Авторы:

Диагностика, лечение и профилактика постменопаузального остеопороза

Остеопороз – заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и вследствие увеличения хрупкости костей – развитием низкотравматических (патологических) переломов. Заболевание полиэтиологическое, его развитие зависит от множества факторов:

• генетическая предрасположенность: полиморфизм гена WTN16 и генов рецепторов эстрогенов (ESR1, ESR2), наличие переломов различных костей скелета в семейном анамнезе;

• образ жизни: курение, злоупотребление алкоголем и кофе, дефицит кальция в питании, избыток насыщенных жирных кислот и недостаточность мононенасыщенных жирных кислот в рационе, недостаточность солнечного света, вызывающая дефицит витамина D;

• эндокринологический статус, наличие сопутствующих заболеваний: недостаточный вес, расстройства пищевого поведения, задержка менархе, ранняя менопауза, сахарный диабет 1-го типа, бариатрическая операция в анамнезе, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени, почечная недостаточность, воспалительные заболевания кишечника, овариэктомия;

• ятрогенный фактор: длительное применение глюкокортикоидов, ингибиторов ароматазы, противосудорожных препаратов, гепарина и варфарина, противоопухолевых препаратов, циклоспорина, заместительная терапия гормонами щитовидной железы;

• возраст >65 лет [1], и этот фактор заслуживает особого внимания – риск остеопороза увеличивается с возрастом.

В Российской Федерации распространенность заболевания среди лиц в возрасте 50 лет и старше достигает 34% у женщин и 27% у мужчин (около 14 млн человек), а частота остеопении (состояния, характеризующегося диффузным уменьшением объема костной массы с дальнейшим развитием остеопороза) составляет 43 и 44% соответственно (около 20 млн).

Переломы, развивающиеся при остеопорозе, являются социально значимой проблемой в области здравоохранения и общества в целом, так как они приводят к длительной нетрудоспособности, повышению риска инвалидизации и смерти. После перелома бедренной кости показатели смертности увеличиваются до 40%. Особенно высока летальность в течение первых 6 месяцев после перелома, она на 5–20% выше по сравнению с этим показателем у лиц того же возраста без переломов [2].

Принято выделять первичный и вторичный остеопороз. Первичный развивается как самостоятельное заболевание и не является следствием какого-либо процесса, вторичный – развивается как следствие какого-либо состояния (различные заболевания, прием лекарственных средств). Наиболее распространенной формой первичного остеопороза является постменопаузальный остеопороз, значительно реже встречаются идиопатический и ювенильный остеопороз. Распространенность вторичного остеопороза значительно уступает первичному, в частности постменопаузальному остеопорозу. На этой проблеме и остановимся подробно.

Костная масса: факты из жизни

Формирование костной ткани начинается в детском и подростковом возрасте и завершается к 20–30 годам. Примерно до 40 лет костная масса остается практически неизменной, с увеличением возраста наблюдается постепенное ее уменьшение. Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Процесс ремоделирования кости (когда образуется новая костная ткань, обновляется ее губчатый слой как после повреждений, так и самопроизвольно) динамичен и длится всю жизнь; костная масса и качество костной ткани поддерживаются путем ограничения накопления гиперминерализованной кости в организме и контроля минерального гомеостаза высвобождением запасов кальция и фосфора.

Понятно, что наш скелет не остается неизменным на протяжении всей жизни. Процесс обновления костной ткани представляет собой резорбцию кости остеокластами и формирование кости остеобластами. В целом, все эффекты, влияющие на состояние метаболизма костной ткани, реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/RANK/OPG). В условиях дефицита эстрогенов баланс смещается в сторону резорбции костной массы, в связи с чем у женщин наблюдается более высокий темп снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). На процесс ремоделирования костной ткани влияет не только дефицит эстрогенов, но и состояние фосфорно-кальциевого обмена, уровни паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов [3].

Как заподозрить остеопороз у пациента?

Остеопороз как первопричина частых переломов при минимальном воздействии недооценивается врачами первичного звена. Хотя после 65 лет треть женщин имеет остеопороз, подавляющее большинство пациенток не подозревает о наличии у них заболевания, да и акцентировать внимание на проблеме может не каждый врач первичного звена. Большинство врачей до сих пор не дают соответствующих рекомендаций по профилактике и контролю остеопороза подавляющему большинству женщин среднего и тем более старшего возраста, у которых развиваются остеопоретические переломы.

