Рак желудка (РЖ) занимает 5-е место в структуре онкологической заболеваемости и 2-е место в структуре смертности от онкологических заболеваний. Ежегодно в мире диагностируют около 950 тыс. больных РЖ, более 700 тыс. больных умирают от этого заболевания. Мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет. Более 70% заболевших приходится на развивающиеся страны. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается в Японии, Китае, Корее, странах Южной и Центральной Америки, Восточной Европы и на территории бывшего СССР (Global Cancer Statistics, 2012). В России ежегодно диагностируют около 37 тыс. новых случаев РЖ, из них более 50% больных умирают в течение первого года после установления диагноза [1].

Результаты многолетних исследований показали, что наиболее благоприятный прогноз после хирургического лечения имеют пациенты с уровнем опухолевой инвазии в пределах слизисто-подслизистого слоя желудочной стенки (pT1) [2]. Для определения таких опухолей независимо от состояния регионарных лимфатических узлов в 1962 г. Японским обществом по желудочно-кишечной эндоскопии был предложен термин «ранний рак желудка» (РРЖ) [3]. В последующем была разработана эндоскопическая классификация РРЖ, которая в настоящее время является общепринятой и используется для определения показаний к различным вариантам лечения [4].

Пятилетняя выживаемость больных РРЖ после радикального хирургического лечения варьирует в пределах 85—95%, что значительно превышает таковую при РЖ с глубиной инвазии Т2 и более [5, 6]. Благоприятный прогноз обусловлен низкой частотой лимфогенного и гематогенного метастазирования при РРЖ.

Развитие скрининговых программ и совершенствование эндоскопических технологий в Японии позволило кардинально изменить соотношение ранних и распространенных форм Р.Ж. Так, если в европейских странах на долю РРЖ приходится 15—20% наблюдений (в РФ — менее 5%), то в Японии доля больных РРЖ достигает 60% [1, 7, 8]. Следует отметить, что, согласно клиническим рекомендациям Японского общества по изучению РЖ (JGCA), к раннему раку следует относить все случаи тяжелой дисплазии эпителия желудка [9]. Такой подход можно считать оправданным, так как, по данным некоторых авторов, при обнаружении тяжелой дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка вероятность наличия невыявленных фокусов аденокарциномы превышает 80%.

В последние несколько лет в клинической практике стали применять такие методы эндоскопической диагностики, как видеоэндоскопия высокого разрешения (WLI-HD), узкоспектральная эндоскопия (NBI), в том числе с оптическим увеличением изображения в 80—150 раз, и аутофлюоресцентная эндоскопия (AFI). Использование данных методов позволило повысить точность эндоскопической диагностики РРЖ с 60—70 до 89—92% [10, 11].

В настоящее время появились методы эндоскопии сверхвысокого увеличения — конфокальная лазерная эндомикроскопия и эндоцитоскопия, позволяющие в режиме реального времени осматривать слизистую оболочку желудка с увеличением в 570—1000 раз и визуализировать клеточные элементы эпителия и их ядра. Таким образом, уже в процессе эндоскопической диагностики стало возможным определять гистологическую структуру опухоли и с высокой точностью границы поражения.

Высокая точность эндоскопической диагностики РРЖ и возросшее число пациентов с опухолевым процессом IА стадии обусловили необходимость разработки новых методов внутрипросветного эндоскопического лечения. Если 10—15 лет назад объем хирургического лечения при резектабельном РЖ не определялся клинической стадией заболевания (I—III) и субтотальная резекция желудка или гастрэктомия в сочетании с лимфаденэктомией (ЛАЭ) D2 рассматривалась как стандарт лечения пациентов с РРЖ, то в настоящее время активно применяют методы эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое [12, 13].

Основным критерием выбора внутрипросветного эндоскопического лечения больных РРЖ является низкая вероятность лимфогенного метастазирования опухоли и прогрессирования опухолевого процесса [14]. Наиболее важными факторами, определяющими риск регионарного лимфогенного метастазирования РРЖ, являются размер опухоли, макроскопический тип, глубина инвазии, гистологическая структура, а также наличие изъязвлений [15].

Согласно общепринятым критериям [15], эндоскопическую резекцию слизистой оболочки можно выполнять только у больных с высокодифференцированной аденокарциномой желудка I—II макроскопического типа, размером менее 2 см, с инвазией в пределах слизистой оболочки без изъязвлений в опухоли. В случае увеличения размера опухоли необходимо применять эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое. По данным J. Lee и соавт. [16], высокодифференцированная аденокарцинома желудка с инвазией в пределах слизистой оболочки не дает регионарные метастазы независимо от размера опухоли.

