Авторы:

Туда и обратно

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Принято считать, что рефлюкс – это всегда патология, вызывающая целый перечень неприятных симптомов и грозных осложнений. Термин произошел от латинского слова refluo и означает «течь назад». А между тем нужно вспомнить, что в полых органах пищеварительной системы (желудок, кишечник) перемещение внутрипросветного содержимого происходит не только антеградно, но и ретроградно, и это вполне нормально (и даже необходимо) для полноценного перемешивания, переваривания и всасывания. Поэтому не всегда слово «рефлюкс» означает заболевание, более того, существует понятие «физиологический рефлюкс», подчеркивающее, что забросы содержимого желудка в пищевод или желчи в желудок всегда (без исключений) происходят у здоровых людей. Так, например, за сутки у каждого человека может быть до 50 кратковременных рефлюксов в пищевод (гастроэзофагеальные рефлюксы). Так, например, за сутки у каждого человека может быть до 50 кратковременных рефлюксов в пищевод (гастроэзофагеальные рефлюксы), и около 20% времени за сутки (несколько часов) в желудке может находиться желчь, попавшая туда из двенадцатиперстной кишки в результате дуоденогастрального рефлюкса. Поскольку слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в целом приспособлена к пептической агрессии (кислота, желчь, протеолитические, липолитические ферменты и т. д.) и обладает мощнейшими факторами защиты, то кратковременное попадание содержимого из одного отдела в другой никак не грозит нашему здоровью.

Но! За сутки в желудке синтезируется около 2–2,5 литров желудочного сока, в состав которого входит очень сильная (как говорят химики) соляная кислота и протеолитический фермент пепсин. Слизистая оболочка желудка, состоящая из однослойного цилиндрического эпителия и вырабатывающая огромное количество слизи и бикарбонатов, справляется с такой агрессией. Беда в том, что в рядом расположенном пищеводе эпителий другой – многослойный плоский неороговевающий. И он не приспособлен к длительному контакту с пищеварительными соками. Да это и понятно – в отличие от других отделов ЖКТ в пищеводе пища не переваривается, пищевод служит лишь «проводником» для проглоченного болюса. Что же происходит, если рефлюксы агрессивного содержимого из желудка в пищевод становятся слишком частыми и длительными? Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рис. 1).

Рис. 1. Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором попадание агрессивного желудочного содержимого в пищевод вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или осложнения (эрозии, язвы, кровотечения, стриктуры, пищевод Барретта) [1, 2]. Хочется подчеркнуть, что для установления диагноза ГЭРБ не нужно иметь семи пядей во лбу и проводить огромное количество дорогостоящих обследований. Зачастую только лишь наличие характерных симптомов (изжога, регургитация, кислая отрыжка) позволяет установить диагноз и начать лечение. Безусловно, дополнительные обследования необходимы пациентам с симптомами тревоги (рвота, кровь в стуле, потеря веса, анемия и т. п.), в возрасте старше 50 лет, при принятии решения о хирургическом лечении ГЭРБ, при неэффективности стандартной терапии. Однако в большинстве случаев можно дать пациенту адекватные рекомендации по изменению образа жизни и назначить медикаментозное лечение уже после первой беседы. Но, прежде чем говорить о лечении ГЭРБ, необходимо разобраться с причинами – почему развивается данное заболевание?

Этиология и патогенез ГЭРБ

ГЭРБ – это многофакторное заболевание (рис. 2). Считается, что в основе его патогенеза лежит так называемая недостаточность кардии, под которой подразумевают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и увеличение числа его спонтанных расслаблений (расслабление сфинктера вне акта глотания). Но нужно помнить, что основная функция НПС – раскрытие в ответ на глоток! НПС расслабляется много раз в час при проглатывании слюны, пищи, а также для того, чтобы выпустить избыток воздуха. Сфинктер должен раскрываться, но у здоровых людей далеко не каждое расслабление сфинктера приводит к рефлюксу содержимого желудка в пищевод. Почему же тогда у больных ГЭРБ расслабление НПС сопровождается рефлюксами? Тут необходимо немного забыть о сфинктере и рассмотреть другие механизмы патогенеза, а их много: у кого-то это повышенное внутрибрюшное давление (виной тому избыточная масса тела и ожирение, особенно по мужскому типу), у кого-то – нарушение моторики желудка и повышение внутрижелудочного давления (при гастропарезе или функциональной диспепсии). В данном случае рефлюксы возникают вследствие высокого градиента давления между пищеводом и желудком.