Жалобы? Чаще их нет. К сожалению, наличие остеопороза становится очевидным только после переломов костей. Наиболее характерными переломами при остеопорозе являются переломы проксимального отдела бедренной кости, лучевой кости и компрессионные переломы тел позвонков. Последние часто проявляются хроническими болями в спине, чаще в поясничном отделе, и снижением роста (признак повторных переломов), но на приеме пациент не пожалуется на то, что за последние 5–10 лет он стал ниже на 3–5 см (это можно заметить в динамике лишь у близких родственников, друзей, соседей). Тем не менее около 60% женщин с компрессионными переломами позвоночника не подозревают об их наличии. Обнаруживаются такие переломы на рентгенограммах пояснично-крестцового отдела и, как правило, сопровождаются ликованием врача-рентгенолога, описывающего снимок: «Смотрите, что у вас тут, а вы не знали?»

Также могут встречаться переломы других крупных костей скелета при минимальной травме – таза, ребер, грудины, голени, плечевой кости. Однако до развития патологического перелома остеопороз может не иметь каких-либо клинических проявлений.

«Золотой стандарт» в диагностике остеопороза

Это, разумеется, двухэнергетическая рентгеноденситометрия, при помощи которой можно с высокой чувствительностью определять минеральную плотность костной ткани в наиболее важных с точки зрения риска появления остеопоретических переломов участках скелета – позвоночнике и бедренной кости.

Для принятия клинического решения о тактике ведения пациента с подозрением на остеопороз ведущим является подсчет индивидуальной 10-летней вероятности патологического перелома с использованием алгоритма FRAX (Fracture Risk Assessment Tool – инструмент для оценки риска переломов). FRAX помогает определить точку вмешательства, то есть такую индивидуальную вероятность возникновения патологического перелома в ближайшие 10 лет, при подсчете которой пациенту должно быть назначено лечение прямо сейчас или же может быть отложено при сохранении необходимости динамического наблюдения.

Критерии установки диагноза «остеопороз»

1. Наличие патологических переломов крупных костей скелета (бедренной кости, тел позвонков, множественных переломов) в анамнезе или выявленных при обследовании независимо от результатов рентгеноденситометрии или FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета).

2. Наличие высокой индивидуальной 10-летней вероятности основных патологических переломов (результат оценки FRAX соответствует Российскому порогу вмешательства и/или превышает его) независимо от показателя рентгеноденситометрии (см. рис.).

3. Снижение МПКТ на 2,5 и более стандартных отклонения по Т-критерию в шейке бедренной кости, и/или в целом в проксимальном отделе бедренной кости, и/или в поясничных позвонках (L1–L4, L2–L4), измеренной двухэнергетической рентгеноденситометрией у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 50 лет [2].

Рис. Точка вмешательства FRAX, предложенная для российской популяции по данным исследований в Ярославле и Первоуральске (индекс массы тела 24 кг/м²), без данных по МПКТ [2]

Примечание. DXA – двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

Т-критерий используется для женщин в постменопаузе и для мужчин старше 50 лет и представляет собой стандартное отклонение выше или ниже среднего показателя от пика костной массы молодых женщин в возрасте 20–29 лет. Оценка в диапазоне от +1,0 до -1,0 свидетельствует о здоровом состоянии, от -1,0 до -2,5 – об остеопении, а оценка ниже -2,5 свидетельствует о наличии остеопороза и высоком риске остеопоретических переломов.

Хотя не существует абсолютного порогового значения МПКТ, которое бы позволяло с точностью прогнозировать, перенесет или нет данный человек перелом костей скелета, определение МПКТ для прогнозирования риска возникновения переломов костей, по крайней мере, столь же эффективно, как определение артериального давления для прогнозирования инсульта, и значительно эффективнее, чем определение холестерина сыворотки для прогнозирования риска развития инфаркта миокарда [6].

Есть ли профилактика?

Молодым пациентам вы можете рекомендовать интересоваться проблемой, как увеличивать костную массу (это довольно интересно для молодежи, так как связано не только со здоровым образом жизни, но и с возможностями фитнеса), а для пациентов постарше – как соблюдать равновесие, профилактировать падения и проявлять комплаентность при необходимости терапии.

