Введение
В настоящее время есть несколько распространенных методов коррекции асимметричных состояний тканей пациентов, врожденных или приобретенных. По данным литературы, одним из часто используемых методов является костная пластика опорных структур лицевого скелета при помощи костных аутотрансплантатов, забранных из стандартных донорских зон (ветвь нижней челюсти, свод черепа, подбородочный симфиз, подвздошная кость [1]) [2]. Популярной методикой остается липофилинг, который за счет малоинвазивности [3—6] позволяет воссоздать объем мягких тканей и симметризовать со здоровой стороной, но при его использовании нужно учитывать высокую степень резорбции введенного жирового аутотрансплантата (до 40% от введенного во время процедуры уже в первый год наблюдения [7]); таким образом, при липофилинге нет возможности с высокой долей вероятности прогнозировать положительный результат хирургического лечения без этапов коррекции. Наиболее анатомичным и в меньшей степени ассоциированным с рисками инфицирования и отторжения является микрохирургическая пересадка свободных реваскуляризированных комплексов тканей. Эта методика позволяет привнести в интересующую область кровоснабжаемые ткани с требуемыми качествами. Несмотря на выгодность и плюсы данной методики, она требует более высоких хирургических навыков и несет также высокие риски для пациента в ближайшем послеоперационном периоде, такие как гематомы в реципиентной и донорской областях, вторичное заживление до частичного некроза или некроза всего пересаженного трансплантата [8]. Альтернативой предыдущему методу является использование имплантатов [9], имеющих большой спектр возможностей коррекции за счет большого диапазона типоразмеров и преформированных согласно стандартной анатомии. Имплантаты-эндопротезы представлены разными материалами: это как имплантаты с монолитной структурой (силиконы [10], пластмассы [11]), но менее стабильные по причине формирования соединительнотканной капсулы только вокруг имплантата и вызывающие резорбцию подлежащий кости [12], так и наиболее популярные сейчас имплантаты с пористой структурой (полиэтилен [13], силиконы [14], политетрафторэтилен (ПТФЭ) [15]), которые прорастают соединительной тканью и по этой причине более стабильны в тканях, не воздействуют на окружающие ткани [16]. ПТФЭ позволяет сочетать преимущества пористой структуры с удобством возможностей индивидуального моделирования [17, 18] и изготовления имплантатов. Поэтому при выборе тактики лечения целесообразно следовать сугубо индивидуальному подходу [19, 20], учитывая комплексность дефицита мягкотканных и костных структур, особенности анатомии реципиентной области и объем реконструкции.
В данной работе представлен результат проведения хирургической реабилитации пациентки с деформацией мягких тканей лица за счет использования индивидуально изготовленного ПТФЭ имплантата височной области после ранее выполненного хирургического вмешательства.
Материал и методы
При сборе анамнеза и по данным выписных эпикризов у пациентки Ф. 30 лет с диагнозом «Послеоперационная деформация верхней трети лица справа. Паралич мимической мускулатуры верхней трети лица справа. Состояние после удаления врожденной гигантской кисты крылонебной ямки, пирамиды височной кости, крыльев основной кости справа и замещения дефекта сложносоставным аутотрансплантатом» было выявлено, что она начала отмечать ухудшение слуха и боль в височной и заушной областях. Обращалась к оториноларингологу, после дообследования было выявлено образование в проекции крылонебной ямки справа с распространением по ходу передней поверхности верхушки пирамиды височной кости в малое крыло и основание большого крыла основной кости справа, деформирующее и частично разрушающее правый крыловидный отросток, с бугристыми контурами, контактирующее с медиобазальными отделами правой височной области, размерами до 22×44 мм. Пациентке было проведено хирургическое лечение в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России в объеме удаления патологического образования под нейрофизиологическим контролем и одномоментного пластического закрытия хирургического дефекта при помощи ротационного лоскута височной мышцы. По результатам послеоперационного гистологического исследования данных за опухолевый процесс получено не было. После операции пациентка находилась под дальнейшим динамическим наблюдением, на контрольных исследованиях признаков рецидивирования процесса получено не было.
В позднем послеоперационном периоде после проведенного нейрохирургического лечения пациентка отметила наличие асимметрии мягких тканей, усиливавшейся по мере прохождения послеоперационного отека и стабилизировавшейся через 6 мес после операции. Выраженность асимметрии мягких тканей подчеркивалась астеническим морфотипом пациентки по Черноруцкому (рис. 1). В связи с послеоперационным параличом мимической мускулатуры верхней трети лица справа пациентка отметила постепенно прогрессирующее опущение правой брови и верхнего века, на момент обращения не вызывавшее функциональных нарушений в виде ограничения зрения, однако последнее прогнозировалось в будущем по причине отсутствия иннервации [21].