Рис. 2. Факторы патогенеза ГЭРБ [3]

Частым фактором патогенеза ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), когда часть желудка смещается в грудную полость, что нарушает состоятельность замыкательной функции кардии. В то же время наличие ГПОД далеко не всегда приводит к развитию ГЭРБ. Об этом важно помнить и не направлять каждого пациента с грыжей на хирургическое лечение!

Особую роль в патогенезе ГЭРБ играет моторика грудного отдела пищевода, секреция слюны и муцина. Речь идет о так называемом пищеводном клиренсе. Известно, что у здоровых людей в ответ на каждый рефлюкс моторика пищевода активизируется, возникают третичные сокращения пищевода, рефлюктат достаточно быстро возвращается в желудок, а щелочная слюна нейтрализует остатки кислоты. В случае ослабления моторики пищевода (неэффективная перистальтика, отсутствие сократимости) или нарушения секреции слюны (при приеме определенных лекарств, ревматологических заболеваниях) клиренс пищевода несостоятелен [3].

Известно также, что определенную защитную роль играет слой слизи, покрывающий слизистую оболочку пищевода и содержащий муцин. Секреция муцинов в слизи у больных ГЭРБ может быть снижена, что является еще одним предрасполагающим фактором к более тяжелому повреждению слизистой оболочки пищевода [2].

Так или иначе, избыточное попадание и нахождение желудочного содержимого в пищеводе приводит к секреции воспалительных цитокинов, инфильтрации слизистой оболочки нейтрофилами и другими иммунокомпетентными клетками, развитию хронического воспалительного процесса с повреждением тканей пищевода.

Клиническая картина ГЭРБ

Симптомы рефлюксной болезни принято подразделять на пищеводные (типичные и атипичные) и внепищеводные. Характерными жалобами пациента с рефлюксной болезнью являются изжога, отрыжка кислым, регургитация. Нередко больные ГЭРБ жалуются на сухой малопродуктивный кашель, осиплость голоса по утрам, боли в горле, эрозии на зубах, загрудинные боли, частые синуситы, фарингиты. Считается, что внепищеводные симптомы могут возникать вследствие так называемого высокого ларингофарингеального рефлюкса и раздражения рецепторного аппарата верхних дыхательных путей. Однако в реальной клинической практике доказать связь внепищеводных проявлений с гастроэзофагеальным рефлюксом крайне сложно, традиционное лечение ГЭРБ у таких пациентов обычно бывает малоэффективно.

Инструментальная диагностика ГЭРБ

Диагностика ГЭРБ базируется прежде всего на клинических симптомах и данных анамнеза, однако согласно действующим российским рекомендациям всем пациентам с подозрением на ГЭРБ рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) [2]. Интересно, что до 80% больных с типичными симптомами ГЭРБ не имеют эндоскопических изменений в пищеводе [1, 5], поэтому первичная ЭГДС проводится скорее не с целью подтверждения диагноза, а для оценки тяжести повреждения слизистой оболочки, выявления осложнений (стриктуры, язвы), диагностики грыжи и оценки ее размеров, исключения предраковых изменений и рака пищевода.

Задачи врача-эндоскописта при проведении ЭГДС у пациента с подозрением на ГЭРБ [5]:

1. Обнаружить признаки рефлюкс-эзофагита и описать их по Лос-Анджелесской классификации: 4 степени эрозивного эзофагита (рис. 3).

Рис. 3. Классификация рефлюкс-эзофагита по Лос-Анджелесской классификации

2. Выявить цилиндроклеточную метаплазию эпителия пищевода, описать участок метаплазии согласно Пражской классификации и выполнить биопсию из участка метаплазии по Сиэтлскому протоколу для верификации кишечной метаплазии, дисплазии, рака (рис. 4).

Рис. 4. Схематичное представление основных анатомических ориентиров для определения длины сегментов цилиндроклеточной метаплазии в дистальном отделе пищевода в соответствии с Пражскими критериями [7]

3. Выявить осложнения ГЭРБ: стриктуры и язвы.