Выше мы упоминали модифицируемые факторы, касающиеся образа жизни. Изменение образа жизни – это соблюдение тщательно спланированной диеты, регулярные физические упражнения, категорический отказ от таких привычек, как курение и алкоголь в больших дозах, прием добавок с кальцием и витамином D в соответствии с предписаниями врача и предотвращение падений с целью профилактики переломов и травм. Попробуйте уложить в рамки приема «напоминалку» о том, что может пациент сделать для себя сам. Напишите памятку на основании доступной литературы, основанной на принципах доказательной медицины, и раздавайте пациентам группы риска. Выполнение физической работы, всевозможные упражнения, утренняя зарядка способствуют укреплению костных структур. Перед вами пациент(ка) средних лет или постарше с подозрением на остеопороз? Сообщите, что, кроме всего прочего лекарственного, можно нарастить костную массу с помощью несложных тренировок. Для профилактики остеопороза рекомендуют физические нагрузки не менее 30 минут в день: ходьбу, бег трусцой, подъемы и спуски по ступенькам, занятие танцами, катание на велосипеде, роликах, лыжах, коньках, прыжки со скакалкой.

Падения пациентов постарше можно предотвратить, повысив безопасность домов. Необходимо избегать мест с плохим освещением, осторожно ступать по мокрым поверхностям, без нужды не выходить из дома в гололед, носить обувь с резиновой подошвой на низком каблуке, а зимой – с противоскользящими приспособлениями (доступны в аптеках и на маркетплейсах), в помещениях – медленно вставать и при необходимости использовать вспомогательные устройства для ходьбы.

Как принято лечить?

Немедикаментозное лечение

Всем женщинам в постменопаузе рекомендуется соблюдать сбалансированную диету, богатую кальцием и белками. Для достижения целей лечения остеопороза рекомендовано употребление кальция около 1000–1200 мг в день, белка (в том числе растительного и молочного) 1–1,2 г на 1 кг массы тела в день. Где взять? Кальций – из лекарственных препаратов и биологически активных добавок, из источников молочного белка – сыры сычужные и твердые, творог, йогурт, сметана, кефир, простокваша, кумыс. При массе тела 70 кг нужно съесть чуть больше 70 г белка в составе творога или сыра, мяса, бобовых. Выбирайте для рекомендаций: 300 г сыра (нереально!), 400 г творога в любом виде (на любителя), 300 г мяса или рыбы (отлично!), 350 г фасоли (сомнительно). Если комбинировать эти в целом вкусные продукты в течение дня в составе различных блюд, полезное становится интересным для пациента. Просто поставьте задачу набрать 70 г белка в сутки – заинтересованный человек ее решит наилучшим для себя образом.

Медикаментозное лечение

Условно можно выделить три направления: патогенетическое, этиологическое и симптоматическое. Патогенетическое лечение направлено на изменение процесса костного ремоделирования, этиологическое – на лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе (в том числе и отмена препаратов при возможности), симптоматическое – на улучшение качества жизни при появлении клинических симптомов (обезболивающая терапия, миорелаксанты и прочее по рекомендации профильного специалиста).

Патогенетическую терапию разделяют на антирезорбтивную, направленную на подавление костной резорбции, и анаболическую, направленную на усиление процесса костеобразования.

К препаратам антирезорбтивной терапии относятся:

• бисфосфонаты – изменяют модификацию ряда белков, необходимых для нормальной работы остеокласта путем ингибирования фарнезилпирофосфатсинтазы в мевалонатном пути синтеза холестерина. Так, в процессе разрушения кости остеокластом бисфосфонат попадает внутрь клетки, значительно сокращая резорбтивную активность остеокласта, его продолжительность жизни, что в дальнейшем может приводить к апоптозу. Доступен ряд препаратов с различным способом приема: алендроновая, ризедроновая, ибандроновая, золендроновая кислоты. Нежелательные явления при приеме бисфосфонатов минимальны. Противопоказаны при наличии активных язвенных поражений органов желудочно-кишечного тракта, гипокальциемии, нарушении функции почек тяжелой степени, беременности, а также детям и подросткам в возрасте до 18 лет. Средняя продолжительность лечения таблетированными бисфосфонатами составляет 5 лет, внутривенными – 3 года;

• антитела к лиганду RANKL – деносумаб. Блокирует RANKL, тем самым предупреждая его взаимодействие с рецептором ядерного фактора каппа-b, ограничивая образование остеокластов и их активность. Применяется для лечения остеопороза, в том числе и при терминальной почечной недостаточности. Противопоказания: гипокальциемия, повышенная чувствительность к любому из компонентов препарата, беременность и грудное вскармливание, возраст до 18 лет. Длительность терапии – до 10 лет.

