Введение
В соответствии с принятой моделью оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС) по клинико-статистическим группам (КСГ) случаи госпитализации пациентов в возрасте от 0 до 21 года с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) в 2023 г. могут быть отнесены к одной из двух КСГ в зависимости от условий оказания медицинской помощи:
— в дневном стационаре (ДС) — по КСГ ds08.002 «Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети» (коэффициент затратоемкости (КЗ) =14,23);
— в круглосуточном стационаре (КС) — по КСГ st08.002 «Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети» (КЗ =7,82)1.
Кроме лечения ОЛЛ, по этим же КСГ оплачивается также лечение 10 различных видов острых лейкозов, включая острый миелобластный лейкоз, острый промиелоцитарный лейкоз, острый миеломоноцитарный лейкоз и др. Следует отметить, что ОЛЛ составляет около 25% от всех злокачественных новообразований у пациентов в возрасте до 18 лет и является самым частым онкологическим заболеванием детского возраста. Заболеваемость составляет около 4 на 100 000 детского населения. Пик заболеваемости ОЛЛ у детей приходится на дошкольный возраст (2—5 лет при медиане 4,7 года)2.
Кодирование случаев госпитализации пациентов с ОЛЛ по КСГ ds08.002 и st08.002 в реестрах счетов осуществляется путем комбинации трех классификационных критериев:
— соответствующего кода диагноза по МКБ-10 (C91.0);
— кода возраста — 7 (диапазон от 0 дней до 21 года);
— услуги A25.30.014 «Назначение лекарственных препаратов при онкологическом заболевании у детей».
Таким образом, оплата не зависит ни от назначаемых схем полихимиотерапии (ПХТ), имеющих существенные различия в стоимости, ни от длительности госпитализации (в реальной практике случай госпитализации длится 2, 3 нед или 1 мес), ни от терапевтических групп пациентов (группы определяют терапевтические планы, которые в существенной степени дифференцированы), ни от фазы лечения (индукция, консолидация, поддерживающая терапия, блоки ПХТ у пациентов высокого риска).
Принципы формирования КСГ по детской онкологии, установленные в 2016 г., в том числе для случаев госпитализации пациентов с ОЛЛ, остаются до настоящего времени неизменными, за исключением недавнего повышения верхней границы возраста пациентов, лечение которых оплачивается по этим группам, с 18 лет до 21 года. В то же время механизмы оплаты лекарственной терапии случаев госпитализации взрослых пациентов со злокачественными новообразованиями лимфоидной и кроветворной ткани, включая ОЛЛ, принципиально отличаются от детской онкогематологии. Так, в частности, учитываются длительность госпитализации, назначаемые группы лекарственных препаратов (наличие препаратов в схемах из анатомо-терапевтическо-химической группы «L — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы») или международные непатентованные наименования (МНН) наиболее дорогостоящих лекарственных препаратов (установлен отдельный перечень) [1]. В солидной онкологии у взрослых применяется еще более детализованная система кодирования случаев госпитализации (результат экономического анализа клинических рекомендаций): оплата дифференцирована в зависимости от схемы лекарственной терапии и учитывает не только МНН лекарственных препаратов, но и режим их дозирования, длительность цикла, количество дней введения за период пребывания в стационаре.
Тарифы на лечение ОЛЛ в различных субъектах Российской Федерации существенно варьируют: в среднем от 200 тыс. руб. до 500 тыс. руб. за законченный случай госпитализации3. Столь большой разброс обусловлен применением в детской онкологии формулы расчета, которая предусматривает увеличение тарифа за счет применения поправочных коэффициентов (в частности, коэффициента дифференциации, коэффициента специфики для федеральных медицинских организаций и коэффициента уровня (подуровня) медицинской организации для медицинских организаций, реализующих территориальные программы ОМС) к расходам на лекарства, а не только к заработной плате и прочим расходам. В то же время для расчета тарифа на КСГ для оплаты лекарственной терапии в онкологии у взрослых уже не первый год используется формула, в которой поправочные коэффициенты (кроме коэффициента сложности лечения пациентов) применяются только к установленной для каждой КСГ доле заработной платы и прочих расходов в структуре тарифа, что в существенной степени нивелирует межтерриториальную дифференциацию.