Внутрипросветное эндоскопическое лечение возможно и у больных низкодифференцированным РРЖ с инвазией в пределах слизистой оболочки при размере опухоли менее 2 см.

Столь строгие критерии отбора больных РРЖ для выполнения внутрипросветного эндоскопического лечения обусловили необходимость поиска эффективных предикторов риска регионарного лимфогенного метастазирования.

Эндоскопическая ультрасонография, к сожалению, не обладает необходимой точностью определения истинной глубины прорастания опухоли в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя, в среднем этот показатель составляет 64—70,4% [17, 18]. Поэтому наряду с эндоскопической ультрасонографией выполняют и рутинную щипцовую тракцию опухоли. В случае подвижности опухоли относительно стенки желудка с лечебно-диагностической целью выполняют эндоскопическую резекцию слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое. Большое значение в оценке риска регионарного лимфогенного метастазирования при РРЖ придается морфологическому исследованию удаленного при эндоскопической операции материалу. При наличии опухолевых клеток в краях удаленного фрагмента слизистой резекция признается нерадикальной, больного направляют на хирургическое лечение. При наличии раковых эмболов в лимфатических капиллярах и венулах глубоких отделов подслизистого слоя пациент также подлежит хирургическому лечению с ЛАЭ D2.

В настоящее время разработаны различные варианты эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое при РРЖ. Вмешательства выполняют с использованием эндоскопических ножей, позволяющих отсепарировать слизистую оболочку с подслизистым слоем от мышечного. Для большей эффективности разделения применяют инъекцию в подслизистый слой различных растворов: глицерол, гиалуроновая кислота и высокомолекулярные декстраны.

В течение последних 5 лет в Японии радикальным (R0) признается только эндоскопическое вмешательство, выполненное единым блоком. Доля таких операций в Японии составляет 98%, при этом число пациентов, у которых выявлен продолженный рост опухоли после эндоскопической резекции слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое, не превышает 0,2%. Пятилетняя выживаемость больных РРЖ, которым было проведено эндоскопическое лечение с соблюдением критериев, предложенных T. Gotoda и соавт., составляет, по данным разных авторов, 93,3—95,2% [19, 20].

Стандартизация методики расширенной ЛАЭ и накопление данных об особенностях лимфогенного метастазирования РЖ позволили не только улучшить отдаленные результаты лечения, но и подготовили базу для дифференцированного подхода к выбору объема оперативного вмешательства при РРЖ, в частности к сокращению объема выполняемой ЛАЭ (менее D2) или отказу от вмешательства на лимфатическом аппарате желудка.

У пациентов с РРЖ поражение лимфатических узлов коллектора N2 (по JGCA) встречается значительно реже, чем при распространенных формах Р.Ж. При поражении слизистого слоя желудка частота лимфогенного метастазирования не превышает 2%, причем лимфатические узлы по ходу ветвей чревного ствола поражаются казуистически редко. В большинстве наблюдений метастазы РРЖ выявляют в перигастральных лимфатических узлах, непосредственно расположенных близко к опухоли [13, 21]. Таким образом, расширение объема операции до D2 может дать гипотетический выигрыш в выживаемости менее чем у 2% пациентов с поражением коллектора N2, поэтому такой объем операции, по-видимому, должны выполнять лишь у больных с высоким риском лимфогенного метастазирования [22, 23].

Размер опухоли и ее макроскопическая эндоскопическая характеристика являются важнейшими факторами прогнозирования поражения лимфатических узлов при раннем раке. На большом числе наблюдений было показано, что при раннем раке I—IIА—В стадии и размере опухоли менее 25 мм, а также при IIС стадии и размере опухоли менее 20 мм поражение лимфатических узлов не выявляют. Риск лимфогенного метастазирования увеличивается у пациентов с диаметром опухоли 50 мм и более [24]. При наличии изъязвления в опухоли истинную глубину инвазии оценить сложно, поэтому частота лимфогенного метастазирования при изъязвленных опухолях, расцененных как T1m, достигает 4,8% [12]. Кроме того, представляет сложности оценка риска лимфогенного метастазирования при недифференцированных формах РРЖ [25].