4. Описать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (при ее наличии), указав тип грыжи (аксиальная, параэзофагеальная), длину аксиальной грыжи, состояние створчатого клапана по классификации Hill.

В случае, если при проведении ЭГДС выявляются визуальные признаки повреждения слизистой оболочки (рефлюкс-эзофагит), их необходимо описать по Лос-Анджелесской классификации. Лос-Анджелесская классификация предусматривает четыре степени рефлюкс-эзофагита на основании распространенности процесса (рис. 3). Осложнения ГЭРБ (стриктуры, язвы, пищевод Барретта) рассматриваются и описываются отдельно при любой степени.

Степень А – одна или несколько эрозий, размером до 5 мм, не распространяющиеся на слизистую оболочку между складками (не сливаются между собой).

Степень В – одна или несколько эрозий, размером более 5 мм, не распространяющиеся на слизистую оболочку между складками (не сливаются между собой).

Степень С – несколько эрозий, которые соединяются между собой, распространяются на слизистую оболочку между двумя или более складками, занимают менее 75% окружности пищевода.

Степень D – несколько эрозий, которые соединяются между собой, распространяются на слизистую оболочку между двумя или более складками, занимают более 75% окружности пищевода.

На рис. 4 схематично представлены основные анатомические ориентиры для определения длины сегментов цилиндроклеточной метаплазии в дистальном отделе пищевода в соответствии с Пражскими критериями (The Barrett’s Prague C&M Criteria) [7]. Согласно этим критериям необходимо определить верхнюю границу наибольшего по длине «языка» метаплазии (значение M – maximum extent) и циркулярного сегмента метаплазии, от проксимального края желудочных складок до его проксимального уровня (значение C – circumferential extent).

Важно понимать, что по сей день технические параметры даже самого современного эндоскопа не дают возможности оценить наличие или отсутствие так называемого катарального эзофагита. Связано это с тем, что критериями катарального эзофагита служат отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода, однако данные признаки очень субъективны, ненадежны и плохо воспроизводимы. Проще говоря, один эндоскопист может оценить гиперемию как эзофагит, а другой даже не заметит ее. Кроме того, согласно всем последним консенсусным документам, посвященным диагностике ГЭРБ, ни катаральный эзофагит, ни эзофагит степени А не являются достоверными признаками ГЭРБ, поскольку очень часто наблюдаются при проведении ЭГДС и у здоровых лиц [1, 3–6].

Еще один важный момент, который необходимо знать практическому врачу, – эндоскопическое исследование не в состоянии оценить замыкательную функцию НПС. Дело в том, что введение эндоскопа в пищевод рефлекторно вызывает раскрытие НПС, поэтому ничего удивительного в том, что эндоскопист описывает НПС терминами «НПС зияет», «НПС раскрыт», «НПС не охватывает эндоскоп» нет. А в случае выраженного рвотного рефлекса эндоскопист может увидеть еще и пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод, заброс содержимого из желудка в пищевод. Однако все описанные изменения никак не характеризуют истинную функцию НПС у данного пациента в состоянии покоя, это лишь реакция на исследование (рис. 5). А грамотный врач всегда знает, что ЭГДС – это метод диагностики эрозивного рефлюкс-эзофагита и осложнений ГЭРБ (пищевод Барретта, язвы, стриктуры, опухоли), но не катарального эзофагита или недостаточности кардии.

Рис. 5. Раскрытие НПС в ответ на введение эндоскопа у здорового пациента

Таким образом, согласно современным представлениям специфичными эндоскопическими признаками ГЭРБ служат эрозии степени B, C, D по Лос-Анджелесской классификации, а также длинный сегмент пищевода Барретта (размером 3 см и более) [1, 3–5].

Важный вопрос при ГЭРБ: необходим ли эндоскопический контроль за заживлением эрозий в процессе лечения? Ответ на вопрос может быть неожиданным: эрозии степени A и B по Лос-Анджелесской классификации не требуют контроля заживления [6]. Связано это с тем, что эрозии в пищеводе не представляют угрозы для жизни пациента, не обладают предраковым потенциалом, а главное, при адекватной антисекреторной терапии 90–95% эрозий заживают в течение 8 недель.

