Неоперабельные злокачественные опухоли пищевода, средостения, легких или рецидивы опухолей этих локализаций после операции и/или комбинированного лечения ведут к возникновению симпотомокомплекса нарушения проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта или дыхательной недостаточности. Стентирование пищевода или трахеи позволяет восстановить проходимость этих органов, ликвидировать дисфагию, угрозу стеноза или асфиксии [1—3], которые могут привести к развитию осложнений, таких как пищеводно-медиастинальные или пищеводно-трахеобронхальные свищи, что значительно ухудшает состояние пациента, качество и длительность его жизни [4, 5].
Комбинированное (двойное) стентирование является современным методом эндоскопического лечения, направленным как на восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей с целью ликвидации угрозы стеноза или асфиксии, так и на поддержание просвета пищевода, обеспечивающее пероральный прием пищи и улучшение качества жизни пациентов. При развитии осложнений, таких как пищеводно-трахеобронхиальный или пищеводно-медиастинальный свищ, этот метод позволяет разобщить просветы пищевода, трахеи, бронхов и предотвратить развитие медиастинита за счет механического восстановления герметики этих органов [5, 6].
Несмотря на положительные стороны данных вмешательств, в части публикаций имеются указания на высокую частоту осложнений, ухудшающих состояние пациента, вплоть до летального исхода [7, 8].
В большинстве зарубежных публикаций приводятся данные метаанализа, результаты собственных исследований [6]. В России подобных публикаций по аспектам комбинированного стентирования мы не обнаружили.
Цель исследования — оценка результатов комбинированного стентирования трахеи, бронхов и пищевода на основании данных нескольких центров.
Материал и методы
В период с 2010 по 2021 г. в ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена — филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, ГБУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины» комбинированное стентирование выполнено 20 пациентам (15 мужчин и 5 женщин в возрасте от 36 до 82 лет (средний — 59,45±11,38 года)).
По данным объективного обследования были диагностированы рак пищевода у 13 больных, рецидив рака пищевода после хирургического лечения (операция Льюиса) у 2, рак легкого у 3, рецидив рака легкого у 1. У 1 пациента в нашем исследовании был установлен диагноз B-клеточной лимфомы (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от заболевания
| Диагноз | Стадия | TNM | Число больных | |
| абс. | % | |||
| Рак пищевода (РП) | IIIa—IV | T2N1-2M0-1 | 3 | 15 |
| IV | T3N1-2M0-1 | 8 | 40 | |
| IIIc | T4NхM0 | 2 | 10 | |
| Итого: | 13 | 65 | ||
| Рецидив РП | IIb | T2N1M0 | 1 | 5 |
| IIIa | T3N1M0 | 1 | 5 | |
| Итого: | 2 | 10 | ||
| Рак легкого (РЛ) | IIIb—IVa | T3N2M0-1 | 2 | 10 |
| IIIa | T4N1M0 | 1 | 5 | |
| Итого: | 3 | 15 | ||
| Рецидив РЛ | IIIb | pT4N2M0 | 1 | 5 |
| B-крупноклеточная лимфома | III | 1 | 5 | |
| Всего | 20 | 100 | ||
При злокачественном новообразовании пищевода опухолевое поражение локализовалось в верхнегрудном отделе у 2 пациентов, в верхне- и среднегрудном — у 1, в среднегрудном — у 9, в средне- и нижнегрудном — у 1, в нижнегрудном — у 2.
Перед выполнением операций двойного стентирования у 11 (60%) пациентов ранее было проведено лечение по радикальной и/или условно-радикальной программе. При этом при раке пищевода у 8 (40%) пациентов была проведена лучевая терапия в СОД 50 Гр, у 2 (10%) — полихимиотерапия, у 1 (5%) — фотодинамическая терапия (ФДТ) и полихимиотерапия, у 2 (10%) — бужирование пищевода. При раке легкого 1 (5%) пациенту проведен курс ФДТ, 1 (5%) — химиолучевое лечение в связи с развитием рецидива после пневмонэктомии.
