Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее агрессивных злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. В 2021 г. на территории Российской Федерации онкологические заболевания поджелудочной железы явились причиной 7,2% всех смертей от злокачественных новообразований [1]. По данным GLOBOCAN на 2020 г., карциномы поджелудочной железы стали 7-й по счету причиной онкологической смертности в мире [2].

Несмотря на постоянное улучшение методов диагностики и лечения, к сожалению, более 50% случаев РПЖ удается диагностировать уже на стадии отдаленного распространения, а доля летальных исходов остается по-прежнему высокой. При этом печень отмечена как наиболее частая локализация синхронных метастазов [1, 3, 4].

Согласно рекомендациям всех известных мировых сообществ (NCCN, ASCO, RUSSCO, АОР), радикальное хирургическое лечение РПЖ показано при отсутствии отдаленных метастазов [5]. В 2017 г. были опубликованы результаты мультицентрового интернационального исследования ESGPC, в соответствии с которыми средняя выживаемость пациентов с РПЖ без отдаленных метастазов при комбинированном лечении составила 28 мес [6].

Метаанализ M. Tanaka и соавт. [7], включивший 17 313 пациентов с протоковой аденокарциномой ПЖ из 89 исследований, выявил высокую частоту прогрессирования заболевания (26,5%) за счет метастазирования в печень после панкреатодуоденальных резекций (ПДР). Локальный рецидив в рамках исследования был отмечен в 20,8% случаев, в 11,4% метастазы определялись в легочной ткани.

Частая встречаемость изолированного метастатического поражения печени при РПЖ диктует необходимость в отдельных случаях рассматривать возможность выполнения резекционных вмешательств. Так, в Китае и Греции после симультанных ПДР с резекциями печени при протоковой аденокарциноме M1(hep) было достигнуто достоверное увеличение медианы выживаемости до 7,9 и 13,6 мес в сравнении с 3,7 и 7 мес у пациентов с комбинацией ПДР и химиотерапии соответственно [8, 9]. Также следует отметить, что при удалении метахронных метастазов РПЖ в печеночной паренхиме наблюдается улучшение результатов выживаемости по сравнению с таковыми при сочетании ПДР и резекции печени. Медиана выживаемости пациентов при симультанных операциях в работах китайских, немецких и греческих авторов составила от 7,9 до 13,6 мес [8—11].

Анализ мультицентрового исследования, посвященного оценке результатов лечения больных с резекцией печени при отдаленных метастазах (минимальный период возникновения метастазов в печени после ПДР составляет 6 мес), показал улучшение медианы выживаемости до 36,8 мес. При этом медианный интервал между ПДР и резекцией печени в исследовании составил 17,8 мес [12].

Представляемое клиническое наблюдение демонстрирует успешное хирургическое лечение больного с метастазами РПЖ в печени через 3 года после выполненной ПДР.

Клиническое наблюдение

Пациентке Б. 72 лет в 2018 г. в одной из клиник Москвы была выполнена ПДР по поводу рака поджелудочной железы II стадии, pT3N0M0. Послеоперационный период протекал без осложнений. По результатам планового морфологического исследования в крае резекции были обнаружены клетки опухоли (R1), отмечена инвазия в парапанкреатическую клетчатку без поражения интрапанкреатической части холедоха, главного панкреатического протока и двенадцатиперстной кишки; в исследованных лимфатических узлах парапанкреатической клетчатки также не выявлены опухолевые клетки. Поставлен диагноз: «ацинарная аденокарцинома поджелудочной железы pT3pN0(0/10) cM0; R1; Pn0; L0, V0».

Согласно решению онкологического консилиума, вторым этапом комбинированного лечения пациентке было рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии по схеме GEMCAP. Однако лечение прекратили после двух курсов терапии в связи с развитием клинически значимых гастроинтестинальных токсических реакций.

В июле 2020 г. при плановом контрольном обследовании диагностировано 2 очаговых образования в правой доле печени. Под УЗИ-навигацией выполнена биопсия наиболее доступного метастаза. При плановом гистологическом исследовании в полученном материале выявлен рост аденокарциномы без четких признаков органной принадлежности. Пациентке проведено 4 курса химиотерапии по схеме GEMOX. Лечение вновь сопровождалось развитием клинически значимых токсических реакций со стороны ЖКТ. При контрольном СКТ-исследовании органов брюшной полости отмечена отрицательная динамика в виде увеличения в размерах ранее диагностированных метастазов.