Современные рекомендации по лечению ГЭРБ указывают на необходимость повторного эндоскопического исследования после курса антисекреторной терапии только при тяжелом эрозивном эзофагите (степени C и D), но не для контроля за заживлением эрозий, а для исключения пищевода Барретта, дисплазии и неоплазии в пищеводе, которые могли быть пропущены на фоне активного воспаления [1, 3–6]. Так, на рис. 6A видно, что у пациента с эрозивным эзофагитом степени D невозможно адекватно оценить наличие неоплазии в пищеводе, тогда как после 8-недельного курса терапии ингибиторами протонной помпы (рис. 6B) и заживления эрозий явно определяется участок дисплазии, из которого необходимо провести забор биоптатов для определения дальнейшей тактики лечения.

Рис. 6A. Эрозивный эзофагит степени D

Рис. 6B. Состояние слизистой оболочки пищевода после заживления эрозивного эзофагита на фоне терапии ИПП: выявлен участок дисплазии тяжелой степени

Кроме ЭГДС для диагностики ГЭРБ используются рентгеноскопия пищевода с барием, суточная pH-импедансометрия пищевода и манометрия пищевода. Однако ни один из этих методов не имеет самостоятельного значения. Чаще всего данные методы используются для уточняющей диагностики: в сложных случаях, при рефрактерном течении ГЭРБ, неэффективности медикаментозной терапии или перед принятием решения об оперативном лечении (фундопликации).

Так, рентгеноскопия пищевода необходима для уточнения размеров и типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД), выявления стриктур, дивертикулов (рис. 7). Важно, что обнаружение при рентгеноскопии одномоментного рефлюкса бариевой взвести из желудка в пищевод не может служить единственным критерием установления диагноза ГЭРБ. Вспомним, что за сутки у любого здорового человека может быть до 50–80 рефлюксов в пищевод!

Рис. 7. Рентгеноскопия пищевода с контрастом: аксиальная грыжа ПОД размером 5 см

Суточная pH-импедансометрия при ГЭРБ нужна далеко не всем пациентам, наиболее частыми поводами для проведения данного исследования являются:

1. Сохранение симптомов ГЭРБ, несмотря на прием антисекреторных препаратов: для уточнения диагноза и исключения таких состояний, как функциональная изжога или гиперчувствительный пищевод, преобладание компонентов желчи в рефлюктате (при тяжелом атрофическом гастрите и отсутствии секреции соляной кислоты).

2. Атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, осиплость голоса, бронхиальная астма, хронический фарингит, когда исключены ЛОР и пульмонологические заболевания (рис. 8), для уточнения связи внепищеводных симптомов с рефлюксами.

Рис. 8. График суточной pH-метрии пациента с хроническим кашлем: выявлена ассоциация кашля с падением рН в проксимальном отделе пищевода (высокие рефлюксы)

3. Наличие выраженных симптомов ГЭРБ при отсутствии очевидных эндоскопических признаков заболевания: для верификации диагноза перед принятием решения о хирургическом лечении (фундопликации).

Еще одним методом исследования, который необходим пациентам с ГЭРБ перед принятием решения о хирургическом лечении, является манометрия пищевода. При проведении манометрии у больных ГЭРБ нередко удается выявить снижение интенсивности сокращений грудного отдела пищевода (рис. 9) или даже полное отсутствие перистальтических сокращений (рис. 10), большие разрывы перистальтической волны, объединенные понятием «неэффективная перистальтика». Неэффективная перистальтика не сопровождается клиническими симптомами, но может приводить к нарушениям пищеводного клиренса, следовательно, к увеличению времени экспозиции агрессивного рефлюктата в пищеводе (особенно в горизонтальном положении) [3]. Выявление данных нарушений моторики имеет значение в выборе тактики лечения.

Рис. 9. Манометрия пищевода у больного ГЭРБ: неэффективная перистальтика пищевода (сокращения грудного отдела пищевода слабой интенсивности)

Рис. 10. Манометрия пищевода у больного с пищеводом Барретта: отсутствие сократимости в грудном отделе пищевода

Согласно современным представлениям, проведение фундопликации больным с неэффективной перистальтикой грудного отдела пищевода может привести к развитию дисфагии [3, 8]. Лечение больных с ГЭРБ на фоне неэффективной перистальтики пищевода включает назначение высокоэффективных ингибиторов протонной помпы (ИПП) и соблюдение определенных условий при приеме пищи: тщательно пережевывать и запивать пищу водой, отдавать предпочтение полужидкой пище, есть в вертикальном положении, не ложиться после еды, не принимать горизонтальное положение в течение двух часов после приема пищи [9].