У 1 (5%) пациента с диагнозом лимфомы средостения выявлено сдавление извне пищевода и трахеи. У этого пациента тяжесть общего соматического состояния была обусловлена наличием синдрома сдавления верхней полой вены.
Несмотря на проведенное лечение, у всех 10 (50%) пациентов не были достигнуты стабилизация опухолевого процесса, клиническая ремиссия или полная резорбция опухоли. Сроки прогрессирования заболевания при раке пищевода после операции Льюиса составили 3 и 12 мес, при раке легкого после пульмонэктомии — 12 мес.
При объективном обследовании пациентов клиническая картина была обусловлена преобладанием симптомокомплекса дисфагии либо симптомокомплекса дыхательной недостаточности (табл. 2).
Таблица 2. Симптомокомплексы пациентов при двойном стентировании пищевода и дыхательных путей
| Вид симптомокомплекса | Число больных | |
| абс. | % | |
| Симптомокомплекс дисфагии | 12 | 60 |
| Симптомокомплекс дыхательной недостаточности | 7 | 35 |
| Сочетание симптомокомплексов | 1 | 5 |
| Всего | 20 | 100 |
При симптомокомплексе нарушения проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта (симптомокомплекс дисфагии) преобладали нарушение проходимости твердой и/или жидкой пищи по пищеводу, поперхивание при глотании, гиперсаливация. Симптомокомплекс дыхательной недостаточности включал одышку в покое или при физической нагрузке, осиплость голоса, кашель, чувство нехватки воздуха, нарушение вдоха или выдоха, кровохарканье, снижение показателей сатурации.
Преобладающим (60%) при первичном поступлении был симптомокомплекс нарушения проходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
При поступлении в стационар пациентам для оценки локализации, протяженности и степени выраженности опухолевого стеноза были проведены рентгенологическое исследование пищевода и желудка, ларинготрахеобронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, КТ легких средостения и брюшной полости (рис. 1 на цв. вклейке).
Рис. 1. Рак верхней и средней третей пищевода с поражением трахеи T4NхM0 III стадии.
а — прорастание опухоли пищевода в трахею (КТ); б — опухоль пищевода (КТ); в — прорастание опухоли пищевода в трахею (эндофотограмма); г — опухоль пищевода (эндофотограмма).
Поражение пищевода преобладало у пациентов (7, или 35%) с III степенью опухолевого стеноза протяженностью 4,1—6,0 см (табл. 3).
Таблица 3. Распределение пациентов по степени выраженности и протяженности опухолевого стеноза пищевода
| Степень стеноза | Протяженность стеноза, см | Число больных | ||||
| 2,1—4,0 | 4,1—6,0 | 6,1—8,0 | 8,1—10 | абс. | % | |
| II | — | 5 | 2 | — | 7 | 35 |
| III | 1 | 7 | 4 | 1 | 13 | 65 |
| Всего | ||||||
| абс. | 1 | 12 | 6 | 1 | 20 | 100 |
| % | 5 | 60 | 30 | 5 | 100 | |
При поражении трахеи наибольшее число (9, или 45%) составили пациенты со II степенью опухолевого стеноза протяженностью 2,1—4,0 см (табл. 4).
Таблица 4. Распределение пациентов по степени выраженности и протяженности опухолевого стеноза трахеи/бронха
| Степень стеноза | Протяженность стеноза, см | Число больных | |||
| 0,5—2,0 | 2,1—4,0 | 4,1—6,0 | абс. | % | |
| II | 1 | 9 | 1 | 11 | 55 |
| III | 2 | 6 | 1 | 9 | 45 |
| Всего | |||||
| абс. | 3 | 15 | 2 | 20 | 100 |
| % | 15 | 75 | 10 | 100 | |
Результаты
Во всех случаях эндоскопическую операцию двойного стентирования пищевода и трахеи проводили с учетом общего соматического состояния пациентов, при отсутствии выраженного дефицита массы тела и возможности в дальнейшем рассмотреть вопрос о дополнительных вариантах лечения (полихимио-, гормоно-, иммунотерапия и др.).
Решение вопроса об установке первого стента зависело от преобладания в клинической картине симптомокомплекса дисфагии или дыхательной недостаточности.