Рис. 1. Фото пациентки Ф. до операции.
а — анфас; б — с поворотом в три четверти.
На фоне отсутствия признаков опухолевого процесса и благополучных результатов динамического наблюдения у оперирующих хирургов, а также после обследования и выполнения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) костей лицевого и мозгового скелета (на рентгеновском томографе Optima CT520 (GE Healthcare, США) в нативном режиме с толщиной среза 0,6 мм, в костном режиме реконструкции), но с учетом жалоб пациентки на асимметрию височных областей и положения бровей было выбрано хирургическое лечение в объеме устранения дефекта мягких тканей соответствующих областей индивидуально изготовленным пористым ПТФЭ имплантатом производства АО «НПК "Экофлон"» (регистрационный номер РОСС RU.ФК27.К0067-1), контралатеральной нейротомии лобно-височной ветви лицевого нерва слева [22, 23] и статической коррекции мягких тканей верхней трети лица для профилактики дальнейшей асимметрии за счет отсутствия подвижности мимической мускулатуры в области иннервации первой ветви лицевого нерва справа (в связи с нежеланием пациентки получить дополнительные разрезы и дополнительное повреждение стандартных донорских зон для использования нервных вставок с целью восстановления иннервации пораженной стороны).
Выбор ПТФЭ имплантата основывался на возможности сочетания плюсов изготовления индивидуального имплантата и особенностей пористой структуры, позволяющей тканям врастать в имплантат, из-за чего минимизируется риск его смещения [24—26].
На предоперационном этапе по МСКТ головы пациентки было выполнено 3D-проектирование имплантата. Для этого в компьютерной программе Amira 5.2.2, предназначенной для просмотра и обработки биомедицинских данных, симметризировали положение черепа во фронтальной (корональной) плоскости по костным структурам, что необходимо для последующего расчета параметров имплантата для контурной пластики мягких тканей височной области.
Конфигурацию и объем имплантата рассчитывали путем наложения зеркально отраженного изображения больной стороны на изображение здоровой (контралатеральной) стороны с автоматическим очерчиванием площади, соответствующей разнице в конфигурации поверхности покровных тканей, и последующей ручной корректировкой границ выделенной площади. Ручная корректировка направлена на то, чтобы внутренняя граница выделенной площади была параллельна поверхности кости (этим обеспечивается конгруэнтность будущего имплантата и кости). После завершения корректировки полученные данные сохраняли в программе.
Описанную методику выполняли на каждом реформате во фронтальной плоскости в пределах имеющегося дефекта (от наружного края орбиты до задней границы наружного слухового прохода) с шагом 2 мм. Таким образом, было обработано 42 реформата.
Далее программа автоматически объединяла данные всех реформатов, рассчитывала окончательный вид имплантата и формировала STL-файл (рис. 2—5).
Рис. 2. 3D-реконструкция предоперационных МСКТ-срезов.
а — анфас; б — с поворотом в три четверти; в — в профиль; г — красным цветом выделены контуры сквозного дефекта костей черепа.
Рис. 3. Предоперационная моделировка имплантата.
а — анфас; б — в профиль.
Рис. 4. 3D-модель имплантата.
Рис. 5. Расчет симметрии контуров мягких тканей височных областей по МСКТ-срезам.
Полученный STL-файл был передан нами на предприятие-изготовитель для изготовления имплантата из пористого ПТФЭ с использованием методов механической обработки с последующей стадией предстерилизационной очистки. После изготовления имплантат был стерилизован методом автоклавирования.
Проводилась предоперационная антибактериальная профилактика (за 30 мин до разреза) — цефтриаксон 1,0 г внутривенно.
Методика операции
В условиях эндотрахеального наркоза согласно стандартной предоперационной разметке [27] был выполнен бикоронарный разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, окаймляющий рубец от ранее проведенного хирургического вмешательства в правой височной области. В поднадкостничном слое выполнена диссекция височных, лобной, теменных областей с сохранением целостности супраорбитальных, супратрохлеарных нервных пучков. Выполнена острая диссекция рубцовых тканей височной ямки справа, достигнута мобильность кожно-апоневротического лоскута, сохранена целостность твердой мозговой оболочки. Скелетированы опорные точки для имплантата: скуловая кость, кости мозгового черепа в проекции темпоропариетального сращения, подготовлено ложе для имплантата. Имплантат уложен в область дефекта мягких тканей правой височной области площадью до 52 см2 согласно предоперационному планированию и фиксирован тремя микровинтами «Конмет» длиной 5 мм с отступлением от края имплантата 3 мм для обеспечения достаточной стабильности и погружения головок винтов, а также для исключения контурирования и дискомфорта при пальпации. Следующим этапом выполнено пересечение лобно-височных ветвей лицевого нерва слева для обеспечения симметричной неподвижности левой брови. Выполнена статическая коррекция лоскута верхней трети лица швами Vicryl 3-0 в проекции хвостов бровей справа и слева к перикраниальному лоскуту. Гемостаз. Рана промыта. Контроль гемостаза. Ушивание подлежащих тканей (Vicryl 3-0) и кожных покровов (Prolene 4-0). Асептическая давящая повязка без дренирования.
