В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) в мире одно из первых мест занимает рак кожи (РК) [1, 2]. В России Р.К. занимает третье ранговое место (9,8%) у мужчин и второе ранговое место (13,6%) у женщин, причем заболеваемость быстро растет, достигая 21,0 на 100 000 населения (мировой стандарт) у женщин и 22,8 у мужчин [3]. Смертность от РК постоянно увеличивается. Так, абсолютное число умерших от немеланомных ЗНО кожи в России за 5 лет (2002—2007) выросло на 1%, а в Москве — на 5% [4]. Кроме того, РК отличается склонностью к рецидивам, а также может предшествовать другой онкологической, и что особенно важно, соматической патологии [5—7].

В настоящее время организационные формы наблюдения пациентов групп повышенного риска и современные средства диагностики позволяют выявлять ЗНО на ранних стадиях развития. Новые препараты и методики обеспечивают повышение выживаемости больных с ЗНО при различных локализациях. В целом улучшение качества онкологической помощи дает возможность пациентам с излеченными ЗНО дожить до второй, третьей и последующих опухолей. Изменение экологической обстановки в результате техногенной деятельности увеличивает воздействие канцерогенных факторов на население. Все это вместе предопределяет рост числа вторых ЗНО и необходимость изучения закономерностей их возникновения и развития.

Методика расчета показателей заболеваемости ЗНО в настоящее время определяется методическими рекомендациями [9, 10] и приказом Минздрава Р.Ф. № 135 от 19.04.1999 [8]. Эта методика ориентирована на «изучение особенностей распространения и динамики заболеваемости злокачественными новообразованиями» [9, 10]. На основании приказа Минздрава Р.Ф. № 135 от 19.04.1999 [8] база данных (БД) канцер-регистра формируется на основе документа: «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования (ф. № 090/У)» (форма № 090/У).

Однако зарегистрированное, согласно этому документу, ЗНО у больного часто бывает не единственным. По времени постановки диагноза оно может быть первым, вторым, третьим и т. д. Поэтому, если рассматривать рассчитанные по указанной методике показатели заболеваемости как оценку риска заболеть первым в жизни ЗНО, то она будет завышенной. Для расчета показателей заболеваемости вторым ЗНО (для больных с одним ЗНО в анамнезе) эта методика не предназначена.

Цель настоящей работы — исследование заболеваемости вторым РК и адаптация методики расчета интенсивных показателей заболеваемости для оценки риска заболеть вторым РК.

Исследование проводили по данным Центра по учету больных с ЗНО и анализа онкологической помощи в подведомственных УДП РФ лечебно-профилактических учреждениях (Центр канцер-регистра) за период с 1975 по 2009 г.

В электронных историях болезни Центра канцер-регистра для каждого пациента вели свою нумерацию ЗНО. Номера присваивали в хронологическом порядке установления диагноза. В настоящем исследовании рецидивы ЗНО не учитывали.

На первом этапе сформировали группу больных, у которых первый диагноз был РК (C44). Таких пациентов зарегистрировано 3271 (женщины — 1645 и мужчины — 1626). К этой группе мы также отнесли пациентов, у которых первый диагноз был ЗНО другой локализации, но РК выявлен синхронно. Таких пациентов было зарегистрировано 39 (женщины — 17 и мужчины  — 22). Таким образом, группу с первым диагнозом РК составили 3310 человек (женщины — 1662 и мужчины — 1648).

Все эти РК были выявлены при наблюдении за прикрепленным контингентом. Сведения о численном составе контингента по годам наблюдения учитывали раздельно по половозрастным группам за весь период наблюдения (с 1975 по 2009 г.).

Интенсивные показатели заболеваемости первым РК рассчитывали для каждой половозрастной группы отдельно. Расчеты проводили, согласно методическим материалам [10, 11], по формуле:

где Pi — показатель заболеваемости 1-ой возрастной группы; ni — количество заболеваний в 1-ой возрастной группе за год; Ni — среднегодовая численность населения 1-ой возрастной группы.

Определяли отношение количества опухолей первого РК к суммарному времени наблюдения половозрастной группы прикрепленного контингента. Затем полученные показатели приводили к принятому в отечественной практике виду — на 100 000 наблюдаемых.

На втором этапе из группы 3310 пациентов с первым РК сформировали группу пациентов, имеющих второй метахронный РК. В нее вошли 403 больных (женщины — 166 и мужчины — 237). В эту группу включили 5 пациентов (все мужчины), у которых второе метахронное ЗНО было другой локализации, но РК выявлен синхронно. Итого группа со вторым РК в анамнезе составила 408 больных (женщины — 166 и мужчины — 242).

