Расширенные оперативные вмешательства у больных с местно-распространенными опухолями головы и шеи способны привести к большой травматизации, порой не совместимой с жизнью [1—3]. Перспектива инвалидизации наносит непоправимый психологический ущерб личности пациента, и в ряде случаев вынуждает его отказываться от необходимого радикального лечения [4].

Одним из неотъемлемых направлений в онкологии является необходимость выполнения реконструктивно-пластических вмешательств на этапах комбинированного и/или комплексного лечения больных со злокачественными опухолями головы и шеи. При этом значительно сокращаются сроки и улучшается качество реабилитации пациентов, а также снижается уровень инвалидизации оперированных больных. С этой целью необходимо привлечение наиболее современного, эффективного и высокотехнологичного метода реконструктивной и пластической хирургии — микрохирургической аутотрансплантации органов и тканей [5].

Применение малоинвазивных технологий при хирургическом лечении больных с опухолями головы и шеи является самым перспективным направлением в современной онкологии. В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана и внедрена в повседневную практику методика малоинвазивного абдоминального доступа для формирования аутотрансплантатов из различных фрагментов желудочно-кишечного тракта с целью микрохирургической реконструкции удаленных органов и тканей.

Оперированы 53 пациента в возрасте от 16 до 63 лет. Из них 22 мужчины и 31 женщина (табл. 1) со злокачественными местно-распространенными опухолями краниофациальной (27) и орофарингеальной локализацией (36). Опухоли кожи волосистой части головы выявлены у 17 больных, рак верхней челюсти — у 5 больных, опухоль клеток решетчатого лабиринта — у 5, рак слизистой дна полости рта — у 4, рак языка — у 5, рак ротоглотки — у 3, рак гортаноглотки — у 8, саркома мягких тканей лица — у 1, саркома нижней челюсти — у 1, рак околоушной слюнной железы — у 4 пациентов.

В качестве доступа применяли параумбиликальный разрез, позволяющий обеспечить адекватный монодоступ в брюшную полость с минимальной внешней травмой передней брюшной стенки (рис. 1).

При помощи видеоассистированной техники (видеоэндоскопическая стойка) рассекали апоневроз по средней линии и осуществляли ревизию органов брюшной полости (рис. 2). Принципиальным считаем отказ от газовой лапароскопии в пользу создания малого хирургического пространства с использованием ретракторов с освещением. Это позволяет из единого кратчайшего доступа осуществить ревизию брюшной полости и щадяще мобилизовать потенциальный аутотрансплантат.

При необходимости рассекали спайки в брюшной полости. Донорский орган (сальник, большая кривизна желудка, поперечная ободочная кишка, тонкая кишка) выводили через мини-лапаротомное отверстие на переднюю брюшную стенку. Затем выделяли сосудистую ножку лоскута (правые желудочно-сальниковые сосуды, средние ободочные сосуды, тонкокишечные сосуды) и формировали висцеральный аутотрансплантат (рис. 3). После формирования и отсечения трансплантата органные анастомозы формировали экстракорпорально.

Клинический пример (рис. 4).

Больной Х., 29 лет, диагноз: рак языка II стадии T2N0M0, состояние после комбинированного лечения в 2004 г. Морфологическое исследование: инфильтративный рост высокодифференцированного плоскоклеточного рака.

Считает себя больным с 02.2004, когда появилась болезненность и изъязвление в правых отделах языка. Для обследования обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена. При осмотре в средней трети на правой боковой поверхности языка опухолевое образование с изъязвлением, размером до 2 см в диаметре. При гистологическом исследовании опухоли инфильтративный рост высокодифференцированного плоскоклеточного рака. Регионарные лимфатические узлы не изменены. По данным комплексного обследования регионарные и отделенные метастазы не выявлены. Больной обсужден на консилиуме с участием хирургов, радиологов и химиотерапевтов. Учитывая локализацию, гистологическую структуру и распространенность опухоли, выработан план комбинированного лечения с проведением на первом этапе химиолучевой терапии. С 17.08.2004 по 28.09.2004 находился на стационарном лечении в отделении радиологии, где проведена химиолучевая терапия с препаратами 5-ФУ и платин в СОД 22 Гр (закончена 03.09.2004). Лечение закончено на этой дозе в связи с выраженными лучевыми реакциями. После стихания лучевых реакций вторым этапом комбинированного лечения 29.09.2004 выполнена операция: гемиглосэктомия справа с подчелюстной лимфаденэктомией справа, микрохирургическая пластика толстокишечно-сальниковым лоскутом, трахеостомия.