К препаратам анаболической терапии относится терипаратид – фрагмент молекулы паратгормона 1–34 (ПТГ 1–34). Стимулирует костеобразование за счет усиления превращения преостеобластов в остеобласты, при этом улучшается их функция, увеличивается период их жизни. Чаще всего назначается при установленном тяжелом остеопорозе и при неэффективности предшествующей терапии. Противопоказания: гиперкальциемия, беременность и грудное вскармливание, онкологическая патология костной ткани (в том числе метастазы), болезнь Педжета, необъяснимое повышение уровня щелочной фосфатазы, незакрытые зоны роста, облучение скелета в анамнезе, аллергическая реакция на терипаратид или компоненты растворителя. Максимальная продолжительность терапии – 18 месяцев.

В мировой практике также используются антитела к склеростину (ромазосумаб, блазосумаб), полная молекула ПТГ 1–84, стронция ранелат. Стоит учитывать, что стронция ранелат показал достоверное повышение риска развития инфаркта миокарда, тромбоза, тромбоэмболии и тяжелых кожных реакций, что привело к его исключению из ряда препаратов, рекомендованных для лечения остеопороза, во многих странах, включая Россию [4].

Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и витамина D. Для лечения дефицита/недостаточности витамина D предпочтение отдается колекальциферолу, который обладает сравнительно большей эффективностью в достижении и сохранении целевых значений витамина D в сыворотке крови. Лечение дефицита витамина D начинают с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 МЕ по одной из схем: 50 000 МЕ еженедельно в течение 8 недель, или 200 000 МЕ ежемесячно в течение 2 месяцев, или 150 000 МЕ ежемесячно в течение 3 месяцев, или 6000–8000 МЕ в день в течение 8 недель. Коррекция недостаточности витамина D проводится суммарной насыщающей дозой 200 000 МЕ: 50 000 МЕ еженедельно в течение 4 недель, или 200 000 МЕ однократно, или 150 000 МЕ однократно, или 6000–8000 МЕ в день 4 недели. В дальнейшем переходят на прием поддерживающих доз: 1000–2000 МЕ ежедневно или 6000–14 000 МЕ однократно в неделю. Продолжительность поддерживающей терапии и эффективная поддерживающая доза для взрослых четко не определены. На сегодняшний день нет данных о необходимости приема более высоких профилактических доз витамина D, поэтому эксперты не рекомендуют назначение более 2000 МЕ в сутки в общей популяции. Обратите внимание: популярные безрецептурные препараты содержат именно такую дозировку.

Однако пациентам с ожирением, различными синдромами мальабсорбции, а также принимающим препараты, которые нарушают метаболизм витамина D, рекомендуется прием более высоких насыщающих доз для лечения дефицита (800 000–1 200 000 МЕ) и недостаточности витамина D (400 000–600 000 МЕ) с переходом на поддерживающую дозу 3000–6000 МЕ в сутки.

Назначение активных метаболитов витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) оправдано для лечения дефицита лишь при наличии показаний у пациентов с установленным нарушением метаболизма витамина D [5].

Клинический случай

Пациентка поступила в эндокринологическое отделение Городской клинической больницы № 52 (ГКБ № 52) в марте 2022 года с жалобами на постоянное чувство усталости и напряжение в спине, ограничение подвижности в позвоночнике, быструю утомляемость, недержание мочи, снижение роста.

Анамнез жизни. Менопауза наступила в 42 года, глюкокортикостероидные препараты ранее не получала. Начиная с 62 лет перенесла множественные переломы, произошедшие при минимальной травме: в 62 года – перелом правой лучевой кости, в 64 года – компрессионные переломы тел позвонков на уровне Th12 и L1. Переломы шейки бедра у матери отрицает.

Среди сопутствующих заболеваний обращает на себя внимание гипертоническая болезнь и сахарный диабет 2-го типа. По поводу сахарного диабета получает ситаглиптин по 100 мг 1 раз в день утром. Показатели гликемии на фоне сахароснижающей терапии в целевых значениях.

