Введение
В современной эстетической медицине лазерные технологии являются неотъемлемой составляющей в коррекции инволютивных изменений кожи [1, 2]. Технические решения лазерных технологий в настоящее время позволяют получать выраженный клинический эффект с минимальными побочными явлениями [3—5]. Пациенты эстетической медицины настроены на недолгую реабилитацию, безопасную процедуру и получение стойких и очень выраженных результатов. Процедура лазерной абляции относится к деструктивным методам коррекции, при указанном воздействии происходит обновление структур дермы, преимущественно ее поверхностных слоев [6, 7]. Обновление клеточных структур напрямую зависит от агрессивности воздействия и регенераторного потенциала дермы. К одним из ключевых факторов в восстановительном периоде относится дегидратация кожи, поскольку только в условиях достаточного количества гиалуроновой кислоты происходит межклеточное взаимодействие, в том числе взаимодействие по реструктуризации [8, 9]. Введение гиалуроновой кислоты возможно осуществить как инъекционно, так и путем фореза, без нарушения целостности кожных покровов.
Отличительной особенностью метода фонофореза является применение ультразвукового фактора [10, 11]. Выделяют несколько механизмов воздействия ультразвука на организм: механический, тепловой, физико-химический, нервно-рефлекторный [12]. Воздействие ультразвука приводит к увеличению кровообращения, повышению метаболизма в клетках. За счет теплового эффекта ускоряется ферментативная активность внутри тканей, при этом тепловую энергию больше поглощают структуры с дефицитом кровотока, насыщенные коллагеновыми волокнами. Кроме того, ускоряется окисление липидов, улучшается работа митохондриальных структур клеток, стимулируются физические и химические процессы в тканях организма. Все эти процессы ускоряют восстановление тканей.
Перспективными становятся комбинированные методы коррекции для минимизации воспалительного компонента при применении лазерного воздействия и ускорения восстановительного процесса. Так, применение ультрафонофореза с гиалуроновой кислотой в комбинированном протоколе с лазерной абляцией представляет собой воздействие, направленное на улучшение качественных характеристик как поверхностных, так и глубоких слоев кожи за счет более быстрого восстановительного периода вследствие повышения репаративных свойств кожи.
Цель исследования — изучение применения фракционного селективного абляционного лазера в различных режимах и в комплексе с фонофорезом с гиалуроновой кислотой в коррекции инволютивных изменений кожи.
Материал и методы
Исследование проведено на 68 пациентах с инволютивными изменениями кожи в возрасте от 39 до 59 лет. Пациенты были разделены на две группы по проведенному лечению: в группу А вошли 36 пациентов, получившие однократно процедуру фракционного CO2-аблятивного воздействия (длина волны 10,6 мкм) с помощью лазерной системы AcuPulse (Lumenis, Израиль) (РУ ФСЗ 2012/13004) с использованием микросканера AcuScan120 в режиме Deep, лазерный луч с размером рабочего пятна 120 мкм; в группу В вошли 32 пациента, которым провели комбинированную терапию, состоящую из 6 процедур фонофореза geneO+ частотой 1 мГц и мощностью 0,2—0,4 Вт/см2 в лабильной непрерывной технике (РЗН 2016/4077) с гелем, содержащим гиалуронат натрия 1% с массой молекулы 1550 кД, pH 5,0—6,0, и далее однократной процедуры фракционного CO2-аблятивного воздействия.
Для объективизации результатов исследования использовали поверхностную эпилюминесцентную дерматоскопию (оборудование FotoFinder и Antera 3D) с возможностью сохранения изображений, а также ультразвуковую сонографию для оценки морфологической структуры кожи с применением датчика 50 МГц (центральная частота), использовался средний показатель (правой и левой стороны, симметричные точки), полученный с применением ультразвукового аппарата для исследования кожи Dub Cutis 22-75 (TPM, Германия). Оценка результатов проводилась через 2 мес и 6 мес после лечения.
