Согласно данным Международного общества по изучению сосудистых аномалий (International Society for the Study of Vascular Anomalies — ISSVA), самой частой доброкачественной сосудистой патологией является врожденная гемангиома, которая встречается преимущественно у детей раннего возраста (в 10—12% на первом году жизни), характеризуется пролиферацией эндотелия и проходит несколько стадий: 1) активная пролиферация эндотелия; 2) стационарная фаза; 3) фазы инволюции и регрессии. Гемангиомы регрессируют к 3 годам жизни почти у 30%, к 5 годам — у 50%, к 7 годам — у 70%, к 9 годам — у 90% детей. Если признаки инволюции отсутствуют до 5—6-летнего возраста, то в дальнейшем полная регрессия гемангиомы не наступает [1].

Другим вариантом врожденной сосудистой аномалии является сосудистая мальформация, которая является пороком развития постоянного характера и представлена аномальными кровеносными сосудами без пролиферации эндотелия. Она не только не регрессирует спонтанно с течением времени, но и может носить системный характер. Пламенеющий невус («винное пятно») — наиболее частый врожденный порок развития сосудов постоянного характера. Реже встречаются сосудистые мальформации внутренних органов.

В настоящее время для лечения гемангиом имеется широкий арсенал методов хирургического и консервативного лечения. Для удаления гемангиом используют хирургические операции, криодеструкцию, введение склерозирующих агентов (70% спирт, тромбовар, этоксисклерол, фибро-вейн), диатермокоагуляцию, букки-терапию (ультрамягкие рентгеновские лучи), близкофокусную рентгенотерапию, СВЧ-гипертермию, системное и местное введение кортикостероидных гормонов и пропранолола. Несмотря на большое количество предлагаемых методик удаления гемангиом, все они не лишены недостатков в виде рубцовых осложнений и связанных с ними функциональных и косметических дефектов, что не позволяет говорить о достижении оптимальных результатов лечения данной патологии.

Достижения в области лазерной медицины во второй половине ХХ века открыли новые возможности в лечении сосудистых аномалий. Современные медицинские лазеры могут генерировать свет определенной длины волны в узкой части спектра, который будет соответствовать линии поглощения ряда важных эндогенных хромофоров (меланин, гемоглобин, вода и коллаген). Кроме того, современные медицинские лазеры позволяют подбирать оптимальную мощность лазерного излучения и регулировать длительность импульсов.

На основе изучения механизмов воздействия лазерного излучения на разные виды биологической ткани в зависимости от длины волны, мощности излучения и продолжительности импульса в 1983 г. Anderson и Parrish [2] разработали и применили в клинике методику селективного фототермолиза. Концепция данного метода заключается в том, что, подбирая соответствующую длину волны, мощность и длительность импульса лазерного излучения, можно добиться прицельного теплового повреждения ткани-мишени, подлежащей лечебному воздействию, сводя к минимуму тепловое повреждение окружающей здоровой ткани.

При лечении врожденных гемангиом и сосудистых мальформаций необходимо использовать длину волны лазерного излучения, соответствующую высокому уровню поглощения оксигемоглобином (418, 542, 577, 700—1200 нм). При этом очень важно подобрать оптимальные мощность и продолжительность импульса лазерного излучения в зависимости от диаметра аномальных сосудов гемангиомы и глубины их залегания. Длительность импульса лазерного излучения не должна превышать периода тепловой релаксации (время охлаждения хромофора-мишени), что гарантирует отсутствие перегрева окружающих нормальных тканей. Внедрение метода селективной термоабляции патологических сосудистых образований, локализующихся в глубине дермы и в подслизистом слое, привело к революционным изменениям в лечении данной патологии.

Впервые данная концепция была использована при разработке особого типа импульсных лазеров на красителях для лечения капиллярных гемангиом (пламенеющего невуса) у детей. В настоящее время эта методика используется и для лазерной эпиляции, для удаления татуировок и доброкачественных пигментных новообразований кожи.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении гемангиом наружных локализаций, остается не решенной проблема удаления гемангиом внутренних органов, особенно поражающих слизистую оболочку дыхательных путей.

По данным мировой литературы, наибольший клинический опыт по лазерной термоабляции накоплен при удалении ювенильных (врожденных) гемангиом подскладкового отдела гортани у детей, частота которых составляет 1,5% всех врожденных новообразований гортани. Клинические симптомы этого заболевания наиболее часто связаны с развитием обструкции дыхательных путей, усиливающиеся при крике, плаче или при развитии острой инфекции респираторных путей. Двухфазный стридор является основным симптомом гемангиом подскладкового отдела гортани у детей. Обычно данные клинические симптомы появляются через 3 мес после рождения и нарастают к первому году жизни, совпадая с пролиферативной фазой развития гемангиомы. Инволюция гемангиомы происходит постепенно к 2—5 годам.