Результаты
В результате операции достигнута симметризация конфигурации верхней трети лица со здоровой стороной. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений. Давящая повязка сохранялась в течение первых 5 дней. В послеоперационном периоде проводилась симптоматическая терапия — кетонал 100 мг 2 раза в день внутривенно первые 3 дня. Выполнялась антисептическая обработка раны спиртовым раствором хлоргексидина 1 раз в день. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с диагнозом «Послеоперационная деформация верхней трети лица справа. Паралич мимической мускулатуры верхней трети лица справа. Состояние после удаления новообразования крылонебной ямки, пирамиды височной кости, крыльев основной кости справа и пластики дефекта ротационным лоскутом височной мышцы. Состояние после пластики дефекта мягких тканей правой височной области имплантатом» (рис. 6). Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты через 14 сут. В последующем пациентка проходила контрольные осмотры через 1 мес, 6 мес (рис. 7), 12 мес, 24 мес. Контрольные МСКТ-исследования выполнялись через 1 мес, 12 мес, 24 мес после операции.
Рис. 6. Фото пациентки Ф. через 1 нед после операции.
а — анфас; б — с поворотом в три четверти.
Рис. 7. Фото пациентки Ф. через 6 мес после операции.
а — анфас; б — с поворотом в три четверти.
Для верификации результатов производилась оценка при очном осмотре и по данным МСКТ при расчетах соотношения мягких тканей височной области относительно средней линии лица в трех точках: это верхний край имплантата, срединная точка, нижний край имплантата.
Достигнуто естественное положение бровей, соответствующее возрасту пациентки. Результат достигнут за один этап. Полученный эстетический результат полностью удовлетворил пациентку. На послеоперационной 3D-реконструкции визуализируется фиксированный имплантат в области дефекта правой височной области, конгруэнтно прилегающий к лобному и височному отросткам скуловой кости, восполняющий послеоперационный дефект височной мышцы в проекции ее анатомического расположения (рис. 8).
Рис. 8. 3D-реконструкция послеоперационных МСКТ-срезов.
а — анфас; б — с поворотом в три четверти; в — в профиль.
Обсуждение
В статье описан клинический случай устранения послеоперационной (у пациентки после ранее проведенного хирургического лечения) деформации мягких тканей и паралича мимической мускулатуры верхней трети лица справа индивидуально изготовленным ПТФЭ имплантатом.
Нами была исключена методика липофилинга в связи с особенностями клинической ситуации — невозможностью обеспечения полноценного контроля введения аутожирового трансплантата и высокими рисками повреждения спаянной с мягкими тканями височной ямки твердой мозговой оболочки из-за дефекта костей черепа после ранее проведенного нейрохирургического вмешательства транстемпоральным доступом, а также желанием пациентки скорректировать и предотвратить усугубление гравитационных изменений правой брови и верхнего века, симметризировать левую сторону. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов тканей была отклонена по причине отсутствия целесообразности в увеличении сложности и удлинении оперативного вмешательства.
Выводы
В результате проделанной работы авторы пришли к следующим выводам:
1. Рекомендуется на этапе планирования и выбора первичной операции проводить анализ возможных послеоперационных исходов и учитывать результаты этого анализа при выполнении хирургической реабилитации.
2. Реконструкция дефекта мягких тканей при помощи индивидуально изготовленного политетрафторэтиленового имплантата является прогнозируемым методом для устранения дефектов при сохраненных покровных тканях.
3. Данная методика требует более тщательной предоперационной подготовки на этапе моделирования имплантата.
4. При помощи данной методики результат достигается за один этап и с минимальными сроками реабилитации — в отличие от других методов, подразумевающих биотрансформацию трансплантированных тканей и предполагающих выполнение интраоперационной гиперкоррекции.
5. Изготовление индивидуального имплантата позволяет исключить образование полостей в послеоперационной ране, за счет этого минимизируются риски инфицирования из-за неполной припасовки к ложу.
6. Простота позиционирования и фиксации имплантата позволяет сократить операционное время и снизить риски для пациента.
7. На этапе планирования возможно выбрать способ и локализацию фиксирующих аппаратов (позицию микровинтов или микропластин), за счет этого минимизируются риски повреждения структур, которые подлежат кости черепа (структур орбиты, твердой мозговой оболочки).
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Funding. The study had no sponsorship.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.