Автор:
Ирина Владимировна Алышева,
врач-кардиолог, специалист в области коммуникаций «врач – пациент», «медицинская сестра – пациент», маркетолог (профессиональная переподготовка по маркетингу в НИУ ВШЭ, обучение в Marketing Academy IEDC Management School)
Трогательный момент
Новое физикальное обследование: пациентоориентированный подход
Врач проводит прием пациентов по стандартному плану: сбор жалоб и анамнеза, осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, предварительный диагноз, назначение обследования и лечения. Слова осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация знакомы студентам-медикам уже с третьего курса – так называются приемы физикального обследования, которыми доктора пользуются всю врачебную жизнь.
Опытный врач иногда только по одному цвету кожных покровов вошедшего в кабинет пациента может заподозрить, например, механическую желтуху и сразу поставить предварительный диагноз: желчнокаменная болезнь или рак головки поджелудочной железы, особенно если кожа у пациента бледная, а подкожно-жировая клетчатка развита плохо. Доктор с помощью обычного фонендоскопа слышит хрипы в легких и ставит диагноз «бронхит». Грубый скребущий систолический шум над всей областью сердца с эпицентром во II межреберье справа, который врач выявляет при аускультации, помогает «узнать» стеноз аорты. Внимательные руки хирурга определяют, насколько мягкий живот у пациента и снять или подтвердить диагноз острого аппендицита. Многие традиционные приемы физикального обследования известны со времен Гиппократа. Так что же тут может быть нового?
Ответ на этот вопрос в 1998 году дали врачи Сюзанна Курц и Джонатан Сильверман.
На основании многочисленных исследований и наблюдений они предложили Калгари-Кембриджскую модель обследования пациента, которая включает 5 последовательных этапов:
1. Начало разговора.
2. Сбор информации.
3. Физикальное обследование.
4. Объяснение и планирование.
5. Завершение приема.
Единственное отличие данной модели от традиционной – врач выстраивает доверительные отношения с пациентом.
Польза пациентоориентированного подхода в том, что он помогает сделать пациента соавтором лечения. В результате чего доктор на повторном приеме реже сталкивается с претензиями. Это связано с тем, что пациент более осознанно следует рекомендациям врача (а не просто по схеме «по 1 таблетке 3 раза в день»), не боится задавать вопросы и высказывать свои опасения: «Я прочитал в инструкции, что у лекарства много побочных эффектов, а у меня печень не в порядке».
Пациент знает, что врач не будет раздражаться и спокойно объяснит, как действует препарат, каким образом доктор следит за состоянием печени: «Для этого и были сданы анализы крови, чтобы определить функцию печеночных клеток».
Основной принцип пациентоориентированного подхода – выстроить диалог с пациентом, признать его равным врачу на личностном уровне, отказаться от принципа патернализма, когда доктор общается «сверху вниз».
Как применить пациентоориентированный подход на практике?
Давайте сравним традиционный и пациентоориентированный подходы (см. табл.).
Таблица. Сравнение традиционного и пациентоориентированного подходов в лечении пациента
|
№ |
Действия врача |
Традиционный подход (пример фраз) |
Пациентоориентированный подход (пример фраз) |
|
1 |
Врач в начале встречи кратко объясняет, как пройдет прием, и получает согласие пациента |
Что вас беспокоит? |
Я сначала задам вам несколько вопросов, чтобы выяснить, что вас беспокоит. Затем вас осмотрю: выслушаю легкие, сердце, посмотрю не увеличена ли печень, нет ли отеков. А потом обсудим, что с вами, какое необходимо провести обследование и какое лечение назначить. Хорошо? |
|
2 |
Врач на каждом этапе физикального обследования обращается к пациенту по имени-отчеству и кратко рассказывает, как подготовиться к осмотру, что он будет делать, какие при этом могут быть ощущения и как на них реагировать |
Больной, раздевайтесь за ширмой и готовьтесь к осмотру |
Николай Николаевич (имя-отчество пациента), пожалуйста, подготовьтесь к осмотру: сядьте на кушетку, снимите свитер, майку, носки. Я сейчас выслушаю ваши легкие и сердце, проверю, есть ли отеки ног. Если во время осмотра вас что-то будет беспокоить, сразу скажите мне. Договорились? |
|
3 |
Врач инструктирует пациента, как ему себя вести во время аускультации |
Лицом к стене, дышите открытым ртом |
Николай Николаевич, пожалуйста, поверните лицо вправо, откройте рот и сделайте несколько глубоких вдохов. Если начнет кружиться голова, сразу скажите мне об этом и дышите как обычно |
|
4 |
Врач объясняет, что осмотр закончен и что делать пациенту дальше |
Одевайтесь! (Или врач ничего не говорит, идет мыть руки, садится заполнять медицинские документы) |
Николай Николаевич, осмотр закончен. Пожалуйста, одевайтесь, подойдите к столу, садитесь. Я сейчас запишу данные осмотра, и мы с вами обсудим план обследования и лечения |
Традиционное физикальное обследование без объяснений действий врача может вызвать у пациента ощущение, что доктор равнодушен к нему и его страданиям. При отсутствии объяснений уровень доверия снижается, могут даже возникнуть нехорошие интерпретации, которые приведут к конфликту.
Не так давно в социальных сетях врачи обсуждали случай: пациентка написала жалобу на хирурга, который, по ее мнению, «не пальпировал, а просто щупал, потому что я ему понравилась».
Вероятно, это связано с тем, что доктор не объяснил, как проходит пальпация, не предупредил и не спросил разрешения исследовать сосуды в области паха. Если бы это было озвучено, пациентка с большой вероятностью согласилась и для нее действия хирурга не были бы неожиданностью, она бы не стала писать жалобу, своевременно прошла бы обследование, а значит, и лечение. И врач не испытал бы столько негативных эмоций.
Таким образом, пациентоориентированный подход во время физикального обследования помогает всем:
врачам – снижает вероятность конфликтов и предъявления претензий, экономит их силы и нервы;
пациентам – позволяет почувствовать заботу врача, безбоязненно обсуждать беспокоящие их вопросы, как результат, пациенты строго следуют рекомендациям лечащего врача.
И все это непременно приводит к тому, что и пациент, и врач достигают лучшего клинического результата в лечении.