В связи с преобладанием на I этапе симптомокомплекса дисфагии у 12 (60%) пациентов и при сочетании симптомокомплексов у 1 (5%) пациента было выполнено стентирование пищевода (рис. 2, а—д, на цв. вклейке).
Рис. 2 (а—г). Эндоскопическая операция: двойное cтентирование трахеи и пищевода.
а — проведение струны дистальнее опухоли в трахею; б — проведение доставочного устройства (ДУ) в трахею; в — полное расправление стента в трахее; г — проксимальный край трахеального стента через 1 сут (полностью расправлен).
Рис. 2 (д—з). Эндоскопическая операция: двойное cтентирование трахеи и пищевода.
д — дистальный край трахеального стента через 1 сут (полностью расправлен); е — проведение струны в ротоглотку; ж — проведение ДУ в пищевод; з — полное расправление стента в пищеводе.
В этой группе после стентирования пищевода необходимость стентирования трахеи на II этапе была обусловлена усилением симптомокомплекса дыхательной недостаточности у всех 13 (65%) пациентов.
Преобладание у 7 (35%) пациентов на I этапе в клинической картине симптомокомплекса дыхательной недостаточности изначально потребовало стентирования трахеи и на II этапе — стентирования пищевода (см. рис. 2 на цв. вклейке).
У всех пациентов этих групп после выполнения двойного стентирования удалось купировать симптомокомплекс как дисфагии, так и дыхательной недостаточности (рис. 3).
У 18 (90%) пациентов установка второго стента была проведена в отсроченном порядке в сроки от 1 сут до 9 мес (98,8±87,8 сут). У 2 (10%) пациентов стентирование трахеи и пищевода было проведено одновременно в один день в течение нескольких часов.
Рис. 3. Рентгенологическое исследование после стентирования.
а — легочные поля прозрачные; б — два стента в пищеводе и трахее полностью раскрыты, не смещены, не деформированы.
Наиболее частым сочетанием среди установленных стентов у 10 (50%) пациентов была комбинация трахеобронхиального и пищеводного Hanarostent. У 6 (30%) пациентов трахеальный Hanarostent сочетали с пищеводным Choostent (табл. 5).
Таблица 5. Характеристика пациентов в зависимости от установленных стентов
| Стентирование пищевода | Стентирование трахеи | Стентирование главного бронха | |||
| вид стента | диаметр/длина, мм | вид стента | диаметр/длина, мм | вид стента | диаметр/длина, мм |
| Hanarostent | 22/120 | Hanarostent | 16/60 | — | — |
| Choostent Esophagus Upper | 18/100 | » | 14/60 | — | — |
| То же | 18/120 | » | 16/60 | — | — |
| Hanarostent | 22/120 | Силиконовый стент типа Дюмона | 10×16/60 | — | — |
| » | 22/120 | Hanarostent | 16/60 | — | — |
| » | 22/120 | Силиконовый стент типа Дюмона | 10×16/60 | — | — |
| » | 22/120 | Hanarostent | 16/60 | — | — |
| » | 22/140 | » | 16/60 | — | — |
| » | 22/130 | » | 16/60 | — | — |
| Choostent Esophagus Upper | 18/80 | » | 14/60 | — | — |
| То же | 18/150 | » | 16/80 | — | — |
| Hanarostent | 22/120 | » | 14/40 | — | — |
| » | 22/120 | — | — | Hanarostent | 14/40 |
| Choostent Esophagus Upper | 18/120 | » | 12/80 | — | — |
| То же | 18/80 | » | 16/60 | — | — |
| Ultraflex | 18/100 | » | 16/60 | — | — |
| Hanarostent | 22/120 | » | 14/50 | — | — |
| » | 22/120 | — | — | Hanarostent | 14/40 |
| » | 22/100 | Hanarostent | 14/40 | — | — |
| » | 22/120 | — | — | Силиконовый стент типа Дюмона | 10×16/60 |
В 14 (70%) случаях стентирование пищевода выполнено под эндоскопическим контролем, в 6 (30%) — под рентгеноэндоскопическим контролем, что связано с «высокой» локализацией проксимального края сужения. Во всех случаях в пищевод установлены частично покрытые саморасправляющиеся металлические стенты. У 6 (30%) пациентов применены шеечные и асимметричные стенты. Осложнений во время установки стентов не было.