С увеличением уровня инвазии до подслизистого слоя частота поражения лимфатических узлов возрастает до 20%. Среди пациентов с лимфогенными метастазами лимфатические узлы N2 группы поражаются в 6—10,5% наблюдений. Учитывая относительно высокую частоту лимфогенного метастазирования, многие авторы настаивают на необходимости выполнения расширенной лимфодиссекции D2 при раннем раке с подслизистым уровнем инвазии. Кроме этого, точность эндосонографического исследования (EUS) в оценке глубины инвазии при РЖ пока остается на уровне 65—80%, что не исключает диагностические ошибки [17, 18]. Тем не менее показано, что при начальной инвазии подслизистого слоя (в пределах 500 мкм) и при малом размере опухоли (до 1 см) лимфатические узлы поражаются чрезвычайно редко. При РРЖ с инвазией в пределах слизистой оболочки и началом инвазии в подслизистый слой в настоящее время допускается выполнение ЛАЭ D1 плюс 7-я группа [26]. Некоторые авторы рекомендуют также удалять клетчатку по ходу общей печеночной артерии и из области чревного ствола (группы 8а и 9).

Таким образом, основным фактором, определяющим объем операции и прогноз при раннем раке, является глубина инвазии опухоли. Помимо глубины инвазии к факторам риска лимфогенного метастазирования относят молодой возраст, большую протяженность опухоли (более 4 см при глубине инвазии m, более 2 см при sm), наличие изъязвления, инвазию лимфатических сосудов, диффузный тип (по Lauren) [27].

Наряду с совершенствованием методов инструментальной диагностики происходит поиск биологических предикторов подслизистой инвазии и лимфогенного метастазирования. В частности, показана прогностическая роль таких иммуногистохимических маркеров, как матриксная металлопротеиназа 9, MUC-4, PCNA (более 25%) и некоторые другие [28, 29].

Остается до конца нерешенным вопрос о прогнозе раннего рака в разных возрастных группах. С одной стороны, прогноз течения РРЖ не зависит от возраста пациента и определяется биологическими характеристиками самой опухоли [30]. С другой стороны, лечебная тактика может различаться у пациентов молодого и старческого возраста с низкими функциональными резервами. В последнем случае предпочтение отдают эндоскопическому лечению и экономным операциям с ограниченным объемом ЛАЭ.

Ряд исследователей считают возможным выполнение эндоскопической резекции при высокодифференцированной аденокарциноме размером до 3 см даже при подслизистой инвазии в пределах 500 мкм [31, 32].

К особой форме РРЖ относят так называемый поверхностно-распространенный рак. В структуре РРЖ он составляет около 10%. Эта форма характеризуется обширным поражением слизистой (более 25 см²), макроскопически нечеткими границами, высоким индексом сосудисто-лимфатической инвазии и лимфогенного метастазирования. Для поверхностно-распространенного рака характерна высокая частота продолженного роста и рецидивов после лечения и худший прогноз по сравнению с другими типами РРЖ. Большинство исследователей считают адекватным объемом операции для данной формы РРЖ гастрэктомию с ЛАЭ D2 [33].

Диагностика и лечение ранних форма заболевания у пациентов с наследственным РЖ диффузного типа, который развивается в результате мутации гена CDH1, имеет свои особенности. Зачастую опухоль может развиваться под нормальным эпителием желудка и быть недоступна для ранней эндоскопической диагностики. Эта форма рака характеризуется появлением в молодом возрасте крайне агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом. Общепринятой тактикой является активное выявление таких пациентов (анализ семейного анамнеза и определение мутации) с последующим планированием гастрэктомии с ЛАЭ D2 [34].

К сожалению, ни один из вышеперечисленных факторов не является абсолютным критерием наличия или отсутствия лимфогенных метастазов, а лишь указывает на более высокий риск, поэтому лечебная тактика строится на основании совокупного анализа множества факторов с определенной долей перестраховки.

Тем не менее постоянно ведутся исследования по аргументированному сокращению объема ЛАЭ при РРЖ вплоть до D0 при определенных клинических ситуациях. Одним из таких направлений является исследование сторожевых лимфатических узлов (СЛУ). Данная концепция базируется на предположении, что лимфогенное метастазирование до определенного этапа развития опухолевого процесса имеет ступенчатый характер, т. е. вначале поражается СЛУ первого порядка, а лишь затем происходит дальнейшее метастазирование. Таким образом, предполагается, что если в сторожевом узле метастазов нет, то и в остальных узлах их с большой вероятностью не будет. Кроме того, определение СЛУ позволяет выявить преимущественный путь лимфооттока от опухоли и таким образом определить заинтересованный лимфатический коллектор, который может быть удален в ходе селективной ЛАЭ.