Учитывая отсутствие картины экстрапеченочного прогрессирования и неудовлетворительную переносимость системной лекарственной терапии, рекомендовано рассмотреть вопрос о проведении регионарной химиотерапии. 22.10.20 пациентке выполнена селективная химиоинфузия доксорубицина в общую печеночную артерию. Ранний послеоперационный период осложнился образованием абсцесса в зоне одного из метастазов, расположенных в печеночной паренхиме. Проведено его хирургическое лечение. На фоне терапии отмечена положительная динамика. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана из хирургического стационара.

При МРТ-контроле органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, выполненным через 3 мес, отмечена дальнейшая отрицательная динамика опухолевого процесса в виде увеличения размеров метастазов в печени более чем на 20%. Принимая во внимание прогрессирование на фоне цитостатической терапии и неудовлетворительную ее переносимость, от дальнейшего продолжения специализированного лечения было решено воздержаться. Рекомендована симптоматическая терапия.

В августе 2021 г. пациентка обратилась в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского, где выполнена СКТ органов брюшной полости с контрастным усилением. В центре было подтверждено наличие двух гиперваскулярных образований печени с неровными контурами и неоднородной структурой, накапливавших контраст в артериальную фазу. Усредненные показатели плотности по фазам были следующие: нативная 45 HU, артериальная 85 HU, венозная 93 HU, отсроченная 60 HU; гиподенсные участки в структуре плотностью во все фазы исследования до 30 HU. Наибольший очаг был расположен в сегментах S_IVa, S_V, S_VIII размером 60х70х75 мм, в S_VII определялся аналогичный очаг размером до 17 мм. При этом КТ-признаков лимфаденопатии не выявлено (рис. 1). Полученные результаты не позволяли исключить диагноз первичного рака печени. Данные ПЭТ/КТ от 13.09.21: образования правой доли печени без гиперметаболизма и мезентериальной лимфаденопатии без гиперметаболизма. 21.09.21 выполнена КТ органов грудной клетки, не показавшая патологических изменений в легких и органах средостения.

Рис. 1. КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Иллюстрация опухолей печени. а — артериальная фаза; б — портальная фаза; в — отсроченная фаза.

Учитывая неоднозначную картину изменений в паренхиме печени, решено госпитализировать пациентку в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского для выполнения их биопсии. По результатам морфологического исследования, проведенного на биопсийном материале, выявлены клетки холангиокарциномы из мелких протоков. На клиническом онкологическом консилиуме было принято решение о проведении хирургического лечения в объеме расширенной правосторонней гемигепатэктомии.

Для технического выполнения хирургического вмешательства было необходимо увеличить объем остающейся печеночной ткани по причине малого остатка объема здоровой паренхимы. Для этой цели выполнена эмболизация правой ветви воротной вены. Через 4 нед после портоэмболизации отмечено увеличение левой доли. Объем составил 40% (рис. 2).

Рис. 2. Компьютерные томограммы (артериальная фаза).

а — от 25.08.21; б — от 15.11.21 после портоэмболизации.

01.12.21 выполнена правосторонняя расширенная гемигепатэктомия. В брюшной полости отмечен выраженный спаечный процесс с учетом ранее выполненных операций. Правая доля печени была плотно спаяна с куполом диафрагмы сверху и с ободочной кишкой снизу. Определен очаг каменистой плотности до 14 см в диаметре. Из-за выраженного рубцового процесса и наличия гепатикоеюноанастомоза обработка сосудисто-секреторных структур правой доли печени в воротах не представлялась возможной. Принято решение выполнить резекцию фиссуральным способом. С помощью УЗИ были намечена граница средней печеночной вены, определена линия резекции. По данным исследования подтверждена инвазия опухоли в правую и среднюю печеночные вены, левая печеночная вена оказалась интактна. С прецизионной обработкой ножек сегментов S_V, S_VIII и S_VI, S_VII было выполнено разделение паренхимы и произведена расширенная правосторонняя гемигепатэктомия с сохранением сегмента S_IVb (рис. 3).

Рис. 3. Резекция печени, интраоперационные фото.

а — разметка границ резекции печени; б — левая доля печени после рПГГЭ; в — удаленная правая доля печени с сегментом S_IVа и метастазами; г — макропрепарат опухоли на срезе с маркировкой краев резекции печени.