При установке пациентам трахеобронхиального стента предпочтение отдавалось металлическим саморасправляющимся стентам (17, или 85%). Металлические стенты во всех случаях устанавливали под местной анестезией с нейролептаналгезией. В 5 (25%) случаях вмешательство осуществляли под рентгеноэндоскопическим контролем.
В 3 (15%) случаях установлены силиконовые стенты типа Дюмон. Силиконовые стенты устанавливали под общим обезболиванием с применением ригидного бронхоскопа и предварительным бужированием суженного участка. Осложнений при вмешательствах не было.
У 15 (75%) пациентов при стентировании пищевода отмечен болевой синдром. В связи с тем, что это осложнение является нежелательным, у всех пациентов проводили обезболивающую терапию.
Осложнения после установки стентов возникли у 8 (40%) пациентов: у 4 после установки первого стента, у 4 — второго. При этом у 5 (25%) пациентов (у 3 после установки первого стента и у 2 — второго) было сочетание осложнений. После установки первого стента у 4 пациентов произошло формирование респираторно-эзофагеального свища (у 2 выявлен трахеопищеводный свищ и у 2 — пищеводно-бронхиальный), сопряженное в 1 случае с полной миграцией пищеводного стента и в 2 — с нарушением дренажной функции трахеобронхиального дерева. У 1 пациента после установки трахеального стента отмечено нарушение дренажной функции. После установки второго стента у 1 пациента выявлен продолженный рост опухоли в трахее с дренажными нарушениями, у 1 — возникли трахеопищеводный свищ и медиастинит. Также был отмечен 1 случай частичной миграции пищеводного стента и 1 — развития медиастинита.
Все осложнения были корригированы с хорошим результатом. Назначение ингаляторной, антибактериальной и противоотечной терапии позволило восстановить дренажную функцию трахеи и бронхов в случае ее нарушения.
При миграции стента выполняли его репозицию с фиксацией дистального края к слизистой оболочке эндоскопическими клипсами.
При формировании трахеодигестивного свища была выполнена установка металлического полностью покрытого стента в трахею (2) или левый главный бронх (2). Во всех случаях у этих пациентов был достигнут герметизм, что позволило вернуться к пероральному приему пищи. При рентгенографии органов грудной клетки подтверждена регрессия пневмонии.
В случае частичной миграции стента также выполняли его репозицию в исходное положение.
При возникновении медиастинита у 1 пациента проводили антибактериальную терапию с хорошим эффектом. Из-за продолженного роста опухоли в трахее 1 пациенту выполнена повторная установка металлического саморасправляющегося стента длиной 6 см. Пациенту со свищом с учетом тяжелого состояния установлен назогастральный зонд. Таким образом, общая частота осложнений составила 40%.
Продолжительность жизни пациентов после установки второго стента составила от 30 до 330 (144,75±93,26) сут. Общая продолжительность жизни пациентов была от 31 до 510 (243,55±124,61) сут. При этом не зафиксировано статистически значимой разницы в общей продолжительности жизни у пациентов с развитием осложнения в виде формирования свища и группой пациентов, в которой этого осложнения отмечено не было (198,75±126,91 сут против 254,75±125,61 сут; p=0,44). Аналогичная тенденция прослеживается и при сравнительной оценке продолжительности жизни после установки второго стента (142,5±143,01 сут против 145,31±83,01 сут; p=0,74).
Обсуждение
Комбинированное (двойное) стентирование не является частой ситуацией в практике врача-эндоскописта [1, 2, 6, 9, 14], что подтверждается и нашими данными. Целью вмешательства является восстановление и длительное поддержание проходимости пищевода, трахеи или бронхов, что важно для пациентов, поскольку довольно быстро и заметно улучшается качество их жизни [2, 5, 6, 9—14], в том числе при пищеводно-респираторных свищах [2, 4, 10—12, 15], что было продемонстрировано в исследовании.