Существует два основных способа исследования СЛУ при РРЖ: использование лимфотропных красителей (сульфан синий — Patent-blue-v, изосульфан синий — лимфазурин, индоцианин зеленый), которые вводят в подслизистый слой или субсерозно в проекции опухоли и прокрашивают лимфатические капилляры и лимфатические узлы. Первый прокрашенный узел считается сторожевым. Помимо красителей, для определения СЛУ применяют радиоколлоиды (наноцис), в этом случае лимфатические узлы можно визуализировать еще на дооперационном этапе. Также есть опыт сочетанного применения красителя и радиоколлоида. Поскольку основной проблемой является визуализация прокрашенных лимфатических узлов, применяют дополнительные технологии, облегчающие их распознавание, например инфракрасную электронную эндоскопию и флюоресцентные методы визуализации [35, 36].

К сожалению, частота ложноотрицательных результатов при определении СЛУ, по данным крупного систематического обзора 35 исследований [37], варьирует от 13,1 до 34,7%. Визуализация СЛУ зависит от анатомических особенностей и телосложения. Имеется значительное несоответствие результатов рутинного гистологического исследования с гематоксилином и эозином и иммуногистохимического изучения серийных срезов; при этом выполнение серийных срезов с иммуногистохимическим исследованием во время срочного гистологического исследования вне научных протоколов практически невыполнимо. Все это ограничивает возможность полного отказа от ЛАЭ при РРЖ только лишь на основании исследования СЛУ.

Остается предметом дискуссии прогностическая значимость микрометастазирования при РРЖ [38, 39]. Примерно у 20% пациентов РРЖ иммуногистохимическим методом удается выявить микрометастазы, в том числе в коллекторе N2 [40]. Однако насколько это значимо в плане дальнейшего прогрессирования болезни, в настоящее время не ясно. Более того, работы некоторых авторов [41] свидетельствуют о том, что микрометастазирование вообще не влияет на прогноз заболевания.

Объем резекции при РРЖ также является предметом дискуссии. Становится очевидным, что во многих случаях РРЖ выполнять гастрэктомию или субтотальную резекцию нецелесообразно, поскольку эти операции существенно ухудшают качество жизни пациентов в связи с развитием постгастррезекционных расстройств: рефлюкс-эзофагита, демпинг-синдрома, холелитиаза, рака оперированного желудка и т. п. [42].

К экономным операциям относят клиновидную резекцию, проксимальную резекцию с сохранением кардии и дистальную резекцию с сохранением привратника.

Проксимальная резекция желудка с сохранением кардии при раннем раке верхней трети желудка оправдана как с функциональных, так и с онкологических позиций. Показанием к такому вмешательству являются небольшие опухоли (до 4 см), расположенные в верхней трети желудка без распространения на область кардии или субкардии [43]. Сохранение кардиального жома позволяет предотвратить наиболее частые осложнения субтотальной проксимальной резекции — пищеводный рефлюкс и стриктуру анастомоза, возникающие, по данным J. An и соавт. [44], в 29,2 и 38,2% соответственно.

Пилоросохранная резекция желудка была предложена Т. Maki и соавт. [45] как операция при язвенной болезни. Вскоре в Японии данный тип резекции с ЛАЭ стали выполнять при раннем раке нижней и средней трети желудка [46, 47]. С. Shibata и соавт. [48] сумели обобщить опыт выполнения пилоросохранных резекций 345 клиник Японии. Согласно полученным данным, показаниями к выполнению пилоросохранной резекции желудка являлись высоко- и умереннодифференцированные опухоли в пределах подслизистого слоя или низкодифференцированные в пределах слизистой оболочки. Сохранить целостность блуждающего нерва удалось в 73,5%, а инфрапилорической артерии — в 49,4% случаев. Супрапилорические лимфатические узлы частично удалены в 56,2%. Преимуществом пилоросохранных резекций считается снижение частоты демпинг-синдрома и рефлюкс-гастрита.

