Беседовала:

Интервью с Еленой Александровной Латышевой

Латышева Елена Александровна, руководитель отделения иммунопатологии ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, д.м.н., доцент кафедры клинической иммунологии МБФ ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

– Распространение аллергии уже давно признано в мире пандемическим. Почему это происходит и каковы причины ее возникновения? Насколько обоснована так называемая гигиеническая теория?

– Рост распространенности аллергии обусловлен несколькими факторами. Главным из них является глобальное потепление, в связи с чем период пыления увеличивается, становится более ранним и более длинным. А постоянное ухудшение экологии приводит к тому, что, во-первых, пыльца трансформируется, становится агрессивнее, во-вторых, ухудшение экологии негативно воздействует на состояние слизистых оболочек, нарушая их барьерные свойства, вследствие чего аллергены легче проникают в организм, то есть процесс сенсибилизации ускоряется.

Естественно, в индустриальных городах это происходит более активно и массово.

Что же касается гигиенической теории, одно время считалось, что необходимо все стерилизовать, тщательно обрабатывать поверхности, как можно чаще мыть руки и т. п., минимизируя таким образом контакт с любыми возможными инфекциями и аллергенами. Однако формирование «максимально стерильных» условий нарушает процесс естественного контакта с окружающими нас патогенами, препятствуя правильному формированию иммунологического репертуара. Чрезмерная изоляция может только навредить, если мы говорим об условно здоровом ребенке. Это не значит, что человек должен находиться незащищенным в очагах инфекции, но насильственно ограничивать контакт с типичными стандартными инфекциями тоже неправильно, потому что разнообразие антител и специфических клеток должно формироваться в условиях естественной среды.

Надо сказать, у этой теории есть и свои поклонники, и свои критики. Но в целом сейчас она кажется наиболее убедительной. Также немало споров ведется о том, уменьшает ли контакт с аллергенами (например, с животными) с раннего детского возраста риск развития аллергии или увеличивает. На сегодняшний день проведено немало популяционных исследований, однако результаты весьма противоречивы, поэтому консенсус по-прежнему не достигнут.

– Какими знаниями должны обладать врачи первичного звена, чтобы заподозрить у пациента аллергию? И как часто обращаются сами пациенты с подозрением на данное состояние?

– Если мы говорим про сезонную аллергию, то сложностей заподозрить ее, как правило, не возникает. Симптомы очень характерные: покраснение и зуд век, слезотечение, чихание, зуд в носу, может быть кашель и приступы удушья. Облегчает диагностику и то, что проявления возникают ежегодно в одно и то же время. В средней полосе России сезоны четко очерчены: весной происходит пыление деревьев, в середине лета – злаковых трав, в конце лета – сорняков. В связи с тем, что количество пыльцы на единицу площади велико, клинические проявления очень активны, мешают социальной активности пациентов, поэтому приходится практически сразу обращаться за медицинской помощью. Достаточно быстро и врачи смежных специальностей, и сами пациенты понимают, что ухудшение состояния, скорее всего, связано с цветением.

Если же мы рассматриваем бытовые аллергены, то тут, наоборот, характерны очень длительные периоды задержки постановки диагноза. Симптомы менее специфичны и часто напоминают клинику острой респираторной вирусной инфекции, и пациенты приходят к нам как часто болеющие дети или взрослые, желая наладить работу иммунной системы и повысить сопротивляемость организма к инфекциям. В ряде случаев, в связи с тем что симптомы не настолько выраженные, пациенты привыкают к тому, что у них постоянно заложен нос, и перестают обращать на это внимание. К сожалению, мало кто из них задумывается над тем, что следствием такой «безобидной» просто заложенности носа является нарушение сна и концентрации внимания, повышенная утомляемость и даже риск развития бронхиальной астмы. Многие начинают бесконтрольно использовать назальные сосудосуживающие капли, усугубляя симптомы аллергического ринита медикаментозным.

Отсутствие контроля над симптомами аллергического ринита постепенно приводит к тому, что пациенты начинают чаще болеть, так как постоянно воспаленная слизистая утрачивает барьерные свойства и становится более восприимчивой к бактериальным и вирусным инфекционным агентам. Важно понимать, что использование иммуномодулирующей терапии в таком случае абсолютно бесполезно, в первую очередь необходимо взять под контроль проявления аллергического ринита.

Во всех случаях такие симптомы требуют включения в алгоритм дифференциальной диагностики исключения аллергического ринита. Часто правильно собранный анамнез позволяет уже на этапе общения с пациентом с большой долей вероятности предположить правильный диагноз. Важно, чтобы об этом помнили наши коллеги – терапевты, отоларингологи – и своевременно направляли к нам таких пациентов. А объем необходимого аллергообследования и метод его проведения уже выберет узкий специалист.