По данным литературы [3], за последние 17 лет для удаления гемангиом подсладкового отдела гортани наиболее широко была использована эндоларингеальная лазерная термоабляция (181 из 372), реже трахеотомия и термодеструкция (164 из 372), а также системное введение кортикостероидов (163 из 372), внутриочаговое введение кортикостероидов (54 из 372) и открытое хирургическое иссечение (50 из 372). При использовании только лазерной термоабляции удаление опухоли удается выполнить в 89—95% случаев. При этом осложнения возникли в 9—12% случаев, основным из которых являлся рубцовый стеноз подскладкового отдела гортани (5%).

Использование хирургического удаления гемангиомы и местного введения кортикостероидов всегда сопровождается длительной интубацией трахеи, что резко увеличивает частоту осложнений со стороны дыхательных путей в связи с травмой и развитием инфекционно-воспалительного процесса.

В отечественной литературе описаны различные методики использования высокоэнергетических лазеров и эндоскопической техники в онкологической практике. По данным М.С. Плужникова и соавт. [4], Г.В. Унгеадзе и соавт. [5, 7], В.В. Соколова и соавт. [6], основными показаниями для лазерной термодеструкции являются доброкачественные и злокачественные опухоли гортани, трахеи и бронхов на ранней стадии развития; посттравматические и послеоперационные рубцовые и грануляционные стенозы гортани, трахеи и главных бронхов. Многолетний клинический опыт использования лазерной хирургии в РОНЦ им. Н.Н. Блохина и МНИОИ им. П.А. Герцена с середины 80-х годов показывает, что эффективность удаления доброкачественных и злокачественных опухолей (ранние стадии) дыхательных путей составляет 75—95%.

Авторы подробно описывают особенности методики лазерной термоабляции опухолей с повышенным кровоснабжением. Однако в публикациях отсутствуют данные об использовании лазерной термоабляции при удалении сосудистых мальформаций или врожденной сосудистой патологии (ювенильные гемангиомы) внутренних органов.

С 2010 по 2012 г. в МГОБ № 62 у 3 пациентов с наличием кавернозных гемангиом верхних дыхательных путей была использована методика селективной термоабляции в режиме импульсного лазерного воздействия (Nd:YAG лазер, длина волны 1064 нм; Dornier Medilas fibertomTM 8100), которая позволила добиться полной резорбции опухоли без формирования грубого рубца и без повреждения окружающих нормальных тканей. Как самостоятельный метод лечения эндоскопическая лазерная термоабляция использована у 2 пациентов. У одного пациента, учитывая экзофитный характер роста сосудистой опухоли, селективная лазерная коагуляция проведена с внутрисосудистой эмболизацией питающих кровеносных сосудов. Осложнений не отмечено ни в одном случае, включая наблюдение, когда лазерная термоабляция гемангиомы была применена через много лет после лучевой терапии.

Клинический пример

У пациента Н., 24 лет, жителя Москвы, с декабря 2010 г. по февраль 2011 г. отмечались рецидивирующие обильные кровотечения из левой половины носа. В феврале 2011 г. пациент был экстренно госпитализирован в ГКБ № 71 с признаками носового кровотечения. После риноскопии и биопсии была выполнена тампонада левой половины носа. При гистологическом исследовании удаленного фрагмента новообразования левой половины носа была диагностирована кавернозная гемангиома. По данным компьютерной томографии (КТ) новообразование исходило из боковой стенки носа (средняя носовая раковина). 17.03.2011 в МГОБ № 62 после ангиографии кавернозной гемангиомы левой половины носа и передней риноскопии (рис. 1 и рис. 2,) выполнена внутрисосудистая эмболизация питающих сосудов.

После эмболизации сосудов, питающих гемангиому носа, провели 10 сеансов поэтапной лазерной термоабляции кавернозной гемангиомы полости носа слева в импульсном режиме с использованием гибкой эндоскопической техники и высокоэнергетического лазера с длиной волны 1064 нм. При этом было установлено, что основание гемангиомы располагалось в задних отделах перегородки носа слева (рис. 3,). В процессе удаления кавернозной гемангиомы с помощью селективной импульсной лазерной термоабляции ни разу не возникло сильного кровотечения, требующего дополнительного лечения.

При осмотре через 3 мес в зоне основания удаленной кавернозной гемангиомы имеется небольшой плоский рубец 2—3 мм в диаметре (рис. 4,). Окружающая слизистая оболочка без изменения, анатомия левой половины полости носа не нарушена. Пациент находится под динамическим наблюдением в течение 1,5 года.

Таким образом, достижения последних лет в области лазерной медицины позволяют улучшить эффективность лечения пациентов с сосудистой патологией не только наружных локализаций, но и внутренних органов. Возможность прицельного воздействия на патологический очаг без повреждения окружающей нормальной ткани открывает новые возможности в лечении сосудистой патологии кожи и слизистых оболочек с минимальным риском осложнений.