По результатам планового гистологического и ИГХ-исследования опухолевые образования в печени представляют собой метастазы аденокарциномы поджелудочной железы (рис. 4 на цв. вклейке). В крае резекции элементов опухоли не выявлено.

Рис. 4. Микропрепарат резецированной доли печени с опухолевым поражением.

а — метастаз ацинарной аденокарциномы, окраска гематоксилином и эозином, ×100; б — солидное и ацинарное строение опухоли, окраска гематоксилином и эозином, ×200; в — ИГХ-исследование, экспрессия Tripsin в клетках опухоли, ×400.

На 15-е сутки послеоперационного периода пациентка отметила повышение температуры до 39,2 °C, боль в правом подреберье. С помощью КТ-диагностики был идентифицирован абсцесс, который удалось разрешить пункционно-дренажным методом в течение месяца. Пациентка оставлена под строгое динамическое наблюдение.

На контрольной МСКТ органов брюшной полости через 18 мес после операции признаков рецидива опухоли не выявлено (рис. 5).

Рис. 5. МСКТ органов брюшной полости через 18 мес после операции.

а — артериальная фаза; б — портальная фаза; в — отсроченная фаза.

В настоящее время пациентка находится под наблюдением онколога, хирурга.

Обсуждение

Представленный клинический опыт демонстрирует процесс принятия решения о хирургическом вмешательстве в условиях непростой клинической картины. Следует указать, что в настоящее время отбор пациентов для симультанных и повторных операций на печени проводится индивидуально мультидисциплинарной командой без четких критериев включения. По данным литературы, лишь в немногих исследованиях выявлены характеристики, независимо влияющие на прогноз при резекциях печени по поводу метастазов карциномы поджелудочной железы. При синхронном выполнении ПДР и резекции печени показано, что предикторами неблагоприятного исхода были низкая дифференцировка первичной опухоли (G3), резекция печени R1, отсутствие адъювантной и неоадъювантной химиотерапии [11].

Мультицентровое исследование японских авторов, в котором изучался материал резекций печени по поводу неколоректальных метастазов (205 пациентов), продемонстрировало такие неблагоприятные факторы лечения, как R1- и R2-край резекции, а также синхронный характер метастазирования. В указанное исследование были включены пациенты с синхронными метастазами, которые определены как отдельные поражения печени, диагностированные при резекции первичной опухоли [13].

При определении прогностических факторов резекции печени по поводу метастазов рака поджелудочной железы также необходимо отметить метаанализ группы китайских авторов, посвященный резекциям печени при неколоректальных ненейроэндокринных метастазах, который включил 40 исследований и 5696 пациентов. Неблагоприятными прогностическими факторами оперативного вмешательства стали: энтодермальное происхождение первичной опухоли (гастроинтестинальные раки и рак легкого), отсутствие периоперационной химиотерапии, множественные опухоли (более 3), большой размер (более 3 см), низкодифференцированные опухоли, лимфососудистая инвазия, край резекции R1, R2, наличие послеоперационных осложнений, синхронные очаги или раннее начало метастатического процесса (менее 2 лет) в печени, возраст младше 60 лет, женский пол, коморбидность [14].

По-нашему мнению, факторами, которые могут повлиять на принятие решения об операции, могут быть: ограниченный характер поражения печени, длительное протекание онкологического процесса при отсутствии регионарной лимфаденопатии и дальнейшего отдаленного распространения за пределы органа. Учитывая имеющиеся данные, можно сформировать определенные ориентиры, которые упростят принятие решения в каждом конкретном случае.

Заключение

Диагностика и лечение пациентов с метастазами рака поджелудочной железы — сложная задача даже с учетом последних достижений современной медицины особенно в тех случаях, когда онкологический процесс приобретает распространенный, рецидивирующий характер. Следует отметить, что представленное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует, порой, возникающие трудности морфологической верификации метастазов. Проведенное оперативное вмешательство по поводу предполагаемого первично множественного метахронного процесса показало возможность рассмотрения в индивидуальном плане вопроса о хирургическом лечении отдаленных метастазов даже при таком агрессивном опухолевом заболевании, как рак поджелудочной железы. Таким образом, приведенный клинический пример демонстрирует, что в отдельных случаях, хирургическое лечение может стать единственной опцией лечения такой тяжелой категории больных, как пациенты с изолированными метастазами рака поджелудочной железы в печени.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.