Практика показывает, что период от начала заболевания может исчисляться десятилетиями. Именно потому, что ни врачи, ни пациенты вовремя не заподозрили аллергию.

– А как диагностируется аллергия?

– Метод диагностики выбирается в соответствии с характером жалоб и особенностями клинического течения заболевания, так как существует несколько типов аллергических реакций, в основе которых лежат разные механизмы. В зависимости от предполагаемого механизма и выбирается тот или иной метод. Например, для диагностики немедленных реакций аллергологи используют скарификационные кожные пробы и анализ крови на исследование специфических антител (IgE).

В ряде случаев, при невозможности лабораторного тестирования (например, при лекарственных реакциях) или при расхождении клинических симптомов и результатов полученных анализов, используют провокационные тесты (их проводят под строгим наблюдением врача, поскольку требуется введение в организм аллергена в небольшом количестве).

Если возникают сложности с определением истинной сенсибилизации и латентной (например, при выявлении пищевой аллергии у пациента с атопическим дерматитом), может быть использован элиминационный тест. Суть его состоит в исключении аллергена из рациона питания с оценкой динамики симптомов. А в более сложных случаях мы проводим молекулярную аллергодиагностику – определение специфических иммуноглобулинов класса E (IgE) к отдельным молекулам в структуре аллергена. Этот метод позволяет определить истинную сенсибилизацию и перекрестную реактивность, что актуально, например, при выборе лечебного аллергена в странах, где пыльцевые сезоны различных растений перекрещиваются во времени. Кроме того, выявление сенсибилизации к термолабильным молекулам аллергена позволяет разрешить пациенту употреблять продукт в термически обработанном виде. А в случае сенсибилизации к термостабильным молекулам приходится исключать продукт из рациона полностью. Молекулярная диагностика в ряде случаев может определить риски развития тяжелых пищевых реакций.

Тем не менее зачастую можно обойтись и без проведения молекулярной аллергодиагностики. Например, давно известно, что у пациентов с аллергией на пыльцу березы отмечаются перекрестные реакции в виде орального аллергического синдрома на такие продукты, как сырая морковь, яблоки, груши, косточковые. Обычно данные реакции происходят в легкой степени и не опасны для жизни. А вот реакции на рыбу, например, имеют высокий риск развития жизнеугрожающего осложнения – анафилаксии, которая может стать потенциально фатальной.

Для проведения молекулярной аллергодиагностики популярны мультиплексные тесты – аллергочипы ISAC, ALEX и другие, которые позволяют составить в рамках одного исследования весь профиль сенсибилизации у пациента. То есть выявить наличие IgE по отношению к большому спектру молекулярных антигенов. Благодаря этому становится понятно, на что реагирует пациент, какие у него перекрестные реакции и какая терапия ему показана.

– Весна – это не только романтическая «пора цветения», это еще и обострение аллергических реакций на пыльцу. Можно ли его избежать?

– Как уже говорилось выше, в средней полосе России периоды цветения разных причинно-значимых растений четко очерчены. Если появляется аллергия на какой-либо вид пыльцы или бытовые аллергены, существует несколько вариантов изменения ситуации.

Первый – уменьшение антигенной нагрузки или полная элиминация (исключение контакта с аллергеном). Так, если у пациента моносенсибилизация, то есть чувствительность к одной группе аллергенов (например, к пыльце деревьев), зная графики пыления, можно уехать в регион с другим климатом, где сезон пыления деревьев окончен или еще не начался. Такой метод нередко используют в семьях с маленькими детьми-аллергиками. В более взрослом возрасте это не всегда возможно, да и спектр причинно-значимых аллергенов со временем расширяется, и сезон симптомов удлиняется. К тому же при бытовой сенсибилизации или поливалентной аллергии на все сразу: деревья, злаки, сорняки – это невозможно.

Для лечения аллергии используется два основных подхода: симптоматическая терапия и болезнь-модифицирующее лечение – аллерген-специфическая терапия (АСИТ). При проведении АСИТ пациент вне периода цветения причинно-значимых растений получает аллерген в нарастающей дозе, за счет чего формируется иммунологическая толерантность к причинно-значимым аллергенам. При этом человек все равно остается аллергиком, но органы-мишени перестают воспринимать аллерген как триггер. Такое лечение проводится длительно – от 3 до 5 лет. При соблюдении протокола доз и продолжительности терапии АСИТ позволяет не только не иметь симптомов при контакте с аллергенами, но и снизить риск расширения спектра сенсибилизации и предотвратить утяжеление симптомов (например, формирование бронхиальной астмы у больных аллергическим ринитом). Однако при несоблюдении пациентом графика лечения эффективность метода снижается.