Ход операции: произведено оформление нижней трахеостомы. Трансоральным доступом электрохирургическим способом выполнена резекция правой половины языка с резекцией слизистой оболочки дна полости рта справа. Произведен разрез кожи в правой подчелюстной области. Выделена и удалена подчелюстная слюнная железа с прилежащей подчелюстной и подбородочной клетчаткой. Выделены и подготовлены к анастомозированию лицевые артерия и вена справа. Далее произведен параумбиликальный разрез. При помощи эндоскопического инструментария под видеоассистированным контролем выполнена мини-лапаротомия. При ревизии органов брюшной полости патологии не выявлено. Поперечная ободочная кишка и большой сальник выведены на переднюю брюшную стенку через мини-лапаротомное отверстие. Рассечена висцеральная брюшина над средними ободочными сосудами. Мобилизована питающая ножка аутотрансплантата — средние ободочные артерия и вена. На питающую ножку аутотрансплантата наложена сосудистая клипса — коллатеральное кровообращение в поперечной ободочной кишке состоятельно. Клипса снята. Учитывая место отхождения коллатералей от ободочных сосудов к большому сальнику при помощи аппаратов НЖКА произведено пересечение поперечной ободочной кишки длиной 10 см. с включением в аутотрансплантат прилежащей пряди большого сальника. Питающие сосуды пересечены и аутотрансплантат перенесен в полость рта. Сосудистая ножка и сальниковая порция лоскута проведены в туннеле через мышцы дна полости рта в подчелюстную область к реципиентным сосудам. Под оптическим увеличением произведена реваскуляризация аутотрансплантата путем анастомозирования средней ободочной артерии и вены с правой лицевой артерией и веной по типу конец в конец. После пуска кровотока жизнеспособность аутотрансплантата восстановлена. Кишечная порция аутотрансплантата рассечена по противобрыжеечному краю и фиксирована по периметру дефекта языка и слизистой оболочки дна полости рта справа. Зона сосудистых анастомозов в подчелюстной области укрыта сальниковой порцией лоскута. Одновременно сформирован анастомоз между фрагментами ободочной кишки по типу конец в конец двухрядными швами. Брюшная полость дренирована и ушита наглухо.

Течение послеоперационного периода гладкое. Раны зажили первичным натяжением. Приживление аутотрансплантата в полости рта полное. В раннем послеоперационном периоде питание проводилось через назогастральный зонд. С 14-х суток начато питание через рот. На 16-е сутки больной деканулирован. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара. При контрольном обследовании через 10 лет признаков прогрессирования заболевания нет. Больной питается через рот в полном объеме, диспептического синдрома нет. В настоящее время больной находится под динамическим наблюдением.

В 50 наблюдениях удалось завершить операцию из минимального доступа (у 4 из них ранее были абдоминальные вмешательства). Было сформировано и подготовлено к аутотрансплантации 26 сальниковых лоскутов, 7 желудочно-сальниковых, 15 толстокишечно-сальниковых и 5 тонкокишечных лоскутов.

В отличие от методики рутинных резекций органов брюшной полости важной особенностью формирования аутотрансплантатов является необходимость адекватной перфузии тканей пересаживаемого фрагмента, который кровоснабжается одной сосудистой ножкой (артерией и веной), не в ущерб питанию и функциям донорских органов. При применении малоинвазивной техники ишемических явлений в пересаженных тканях мы не наблюдали. После ревизии органов брюшной полости у 3 пациентов была выполнена стандартная верхнесрединная лапаротомия. Поводом для расширения хирургического доступа послужил выраженный спаечный процесс при попытке формирования 1 желудочно-сальникового, 1 сальникового и 1 толстокишечно-сальникового аутотрансплантатов. План операции в этих случаях был реализован — трансплантаты сформированы и пересажены на реципиентные раны. После операции ведение больных с пересаженными висцеральными лоскутами осуществлялось так же, как пациентов после операций на органах брюшной полости и желудочно-кишечного тракта.

В результате проведенных клинико-морфологических сопоставлений мы не обнаружили достоверных признаков структурно-функциональной перестройки слизистой оболочки желудочного и толстокишечного фрагментов после их пересадки в полость рта или глотки в сроки до 1 года. Интра- и послеоперационных осложнений со стороны органов брюшной полости не было (табл. 2).

Собственный клинический опыт формирования висцеральных аутотрансплантатов с использованием видеоассистированной техники для последующей их микрохирургической реваскуляризации с целью реконструкции органов и тканей свидетельствует, что метод может успешно применяться в клинической онкологии. Исходя из анализа малоинвазивный доступ показан у части пациентов с алиментарными нарушениями и большим риском развития эвентрации, а также у пациентов, не желающих иметь протяженный послеоперационный рубец на брюшной стенке.

Использование малоинвазивных технологий при формировании висцеральных аутотрансплантатов для реконструкции органов головы и шеи позволяет значительно уменьшить операционную травму и сократить срок лечения. При этом достигается наилучший косметический результат, позволяющий больным впоследствии вести активную социальную жизнь.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: A.П.П., М.В.Р., И.В.Р., С.А.К., А.Д.К.

Сбор и обработка материала: М.В.Р.

Статистическая обработка: М.В.Р.

Написание текста: М.В.Р.

Редактирование: О.В.М., М.М.Ф., И.В.Р., С.А.Е., П.Ю.П.

Конфликт интересов отсутствует.