Рекомендации по лечению

Лечение ГЭРБ включает несколько ключевых моментов, таких как изменение образа жизни, медикаментозная терапия, в редких случаях – хирургическое лечение. Главные задачи: купировать симптомы и улучшить качество жизни, достичь заживления повреждений слизистой оболочки пищевода, предотвратить развитие осложнений.

Лечение ГЭРБ должно начинаться с беседы с пациентом и мер по изменению образа жизни (рис. 11). Больным, страдающим от регулярной изжоги, необходимо объяснить, что зачастую заболевание носит хронический рецидивирующий характер, а патогенетического лечения, способного раз и навсегда избавить от страданий, нет. Поэтому очень важно соблюдать рекомендации врача в долгосрочной перспективе. В первую очередь, речь идет о снижении веса при избыточной массе тела и ожирении. Существует огромное количество исследований, убедительно показывающих, что снижение массы тела и нормализация индекса массы тела позволяют пациентам отказаться от приема медикаментов, реже испытывать симптомы ГЭРБ, снизить риск развития осложнений и аденокарциномы пищевода [10, 11]. Важную роль играет также отказ от курения, поднятие головного конца кровати на 15 см, исключение поздних приемов пищи и переедания, нежелательны частые перекусы. Кроме того, последние рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации уделяют большое внимание психоэмоциональному состоянию пациентов, необходимости работы с психологами, медитации, массажу [1, 5].

Рис. 11. Рекомендации по изменению образа жизни у больных ГЭРБ

Диета при ГЭРБ

Примечательно, что все последние международные и российские рекомендации, посвященные лечению ГЭРБ, говорят о том, что для больных ГЭРБ не существует универсальной диеты [1, 2, 5]. Долгие годы всем пациентам давались однотипные рекомендации: исключить цитрусовые, томаты, газированные напитки, мяту и т. д. Однако на сегодняшний день, благодаря большому количеству лабораторных и клинических исследований, стало очевидно, что продукты питания не могут влиять на интенсивность и частоту рефлюксов. Действительно, некоторые продукты (такие как жгучий перец, чеснок, лук, кофе) могут вызывать изжогу и другие неприятные симптомы, но не за счет усугубления рефлюксной болезни, а путем раздражения хеморецепторов в пищеводе. Именно поэтому большинство современных рекомендаций по лечению ГЭРБ гласит, что подход к диете больного ГЭРБ должен быть строго индивидуален, с учетом жалоб и пищевого анамнеза каждого конкретного пациента. Общаясь с пациентом, нужно лишь рекомендовать ему обратить свое внимание на те продукты, которые провоцируют и усиливают симптомы заболевания, и исключить из рациона именно продукты-триггеры [1, 2, 5]. Такой индивидуализированный подход позволяет повысить эффективность лечения, а главное, не лишает пациентов любимых продуктов (например, кофе или шоколад), которые при ГЭРБ раньше безапелляционно исключались из рациона. Интересно, что в последних рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации больным ГЭРБ рекомендуют жевать жвачку, что позволяет активизировать выделение слюны, а следовательно, пищеводный клиренс [5].

И хотя мы говорим о том, что диеты при ГЭРБ не существует, но питание пациентов с ГЭРБ, безусловно, играет ключевую роль в развитии и течении заболевания. Так, жирная и высокобелковая пища долго находится в желудке, стимулирует секрецию желудочного сока, провоцирует рефлюксы. В то время как, например, растительная клетчатка, напротив, адсорбирует кислоту, стимулирует моторику толстой кишки и таким образом препятствует развитию запоров (считается, что запоры также могут усугублять течение ГЭРБ), создает чувство сытости, способствует снижению массы тела [12].

Поэтому пациентам с ГЭРБ так важно объяснить необходимость снижения суточной калорийности рациона, ограничения сладких, мучных и жирных продуктов в случае, если пациенты страдают избыточной массой тела, а также необходимость обогащения рациона свежими овощами и фруктами, растительной клетчаткой и исключения продуктов, вызывающих изжогу у каждого конкретного индивида.