Диагноз «остеопороз» установлен в 64 года, когда после выявленных компрессионных переломов тел позвонков проведена рентгеновская денситометрия, по результатам которой отмечалось снижение МПКТ по Т-критерию в позвонках до -4,0 SD.

10-летний риск переломов по FRAX на момент диагностики заболевания составлял 38% для всех переломов и 22% для переломов бедра. В течение 5 лет пациентка получала антирезорбтивную терапию препаратами алендроновой кислоты, затем проведены две последовательные инфузии золендроновой кислоты. Периодически получала препараты колекальциферола и карбоната кальция. На фоне проведения антирезорбтивной терапии не наблюдалось значимого прироста МПКТ. По данным рентгеновской денситометрии от марта 2021 года МПКТ на уровне проксимального отдела бедра составила -1,9 SD и -3,2 SD на уровне поясничного отдела позвоночника (L1–L4).

Данные объективного обследования. Рост – 156 см, вес – 54 кг, индекс массы тела – 22,2 кг/м². При осмотре обращает на себя внимание кифотическая деформация в нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника. При пальпации области позвоночника отмечается болевой синдром в проекции остистых отростков на уровне Th11–Th12 и L1–L2. Движения в позвоночнике несколько ограничены и болезненны.

Учитывая характер жалоб и течения заболевания, а также возраст пациентки, был проведен ряд лабораторно-инструментальных обследований.

Лабораторные показатели фосфорно-кальциевого обмена: кальций общий (скорректированный по альбумину) – 2,3 ммоль/л (2,2–2,55), витамин D (25-ОН) – 24 нг/мл (30–60), ПТГ – 20 пг/мл (15–65), фосфор неорганический – 0,81 ммоль/л (0,74–1,32). При оценке почечной функции определено снижение скорости клубочковой фильтрации до 50 мл/мин/1,73 м².

По данным рентгеноденситометрии Т-критерий на уровне позвоночника L1–L4 составил -2,6 и -1,8 на уровне проксимального отдела бедренной кости.

Результаты рентгенографии позвоночника в двух проекциях: рентген-признаки межпозвонкового остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, деформирующего спондилеза. Левосторонний сколиоз 1-й степени. Компрессионные переломы тел позвонков Th12 и L1.

С учетом жалоб пациентки и анамнеза заболевания, а также данных объективного статуса и дополнительных методов исследования было сделано заключение: остеопороз смешанного генеза (постменопаузальный, на фоне дефицита витамина D), тяжелая форма, с компрессионными переломами тел позвонков Th12 и L1. Недостаточность витамина D.

Медикаментозное лечение: учитывая отсутствие прироста МПКТ по данным рентгеноденситометрии на фоне семилетнего приема бисфосфонатов (в том числе нерегулярного приема препаратов колекальциферола и карбоната кальция), наличие компрессионных переломов позвонков, снижение функции почек, было принято решение о назначении препарата деносумаб с последующей оценкой состояния МПКТ.

Рекомендации врача-эндокринолога

Немедикаментозное лечение: диета, богатая кальцийсодержащими продуктами. Регулярные физические упражнения (силовые на фоне разгрузки спины), а также пешие прогулки. Поддерживающие ортезы или корсеты, которые рекомендуется носить в постоянном или прерывистом режиме с обязательным освобождением от них в период ночного отдыха. Прохождение школы для пациентов с остеопорозом. Медикаментозная терапия: деносумаб по 60 мг подкожно 1 раз в 6 месяцев, препараты колекальциферола по 8000 МЕ в сутки в течение 1 месяца с последующим контролем уровня витамина D (25-ОН) через 4 недели. Препараты карбоната кальция в дозе 500 мг во время завтрака и 500 мг во время ужина. Рентгеноденситометрия через 1 год с последующим решением вопроса о продолжении антирезорбтивной терапии.

Памятка для врача-терапевта

Остеопороз – длительно бессимптомное заболевание, резко ухудшающее качество жизни пациентов при проявлении осложнений (остеопоретических переломов). В группе риска находятся женщины постменопаузального возраста. Рекомендовано использование алгоритма FRAX для оценки 10-летней вероятности основных патологических переломов и определения точки терапевтического вмешательства. Лечение остеопороза необходимо начинать при выявлении заболевания. Используются немедикаментозные и медикаментозные методы лечения, однако главное внимание необходимо уделять профилактике и повышению комплаентности пациентов.