В настоящее время разрабатываются методы сочетанного лечения РРЖ, включающие внутрипросветную эндоскопическую полнослойную резекцию стенки желудка с лапароскопическим флюоресцентным исследованием сторожевого лимфатического узла. Такой подход позволяет расширить критерии для органосохраняющего лечения больных РРЖ при глубокой (SM3) инвазии опухоли в подслизистый слой, а также при выраженных фибротических его изменениях. Пионерами данного метода являются S. Kantsevoy и соавт. (2009) и P. Zhou и соавт. (2011), предлагающие выполнять эндоскопическую полнослойную резекцию стенки желудка с использованием эндоскопических ножей с последующим ушиванием стенки желудка с применением специального сшивающего устройства или эндоскопических клипс с широким захватом. Для флюоресцентного исследования сторожевого лимфатического узла применяют специальные красители  — изосульфан синий или индоцианин зеленый. Эти красители вводят в подслизистый слой стенки желудка около зоны опухолевого поражения через эндоскоп с помощью эндоскопической иглы. В последующем с помощью лапароскопической техники производят навигацию и лоцирование сторожевого лимфатического узла с последующим его удалением и срочным гистологическим исследованием.

При РРЖ с высоким риском лимфогенного метастазирования (инвазия в подслизистый слой, низкодифференцированные формы, большая протяженность опухоли) предпочтение отдают классическому варианту операции в объеме субтотальной резекции, который может быть выполнен как в открытом, так и в лапароскопическом варианте [49, 50].

В 2012 г. опубликован метаанализ и систематический обзор 22 исследований, посвященных сравнению результатов открытой и лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка при РРЖ, куда вошло почти 3500 наблюдений [51]. Анализ показал, что лапароскопические операции сопровождаются лучшими непосредственными результатами и не ухудшают прогноз. Некоторое уменьшение количества удаляемых лимфатических узлов, по данным отдельных авторов, при РРЖ не играет ключевой роли в прогнозе заболевания. Аналогичные результаты получены и для гастрэктомии [52].

Большинство рецидивов заболевания, хотя и редких, развиваются в форме отдаленных метастазов или в виде канцероматоза брюшины [13, 24]. От прогрессирования заболевания чаще погибают пациенты, у которых имелось поражение лимфатических узлов или/и лимфатическая инвазия 3-й степени (ly3) [23].

В крупном ретроспективном исследовании были проанализированы причины неудач при лечении 1452 больных РРЖ [53]. Рецидивы заболевания развились у 1,5% (n=21) больных, причем это были не только локорегионарные рецидивы (4), но и гематогенные метастазы (9), и перитонеальный канцероматоз (2). Авторы показали, что ведущим фактором прогноза в отношении рецидива были лимфогенные метастазы. Так, 5-летняя выживаемость при T1N0 составила 99,3%, при T1N1 — уже 96,8%, при T1N2 не превышала 72,7%, а при T1N3 была равна 0%. Таким образом, поражение более 6 лимфатических узлов при РРЖ является фактором, указывающим на высокий риск рецидива.

Основными прогностическими факторами течения РРЖ являются уровень инвазии опухоли и наличие лимфогенных метастазов. Несмотря на постоянное совершенствование эндоскопических методов диагностики, определение истинной глубины инвазии при РРЖ остается актуальной проблемой.

Эндоскопическое лечение является адекватным и эффективным у больных с низкой вероятностью лимфогенного метастазирования (инвазия в пределах слизистой оболочки, небольшой размер опухоли, отсутствие изъязвления, кишечный тип по Lauren). При высоком риске поражения лимфатических узлов прибегают к хирургическому лечению. Предпочтение отдают функционально-щадящим (экономные резекции с сохранением сфинктеров) и малоинвазивным (лапароскопическим) вмешательствам. Оптимальным объемом ЛАЭ при РРЖ является D1 плюс. У больных высокого риска (протяженные опухоли, глубокая подслизистая инвазия, диффузный тип по Lauren) выполняют стандартные операции с ЛАЭ D2.

Пациенты с РРЖ в целом имеют благоприятный прогноз. 5-летняя выживаемость после хирургического и эндоскопического лечения достигает 90% и более. Тем не менее группа больных РРЖ неоднородна и включает в себя опухоли с разным потенциалом к инвазивному росту и метастазированию. Задача проводимых в настоящее время исследований заключается в определении эффективных критериев отбора больных РРЖ для различных методов лечения, при этом в зависимости от ситуации объем лечения может варьировать от органосохраняющих эндоскопических вмешательств до расширенной гастрэктомии.

Конфликт интересов отсутствует.