Существуют вакцины для сублингвального применения (когда аллерген всасывается из подъязычной области). Такой метод доставки аллергена позволяет минимизировать риски серьезных реакций во время терапии, поэтому пациенты могут проводить лечение дома. А при назначении инъекционных форм риск развития тяжелых, потенциально угрожающих жизни реакций (анафилаксии) увеличивается, поэтому данный вид терапии проводят только в условиях лечебно-профилактических учреждений под контролем аллерголога-иммунолога. Если инъекции проводят ускоренным методом, пациент, как правило, на время лечения госпитализируется в стационар.

– Расширились ли в последнее время возможности лечения? И что вы как аллерголог-иммунолог думаете про иммуномодуляторы, столь популярные у нас в стране?

– Расширение возможностей связано с тем, что появляются более безопасные аллерговакцины, которые по назначению врача пациент может применять самостоятельно. Важно, что при более высоком профиле безопасности их эффективность не снижается. Это привело к изменению возрастных границ (лечение можно проводить как у маленьких пациентов, так и у пожилых людей). Кроме того, безопасность этой терапии сузила спектр противопоказаний к данному виду лечения (многие противопоказания перешли из разряда абсолютных в относительные).

Что касается иммуномодуляторов, то позиция иммунологов нашего центра такова: бесконтрольный прием по «назначениям» из интернета, по совету знакомых или даже фармацевта в аптеке скорее вредит пациенту, чем приносит пользу. Эта терапия не должна быть рекомендована к самостоятельному применению, как это происходит у нас в стране.

– А если врач назначает?

– Существует ряд заболеваний, при которых применение иммуномодуляторов дает хороший эффект. Например, хронический фурункулез, часто рецидивирующий герпес и др. Однако любая терапия, особенно вмешивающаяся в работу иммунной системы, требует жестких показаний, учета соотношения риск/польза в каждом конкретном случае.

– В вашем институте сейчас проводят исследование вакцины против аллергии на пыльцу березы и ассоциированные пищевые аллергены. Ее создание – подлинный научный прорыв и ответ на заветные чаяния пациентов. По какому принципу она будет работать?

– При создании первой в мире рекомбинантной вакцины, которая разрабатывается нами совместно с ведущим ученым из Венского медицинского университета Рудольфом Валентой, использован молекулярный подход.

Ее отличие в том, что мы создаем вакцину не к экстракту, а к мажорным молекулам, к которым сенсибилизировано большинство наших пациентов. В состав вакцинной конструкции вошел определенный носитель, на котором были размещены специфические молекулы: основной мажорный аллерген пыльцы березы (Bet v 1) и белок Mal d 1. После введения в организм вакцина будет способствовать выработке защитных IgG антител не только к основному аллергену пыльцы березы, но также к ассоциированным пищевым аллергенам, что, предположительно, уменьшит и симптомы перекрестной пищевой аллергии к продуктам, которые содержат белки семейства PR-10.

Цель инновационной вакцины – сделать лечение еще более безопасным, минимизировать риски побочных эффектов, улучшить переносимость без потери эффективности. Отдельным достоинством должен стать и более короткий протокол лечения. На сегодняшний день он включает достаточно большое число инъекций (от 30, если это инъекционная форма) или предполагает многомесячный протокол приема (круглогодично для бытовых аллергенов или 4–6 месяцев для пыльцевых аллергенов) при проведении АСИТ сублингвальными аллергенами в течение 3–5 лет. После применения новой вакцины ожидается, что защитный эффект будет достигаться за счет всего лишь 5 инъекций, а затем в течение 3 лет перед сезоном «пыления» необходима будет еще одна поддерживающая инъекция. Однако эффективность такого протокола лечения новой вакциной должна быть доказана клиническими исследованиями, которые в ближайшее время инициируются.

– Когда можно ожидать появления вакцины на отечественном рынке? Есть уже понимание, насколько она будет востребована?

– Вакцина появится на рынке после окончания клинических исследований и регистрации. Вероятно, это произойдет через несколько лет.

Она может быть показана большому числу больных, ведь в нашей полосе береза – основной аллерген, к которому сенсибилизировано огромное число пациентов. А число пациентов, которые смогут ее сделать, будет зависеть от того, насколько она будет доступна. Сейчас государство не поддерживает в рамках ОМС аллерген-специфическую терапию, но, возможно, в будущем ситуация изменится.