Говоря о медикаментозной терапии ГЭРБ, необходимо еще раз подчеркнуть, что по сей день не разработана патогенетическая терапия, позволяющая нормализовать функцию НПС и нивелировать рефлюксы. Основой терапии ГЭРБ являются антисекреторные препараты, прежде всего, ИПП. Н2-гистаминоблокаторы значительно уступают ИПП в скорости и полноте заживления эрозий, в купировании симптомов и демонстрируют худший профиль безопасности [13, 14].

Для лечения ГЭРБ ИПП назначаются в стандартной стартовой дозе (см. табл.) за 30–60 минут до еды один раз в сутки.

Таблица. Дозы ингибиторов протонной помпы (ИПП) для лечения ГЭРБ

В случае неэффективности стандартной дозы допустимо ее удвоить. Если и это не приводит к купированию симптомов, дальнейшее повышение дозы считается нерациональным. В таких случаях рекомендовано сменить ИПП на другой или провести дополнительное обследование (ЭГДС с биопсией из пищевода, суточная pH-импедансометрия) для верификации диагноза и исключения эозинофильного эзофагита, функциональной изжоги, гиперчувствительного пищевода, желчных рефлюксов в пищевод.

Длительность терапии ГЭРБ зависит от тяжести заболевания, выраженности поражения слизистой оболочки пищевода. Так, при неэрозивной форме гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (НЭРБ) рекомендуются короткие курсы ИПП (до момента купирования симптомов) с переходом на прием по требованию. При эрозивном эзофагите степени C и D, а также при пищеводе Барретта проводится 8–12-недельный курс терапии в стандартной дозе с переходом на длительную поддерживающую терапию в минимально эффективных дозах.

Необходимо помнить, что в зависимости от формы ГЭРБ эффект от терапии ИПП возникает не сразу. Как правило, больные с эрозивным эзофагитом наиболее активно отвечают на антисекреторную терапию: у 70–80% из них удается достичь полного разрешения симптомов заболевания к четвертой неделе лечения. Тогда как до 40% больных с неэрозивной формой ГЭРБ остаются неудовлетворены лечением, поскольку их продолжают беспокоить симптомы [15]. Считается, что причинами сохранения симптомов у больных неэрозивной формой ГЭРБ является повышенная чувствительность рецепторов слизистой оболочки пищевода, реагирующих на раздражение не только кислыми, но и слабокислыми рефлюксами. Поэтому при неэффективности стандартных доз ИПП при неэрозивной форме ГЭРБ рекомендовано не повышение дозы ИПП, а дополнительное обследование для исключения других заболеваний (функциональная изжога, гиперчувствительный пищевод), а также работа с психологами, назначение антидепрессантов.

Причинами неэффективности ИПП при эрозивной ГЭРБ могут быть низкий комплаенс пациента, недостаточная кислотосупрессивная активность препарата, особенности метаболизма ИПП у каждого конкретного пациента. Рассмотрим данные причины более подробно.

Хорошо известно, что ИПП, доступные на сегодняшний день на фармакологическом рынке (пантопразол, лансопразол, омепразол, эзомепразол, декслансопразол и рабепразол), обладают неодинаковым кислотосупрессивным потенциалом (оценивается по способности повышать внутрижелудочный pH в течение 24 часов). Так, в метаанализе, сравнивающем между собой пантопразол, лансопразол, омепразол, эзомепразол, рабепразол, кислотосупрессивный потенциал омепразола был условно принят за 1 – «омепразоловый эквивалент». При оценке кислотосупрессивного потенциала других молекул ИПП оказалось, что потенциал пантопразола и лансопразола был ниже, чем у омепразола – 0,23 и 0,90 соответственно. В то время как потенциал эзомепразола и рабепразола составил 1,60 и 1,82 соответсвенно. Таким образом, максимальной кислотосупрессивной активностью объективно обладает рабепразол [16, 17].