Второй РК выявлен в процессе наблюдения за пациентами с первым РК в анамнезе. Для получения данных о суммарном времени наблюдения анализировали все электронные истории болезни пациентов с первым РК в анамнезе. Подсчитали количество лет наблюдения каждого такого пациента с учетом изменения возраста по годам наблюдения. Затем полученные значения суммировали и формировали данные о суммарном времени наблюдения в человеко-годах с разделением по половозрастным группам за весь период наблюдения.

Интенсивные показатели заболеваемости вторым РК рассчитывали также для каждой половозрастной группы отдельно. Определяли отношение количества опухолей второго РК в половозрастной группе к суммарному времени наблюдения половозрастной группы пациентов с первым РК в анамнезе, затем полученные показатели приводили к принятому виду — на 100 000 наблюдаемых.

Для каждого показателя рассчитывали доверительные интервалы (ДИ).

Для проведения расчетов по приведенным выше алгоритмам мы использовали пакет прикладных программ Statistica 5.5 и язык Visual Basic пакета Excel Microsoft Office.

Результаты расчетов представлены в виде гистограмм раздельно для женщин и мужчин на (рис. 1, 2).

При расчетах интенсивных показателей заболеваемости первым РК в числитель формулы мы подставляли число первых РК в половозрастной группе за период наблюдения, а в знаменатель суммарное время наблюдения этой половозрастной группы за 35 лет.

Полученные результаты показывают степень риска заболеть первым Р.К. Они дают значения несколько ниже, чем расчеты интенсивных показателей заболеваемости РК по действующей методике, когда учитываются все диагностированные РК — первые, вторые, третьи и т. д. В нашем канцер-регистре мы учитывали РК также, как и ЗНО других нозологий. В БД вносили информацию о каждой опухоли и наблюдали больных пожизненно. Поэтому предлагаемый подход и процедуры расчетов применимы к любым ЗНО.

Согласно приказу Министерства здравоохранения РФ № 135 от 19.04.1999, «каждый больной, которому диагноз данного злокачественного новообразования был установлен впервые в жизни, подлежит обязательной регистрации в ‟Извещении о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования”(ф. № 090/У)». В Б.Д. Центра канцер-регистра за период с 1975 по 2009 г. зарегистрировано по таким извещениям 4102 РК (1964 у женщин и 2138 у мужчин).

Интенсивные показатели заболеваемости РК, рассчитанные по стандартной методике, сравнили с показателями заболеваемости первым РК, рассчитанными по предлагаемой методике (рис. 3, 4).

Интенсивные показатели заболеваемости ЗНО, получаемые по стандартной методике, характеризуют масштаб оказанной онкологической помощи и могут быть использованы для прогнозирования потребности в такой помощи по группам наблюдаемого контингента. Что касается риска заболеть первым ЗНО, то сама схема учета и методика расчета интенсивных показателей заболеваемости приводит к завышенной оценке, так как по этой методике всех заболеваний ЗНО регистрируется больше (и всегда будет регистрироваться больше), чем заболеваний первым ЗНО. Соответственно, выше получаются интенсивные показатели заболеваемости.

Если рассматривать интенсивные показатели заболеваемости ЗНО, рассчитанные по стандартной методике, как оценку риска заболеть первым ЗНО для пациентов без диагноза ЗНО в анамнезе, то это будет завышенная оценка.

Для подсчета вторых РК мы отобрали из БД канцер-регистра электронные истории болезни, где есть первый РК в анамнезе. Число вторых РК в нашем исследовании мы определяли как число электронных историй болезни, с первым РК в анамнезе, где следующее метахронное ЗНО имеет диагноз РК, плюс число таких историй болезни, где следующее метахронное ЗНО другой локализации, но РК диагностирован синхронно с ним.

Для расчета интенсивных показателей заболеваемости вторым РК по приведенной выше формуле необходимы данные о суммарном времени наблюдения больных, подверженных риску второго Р.К. Подобная задача рассматривалась в исследовании статистических данных по раку желудка, выполненному Л.Е. Денисовым, Т.И. Ушаковой и В.Д. Володиным в 1995 г. [11]. Приводим основные положения методики анализа повторных опухолей, разработанные В.В. Двойриным. Методика, предложенная В.В. Двойриным, заключается в следующем:

— больные распределяются по локализации первой опухоли и возрасту;

— рассчитываются человеко-годы, в течение которых они находились под наблюдением;

— определяются ожидаемые числа повторных опухолей, как произведение человеко-лет наблюдения на вероятность ими заболеть;

— оценивается достоверность различий между фактическим и ожидаемым числом повторных заболеваний».