Причины отказа выполнения последовательных эндоскопических вмешательств у пациентов со злокачественными заболеваниями органов грудной клетки очевидны: тяжелое состояние пациентов, нарастающие явления дисфагии и диспноэ, выраженный дефицит массы тела, отсутствие опыта выполнения этих вмешательств. Эффективность и безопасность стентирования продемонстрирована во многих работах [1, 2, 9] и является «золотым стандартом» лечения, который рекомендован рядом клинических ассоциаций [16].
Выбор последовательности установки зависит от выраженности явлений дисфагии и дыхательной недостаточности, что совпадает и с нашим мнением [1, 2, 17]. В наших наблюдениях чаще первым этапом выполнялось стентирование пищевода, что отмечено многими авторами [1, 6, 14] и связано с особенностями роста опухоли пищевода. При этом одними из наиболее частых осложнений при опухолях пищевода являются компрессия трахеи из-за сдавления опухолью, ее врастание с сужением просвета или сочетание этих признаков [6], что приводит к необходимости стентирования трахеи для обеспечения дыхания и было продемонстрировано в наших наблюдениях.
Во всех случаях стентирование пищевода проводили металлическими саморасправляющимися стентами из-за простоты их установки и высокой эффективности, что совпадает с данными [1, 14]. Предпочтение отдавали частично покрытым пищеводным стентам, так как непокрытые края таких стентов ограничивают риск миграции, хотя может возникнуть обструкция из-за чрезмерного разрастания грануляционной ткани. В наших наблюдениях не отмечалось данное осложнение, несмотря на достаточно длительное (до 510 сут) нахождение стента в пищеводе.
При стентировании трахеи в большинстве (17, или 85%) случаев предпочтение отдавали металлическим саморасправляющимся полностью покрытым стентам из-за простоты и быстроты их установки, эффективного улучшения состояния вследствие восстановления проходимости трахеи и бронхов, что совпадает с мнением других авторов [18].
Выбор способа установки стента и вида анестезии зависел от опыта клиники и предпочтения специалиста, выполняющего вмешательство. У равного числа (10, или 50%) пациентов стенты были установлены под эндоскопическим или сочетанным (рентгеноэндоскопический) контролем. Эти методы являются предпочтительными, поскольку позволяют при необходимости выполнить коррекцию положения как пищеводного, так и трахеобронхиального стента. Установка металлического саморасправляющегося стента с использованием гибкого бронхоскопа без рентгеноскопического контроля у пациентов с поражением дыхательных путей может быть выполнена относительно безопасно, что продемонстрировано у большинства (90%) пациентов и совпадает с мнением W. Cheng и соавт., F. Chung и соавт. [20, 21]. Следует отметить, что вмешательства с применением гибкого бронхоскопа под местной анестезией или нейролептаналгезией могут быть активно использованы у пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью. Кроме того, применение рентгеноскопии по ряду причин не всегда возможно [21].
Интервал между установкой стента был различен и составил от 1 до 270 дней и зависел от прогрессирования заболевания, появления или нарастания явлений дисфагии или дыхательной недостаточности, что совпадает с мнением Y. Fu и соавт. [9].
В наших наблюдениях непосредственный положительный эффект эндоскопической операции двойного стентирования в виде восстановления просвета трахеи, бронхов и пищевода был достигнут у всех 100% пациентов, что не противоречит мнению большинства экспертов [1—4, 6, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 17, 18, 21]. При этом частота возникновения осложнений не выше, чем при стентировании пищевода, что совпадает с данными J. Roseira и соавт. [14]. Самым частым (15, или 75%) неблагоприятным явлением у пациентов после установки пищеводного стента являлся болевой синдром, который успешно купирован назначением анальгетиков. Частота остальных осложнений не превышала 10% (исключая формирование трахеопищеводного свища у 5 пациентов). Нарушения дренажной функции трахеобронхиального дерева успешно корригированы. Частота миграции пищеводных стентов не превышала 10%, а рестеноз трахеи из-за продолженного роста опухоли был успешно устранен стентированием по типу стент в стент. При этом мы не выявили существенного увеличения частоты миграции пищеводного стента при установке в трахею, как это отмечено в работе [22]. В общей сложности частота осложнений в наших наблюдениях была не выше, чем указанная в работах Y. Fu и соавт. и M. Ke и соавт. [9, 22], по данным которых она составила 36,4% и ниже, и чем у A. Khan и соавт. [6], когда нарушение эвакуации секрета из трахеобронхиального дерева и инфекционные осложнения составили 65,5% (наши данные — 20%) и 37,9% (у нас — 10%) соответственно. Не было ни одного случая возникновения кровотечения, что совпадает с данными Y. Fu и соавт. [9].