Особенности метаболизма ИПП также играют большое значение для реализации их эффективности. Известно, что большинство ИПП метаболизируется в печени изоферментом CYP2C19. Если пациент, которому назначен ИПП, является «быстрым метаболизатором», то есть активность цитохрома CYP2C19 у него выше, чем в среднем в популяции (обусловлено это генетическим полиморфизмом в гене, кодирующем данный цитохром), то антисекреторный эффект препарата будет значительно короче, чем ожидалось. Клинически это означает, что пациент продолжит испытывать симптомы, а заживление эрозий будет замедлено. В случае неэффективности назначенного ИПП рекомендуется сменить препарат на рабепразол, поскольку данный представитель класса практически не метаболизируется системой цитохрома CYP2C19 [1]. Стоит отметить, что секреция муцинов в слизи при ГЭРБ снижается, что является дополнительным фактором, предрасполагающим к развитию эрозивного эзофагита в условиях продолжающегося гастроэзофагеального рефлюкса. Применение рабепразола стимулирует секрецию муцинов и повышение их концентрации в слизи пищевода, что обеспечивает его дополнительные терапевтические преимущества. Данное цитопротективное свойство было доказано только для оригинального рабепразола (Париет).

Итак, терапия ИПП признана эффективной и безопасной в лечении больных ГЭРБ, однако существует ряд вопросов, омрачающих идеальную картину.

Прежде всего, речь идет о необходимости длительного или даже пожизненного приема ИПП при тяжелых формах ГЭРБ, что крайне пугает пациентов, вызывает опасения относительно побочных эффектов. Кроме того, не у всех пациентов удается достичь купирования симптомов заболевания, и здесь очень важен выбор качественного и эффективного препарата, а также соблюдение правильного режима приема и подбор адекватных доз ИПП.

Представим здесь самые актуальные и современные рекомендации (рис. 12) по назначению антисекреторных препаратов в лечении ГЭРБ, позволяющие минимизировать побочные эффекты и достичь максимальной эффективности:

Рис. 12. Алгоритм назначения ИПП при ГЭРБ

1. Для лечения и поддерживающей терапии ГЭРБ предпочтение должно отдаваться ИПП, а не Н2-гистаминоблокаторам.

2. ИПП назначают за 30–60 минут до еды (а не перед сном).

3. Пациентам с ГЭРБ, у которых при проведении ЭГДС не были выявлены эрозии и/или пищевод Барретта (неэрозивная рефлюксная болезнь), ИПП назначают короткими курсами и отменяют после купирования симптомов.

4. Поддерживающую терапию пациентам с неэрозивной формой ГЭРБ не проводят, при возобновлении симптомов назначают терапию по требованию (прием ИПП при появлении симптомов).

5. Пациентам с эрозивным эзофагитом степени C и D необходима постоянная поддерживающая терапия ИПП.

6. Пациентам, которым требуется поддерживающая терапия ГЭРБ, ИПП назначают в минимально эффективной дозе (минимальная доза, позволяющая купировать симптомы и препятствующая развитию эрозий слизистой оболочки).

7. Пациентам, у которых один вид ИПП оказывается неэффективен, показана смена ИПП.

8. Рекомендуется проводить беседу с пациентами, объясняя им безопасность данного класса препаратов. Такая беседа позволит снизить настороженность и повысить комплаенс: «ИПП являются наиболее эффективными препаратами в лечении ГЭРБ. Существуют исследования, показывающие связь между длительным приемом ИПП и развитием большого количества побочных эффектов. Однако эти исследования в большинстве своем низкого качества, не доказывают причинно-следственной связи, имеют низкий уровень доказательности. Высококачественные исследования не находят связи между приемом ИПП и развитием побочных реакций, за исключением повышения риска развития кишечных инфекций. Тем не менее мы не можем полностью исключать, что риск при длительном приеме ИПП все же имеется. На сегодняшний день очевидно, что польза от приема ИПП у больных ГЭРБ значительно превышает потенциальный риск их длительного использования».

9. Если на фоне приема одного вида ИПП пациент испытывает такие нежелательные явления, как головная боль, тошнота, рвота, диарея, запор, вздутие, боль в животе, рекомендуется сменить ИПП.

10. Пациентам, длительно принимающим ИПП для лечения ГЭРБ, у которых нет других (кроме приема ИПП) факторов риска переломов костей, нет необходимости проводить мониторинг минеральной плотности костной ткани, принимать витамин D или кальций.