Результаты и обсуждение
После процедуры фракционного аблятивного фототермолиза с помощью CO2-лазерной системы в режиме Deep у всех пациентов группы А через 2 мес отмечалась положительная динамика по следующим параметрам: ксероз уменьшился на 65,3%, пигментация — на 55,4%, морщины — на 58,9%. При комплексном применении фонофореза с гиалуроновой кислотой и фракционного аблятивного фототермолиза с помощью CO2-лазерной системы в режиме Deep (в группе В) через 2 мес наблюдались более выраженные клинические изменения: ксероз уменьшился на 72,2%, пигментация — на 64,1%, морщины — на 69,4% (рис. 1).
Рис. 1. Динамика показателей поверхностной эпилюминесцентной дерматоскопии через 2 мес после лечения, %.
Через 6 мес указанные показатели снизились в обеих группах, однако клинические результаты имели тенденцию к большему сохранению в группе с комбинированным протоколом (рис. 2).
Рис. 2. Динамика показателей поверхностной эпилюминесцентной дерматоскопии через 6 мес после лечения, %.
Показатель толщины эпидермиса в большей мере отражает нарушения со стороны десквамации и явления дискератоза (себорейные кератомы, актинический кератоз). Признаков патологической гиперплазии ростковой зоны (нижних слоев) до терапии у пациентов выявлено не было. Через 2 мес отмечалось снижение средней толщины эпидермиса во всех группах. Более значимое снижение толщины эпидермиса наблюдалось после применения в комплексе фонофореза с гиалуроновой кислотой и лазерной терапии. Данные результаты могут свидетельствовать о восстановлении функциональных показателей эпидермиса, которые, в свою очередь, напрямую зависят от восстановления качественных характеристик кожи и функционирования дермы (трофическая функция).
Толщина дермы после лазерной терапии в режиме Deep увеличилась на 5,7% через 2 мес. После комплексной терапии с применением фонофореза с гиалуроновой кислотой и лазерного воздействия толщина дермы увеличилась на 7,02%. Динамика коэффициента деформации (2—4%) сопоставима в обеих группах (таблица).
Динамика показателей ультразвукового исследования кожи
| Группа | Коэффициент деформации | Толщина эпидермиса, мкм | Толщина дермы, мкм | Ультразвуковая плотность дермы, УЕП | ||||
| до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | до лечения | после лечения | |
| A | 1,046±0,01 | 1,032±0,013 p=0,0031 | 84,14±1,22 | 79,52±1,03 p=0,0050 | 1503,71±19,18 | 1589,86±18,15 p=0,1886 | 28,26±1,71 | 35,33±2,72 p=0,0001 |
| B | 1,043±0,017 | 1,033±0,024 p=0,0001 | 81,76±0,53 | 80,00±0,34 p=0,0211 | 1310,76±16,97 | 1402,38±12,67 p=0,7803 | 23,80±1,90 | 27,38±1,53 p=0,0140 |
Примечание. p — сравнение с показателями до лечения по критерию Уилкоксона (жирным шрифтом выделены достоверные изменения — p<0,05).
С помощью аппарата для 3D-визуализации Antera проводили исследование текстуры кожи до и после применения изучаемых методов терапии. Показатель текстуры кожи до лечения у пациентов обеих групп был принят за 100 у.е. Наиболее выраженный результат у пациентов был получен в группе комбинированного лечения — улучшение на 15,7% через 2 мес после проведенной процедуры; после монотерапии лазерным воздействием в режиме Deep улучшение через 2 мес составило 8,2% (рис. 3).
Рис. 3. Динамика показателя текстуры кожи через 2 мес после лечения, у.е.
Заключение
Результаты исследования показали более высокую эффективность комбинированного метода терапии, включающего 6 процедур фонофореза с гелем, содержащим гиалуронат натрия 1%, и однократную процедуру фракционного CO2-аблятивного воздействия. Необходимо отметить, что подготовительный период сочетает в себе не только доставку гиалуроновой кислоты в ткани, но и ультразвуковую терапию, направленную на улучшение трофической и обменной функций кожи, что благоприятно влияет в восстановительный период после агрессивных процедур и в значительной степени улучшает клинические результаты на более долгий период времени.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.