Частота повторных вмешательств и отдаленных осложнений при двойном стентировании низкая, как и указанная у B. Nasir и соавт. [1]. Лишь 3 (15%) пациентам (частичная миграция стента и продолженный рост опухоли) потребовалось повторное вмешательство. Важным является тот факт, что все осложнения были корригированы с применением эндоскопических технологий, что также описано Y. Fu и соавт., J. Roseira и соавт. [9, 14]. При этом в нашем исследовании ни у одного пациента после установки стентов не было опасных для жизни осложнений или смертельного исхода, связанных с процедурой, что совпадает с данными других авторов [19].
Одним из неблагоприятных осложнений двойного стентирования является формирование трахеопищеводного свища, что произошло у 5 (25%) пациентов и не выше, чем в публикациях зарубежных авторов [2, 8, 14, 20]. Эти осложнения возникли после стентирования пищевода у 4 пациентов и после установки второго стента у 1. По данным [8], частота этого осложнения выше у пациентов, которым проведено лучевое лечение. В наших наблюдениях у 1 пациента был рецидив опухоли в послеоперационном периоде, а лучевая терапия применялась в качестве предоперационной подготовки, 2 пациентам проводилась ФДТ (в том числе в сочетании с полихимиотерапией в 1 наблюдении).
Общее время жизни пациентов составило от 31 до 510 дней (243,55±124,61 дня), что дольше, чем среднее время выживания, обобщенное в нескольких исследованиях [7, 23, 24], в том числе с результатами, полученными J. Roseira и соавт. [14], когда продолжительность жизни пациентов составила 137,8±24,1 (от 3 до 1069) дня. При сравнении с продолжительностью жизни пациентов после стентирования пищевода отмечаются лучшие результаты. В частности, по данным B. Mangiavillano и соавт. [25], продолжительность жизни у 26 из 39 пациентов составила 81 день (стандартное отклонение 78 дней), а оставшиеся пациенты прожили в среднем 169 дней (стандартное отклонение 89 дней). По мнению F. Yanık и соавт., M. Conio и соавт. [26, 27], средняя продолжительность жизни составила 4,3 (разброс от 0 до 14) мес и 4,5 (разброс от 2,2 до 6,8) мес соответственно, что значимо меньше данных, полученных нами. Во всех публикациях нет указаний на проводимое после стентирования лечение, что позволяет сделать вывод о высокой эффективности методики для улучшения качества жизни, возможности перорального приема пищи и дыхания, что естественно отражается и на продолжительности жизни пациентов. Возможно, более высокая продолжительность жизни пациентов, включенных в наше исследование, связана с проводимым лечением (полихимио-, гормоно-, иммунотерапия и др.).
Заключение
Комбинированное стентирование — это эффективная и относительно безопасная эндоскопическая операция, улучшающая качество жизни пациентов. Большинство осложнений, возникающих в процессе и после вмешательств, может быть устранено с применением эндоскопических технологий.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Дробязгин Е.А., Пирогов С.С., Телегина Л.В.
Сбор и обработка материала — Дробязгин Е.А., Телегина Л.В., Кулаев К.И.
Статистическая обработка — Дробязгин Е.А.
Написание текста — Дробязгин Е.А., Телегина Л.В.
Редактирование — Пирогов С.С., Чикинев Ю.В., Красильников С.Э., Кулаев К.И.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.