11. Пациентам, длительно принимающим ИПП для лечения ГЭРБ, у которых нет других (кроме приема ИПП) факторов риска развития дефицита витамина B₁₂, нет необходимости дополнительно принимать витамин B₁₂ и проводить исследование уровня витамина B₁₂ в крови.

ИПП являются крайне эффективными препаратами для заживления повреждений слизистой оболочки (у 90–95% пациентов эрозии заживают после 8 недель терапии), однако не всегда данная группа препаратов позволяет избавиться от всех симптомов, беспокоящих пациента. В таких случаях к лечению добавляют прокинетики, антациды и альгинаты, баклофен.

Прокинетики в лечении ГЭРБ являются наиболее патогенетически обоснованными препаратами, поскольку они нормализуют моторику желудка, ускоряют его опорожнение, снижают внутрижелудочное давление, таким образом косвенно влияя на частоту спонтанных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера.

Последние метаанализы, посвященные эффективной фармакотерапии ГЭРБ, показали, что при добавлении прокинетиков в схему терапии выраженность симптомов была ниже по сравнению с монотерапией ИПП. Клиническое течение ГЭРБ улучшалось как для пациентов с рефрактерной, так и с нерефрактерной формой. Эффективность комбинации ИПП и прокинетиков не зависела от этнических особенностей и наблюдалась как у западной, так и у восточной популяции. Отмечено, что стойкий клинический эффект наблюдается при длительности терапии не менее 4 недель [24, 25].

Согласно клиническим рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации единственным прокинетиком, рекомендованным при ГЭРБ, является итоприда гидрохлорид (Ганатон). Он относится к средствам патогенетического лечения ГЭРБ, поскольку нормализует двигательную функцию верхних отделов пищеварительного тракта, уменьшает количество преходящих расслаблений НПС, не обладает побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой системы и ЦНС, рекомендованная длительность его применения при ГЭРБ – 8 недель (по 50 мг 3 раза в день) [2]. Применение других прокинетиков (метоклопрамид, домперидон) при ГЭРБ ограничено их выраженными побочными эффектами, невозможностью длительного применения.

В современных международных рекомендациях назначение прокинетиков при ГЭРБ считается обоснованным при сочетании ГЭРБ с симптомами гастропареза, функциональной диспепсии (тошнота, тяжесть и распирание после еды, отрыжка) [5].

Антациды и альгинаты не используются для лечения ГЭРБ и могут быть применены только для эпизодического купирования симптомов (у пациентов с неэрозивной формой ГЭРБ и редкой изжогой, при недостаточной эффективности ИПП в отношении купирования изжоги) [1].

Баклофен – миорелаксант центрального действия, агонист GABA-B-рецепторов, официальными показаниями для его применения являются спастические состояния при заболеваниях спинного мозга инфекционного, дегенеративного, травматического генеза, а также детский церебральный паралич. Однако в клинических исследованиях препарат показал свою активность и в отношении снижения частоты спонтанных расслаблений НПС. На фоне приема баклофена выраженно снижается частота постпрандиальных и ночных рефлюксов, некислых рефлюксов, отрыжки [18–20]. Согласно международным рекомендациям по лечению ГЭРБ баклофен (по 5–20 мг 3 раза в день) назначается при неэффективности терапии ИПП, когда преобладающим симптомом становится отрыжка [1]. Назначение баклофена в нашей стране ограничено инструкцией по применению препарата и большим количеством побочных эффектов со стороны ЦНС и ЖКТ.

Таким образом, лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно представить в виде некой пирамиды в основании которой лежит изменение образа жизни пациента, борьба с лишним весом, физическая активность, здоровое питание. Медикаментозная терапия ГЭРБ прежде всего основана на применении высокоэффективных ИПП с возможностью комбинированной терапии с прокинетиками. Залогом успеха терапии ГЭРБ служит понимание пациентом необходимости соблюдения рекомендаций врача, важности регулярного приема лекарственных препаратов, а также безопасности медикаментов. Следует объяснять каждому больному с ГЭРБ, что заболевание хроническое, часто рецидивирует, опасно развитием осложнений. В то же время большое количество исследований доказывает безопасность приема ИПП, даже если лечение длится много лет.