В такой формулировке не учитывается один, с нашей точки зрения, очень важный фактор, как изменение возраста больного за годы наблюдения. Действительно, при учете человеко-лет, в течение которых больной находится под наблюдением, он может перейти в другую возрастную группу.

Этот пример [11] статистического исследования повторных ЗНО и, в целом ориентированные на статистический анализ впервые выявленных ЗНО методические материалы [8—10], а также образцы их применения в конкретных расчетах для России и стран СНГ [3, 4], отдельных регионов [12] основаны на представлении данных канцер-регистров как результатов проведенных жизнью испытаний по схеме Бернулли — наблюдение человека в течение года, рассматривается как одно испытание (человеко-год). Факт диагноза ЗНО рассматривается как событие, подлежащее регистрации и описанию согласно правилам канцер-регистра. Таким образом, для каждого члена наблюдаемой популяции (наблюдаемой группы или когорты) по истечении 1 года наблюдения возможно два исхода — отсутствие или наличие диагноза. Все такие события полагаются независимыми. Точно так мы рассматривали данные нашего канцер-регистра в ходе исследований вторых Р.К. Используя ключевое понятие «человеко-год наблюдения», мы можем получить интерпретацию показателя «среднегодовая численность населения» как «количество человеко-лет наблюдения», поскольку речь идет о наблюдении в течение календарного года. Если речь идет о периоде Т лет, то мы берем (согласно [9, 10]) сумму «среднегодовых численностей населения» за этот период Т и получаем опять «количество человеко-лет наблюдения». Аналогично для каждой половозрастной группы (данные о среднегодовой численности наблюдаемых заносятся в БД канцер-регистра с разделением на половозрастные группы). Так проводили расчеты интенсивных возрастных показателей заболеваемости первым (в жизни пациента) ЗНО. При переходе к расчетам интенсивных возрастных показателей заболеваемости вторым ЗНО мы разработали специальный алгоритм. Этот алгоритм предусматривает анализ данных электронной истории болезни каждого пациента, у которого первый РК в анамнезе был установлен в период с 1975 по 2009 г. включительно. Алгоритмом предусмотрен подсчет количества лет наблюдения пациента от момента установления этого диагноза до выхода из наблюдения. При этом он учитывает изменение возраста пациента по годам наблюдения. На выходе по каждому пациенту мы имеем данные о количестве лет его наблюдения по интервалам, соответствующим возрастным группам. Например, больному Б., 1950 года рождения, в начале июле 1981 г. был поставлен диагноз РК, а в начале января 2007 г. он был снят с учета. Вклад в этого больного будет:

— в возрастную группу 30—39 лет будет 8,5 человеко-лет;

— в возрастную группу 40—49 лет будет 10 человеко-лет;

— в возрастную группу 50—59 лет будет 7 человеко-лет.

Затем такие данные суммируются по всем пациентам с диагнозом первого РК в анамнезе. В результате получаем набор данных суммарного времени (в человеко-годах) наблюдения больных, подверженных риску заболеть вторым РК, с разделением по половозрастным группам.

Разработанные алгоритмы подсчета первого и второго РК, а также алгоритмы получения суммарного времени наблюдения пациентов с первым РК в анамнезе позволяют рассчитать интенсивные возрастные показатели заболеваемости первым РК и вторым Р.К. При этом расчеты основаны на едином подходе. Для второго РК изменились только методика и технологические операции подготовки данных для расчетов, т. е. формируются показатели, которые можно сравнивать.

При расчетах интенсивных показателей заболеваемости вторым РК в числитель формулы мы подставляли число случаев второго РК в половозрастной группе за период наблюдения, а в знаменатель суммарное время наблюдения половозрастной группы пациентов с первым РК в анамнезе, рассчитанное по нашему алгоритму за период 1975—2009 гг. Полученные значения дают оценки риска заболеть вторым Р.К. Одновременно, согласно методическим рекомендациям [9, 10], для характеристики точности полученных оценок рассчитывались доверительные интервалы.

В результате проведенного исследования выявлено увеличение более чем в 3,5 раза риска заболеть вторым РК по сравнению с риском развития первого РК для всех половозрастных групп. Так, относительный риск второго РК по сравнению с первым РК у женщин превышает 3,5, у мужчин — 4,9. У женщин разного возраста этот показатель составляет: в 50—59 лет — в 10,4 раза; 60—69 лет —в 5,7 раза; старше 70 лет — в 3,5 раза. У мужчин: в 50—59 лет — в 8,4 раза; 60—69 лет — в 5,2 раза; старше 70 лет — в 4,9 раза.

Разработанный и апробированный на примере заболеваемости РК подход к расчету интенсивных показателей может быть полезен при оценке риска заболевания первично-множественной формой ЗНО.