В 2020 г. утверждены клинические рекомендации по ОЛЛ у детей, в соответствии с которыми комбинированная цитостатическая терапия у пациентов моложе 18 лет с ОЛЛ должна проводиться по одному из двух терапевтических протоколов: протокол группы Москва—Берлин (Российская исследовательская группа по лечению острого лимфобластного лейкоза у детей, ALL-MB-2015) и протокол группы BFM (Berlin—Frankfurt—Munster; Немецкая исследовательская группа по изучению острого лимфобластного лейкоза, ALL IC-BFM-2002) [1—3]. В настоящее время экспертным сообществом подготовлена обновленная версия клинических рекомендаций, которая должна быть утверждена в 2023 г. В ней одним из изменений является включение в схемы лекарственной терапии пэгаспаргазы (с 2023 г. препарат также включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)), которая назначается при непереносимости аспарагиназы (анафилактические реакции, бронхоспазм) и включена в различные схемы ПХТ в фазе индукции, а также в блоки интенсивной высокодозной химиотерапии у пациентов группы высокого риска, что приводит к увеличению затрат на схемы ПХТ по сравнению с назначением аспарагиназы.
Таким образом, существующие принципы формирования тарифов КСГ в детской онкогематологии, включая ОЛЛ, при наличии клинических рекомендаций, отражающих современные подходы к проведению противоопухолевой лекарственной терапии и являющихся основой для формирования тарифов ОМС4, обусловливают необходимость детального обсуждения вопроса о пересмотре модели оплаты для формирования клинически и экономически сбалансированной системы.
Проведенное исследование представляет собой комплексный экономический анализ стоимости фармакотерапии ОЛЛ, включенной в клинические рекомендации, сформированные на основании протоколов ALL-MB-2015 и ALL IC-BFM-2002, с целью обоснования методических подходов к совершенствованию модели оплаты по КСГ. В настоящее время в открытых информационных ресурсах [https://www.elibrary.ru/, https://cyberleninka.ru/, https://lib.ossn.ru/] нет исследований, в которых бы проводилась экономическая оценка схем ПХТ, включенных в клинические рекомендации по лечению ОЛЛ у детей, и предлагались варианты оплаты в системе ОМС в зависимости от объема оказанной лекарственной помощи.
Цель исследования — обосновать возможные пути оптимизации формирования КСГ для оплаты противоопухолевого лекарственного лечения пациентов с ОЛЛ в возрасте до 18 лет в условиях дневного и круглосуточного стационара.
Материал и методы
Исследование включало несколько последовательных этапов.
На первом этапе проведен анализ проекта клинических рекомендаций «Острый лимфобластный лейкоз» (C91.0) дети (2023), который является актуализированной версией утвержденных клинических рекомендаций 2020 г. («Острый лимфобластный лейкоз», дети, ID:529) и включает положения протокола группы Москва—Берлин (ALL-MB-2015) и протокола группы BFM (ALL IC-BFM-2002). В результате анализа сформированы перечень уникальных схем противоопухолевой лекарственной терапии и перечень препаратов сопроводительной терапии5. Описание каждой схемы ПХТ включало: МНН лекарственных препаратов, разовую дозу (фиксированная величина или разовая доза в пересчете на массу тела или площадь поверхности тела пациента), дни введения, способ введения, скорость введения (капельно, струйно), количество дней введения.
На втором этапе проведена валидация схем ПХТ и лекарственных препаратов сопроводительной терапии, определена длительность (количество дней) госпитализации пациентов в зависимости от схемы и фазы лечения, оценки средних затрат медицинских организаций на койко-дни в детском онкогематологическом отделении в условиях дневного и круглосуточного стационара, а также затрат на питание (в круглосуточном стационаре). В зависимости от фазы лечения определяли усредненный показатель частоты назначения препаратов сопроводительной терапии (только тех, которые не указаны в составе комбинированных схем ПХТ).
На основании полученного перечня схем ПХТ и с учетом сложившейся практики лекарственной терапии пациентов до 18 лет с ОЛЛ были определены два возможных перспективных варианта оплаты по КСГ:
1) оплата дифференцирована в зависимости от схемы лекарственной терапии с указанием количества дней введения лекарственных препаратов (аналогично модели КСГ, принятой в солидной онкологии у взрослых);
2) оплата дифференцирована в зависимости от принадлежности МНН лекарственных препаратов либо к отдельному перечню (для дорогостоящих противоопухолевых препаратов), либо в целом к АТХ-группе «L» (для остальных противоопухолевых препаратов) с учетом длительности госпитализации (аналогично модели КСГ, принятой в онкогематологии у взрослых).
Для проведения дальнейших расчетов выбран второй вариант формирования КСГ для ОЛЛ как наиболее приемлемый с учетом многообразия возможных вариантов лекарственной терапии.
На третьем этапе с учетом режима дозирования схемы ПХТ сгруппированы в соответствии с диапазонами длительности госпитализации:
— до 3 дней включительно;
— от 4 до 10 дней включительно;
— от 11 до 20 дней включительно;
— от 21 до 30 дней включительно.
Таким образом, максимальная длительность случая госпитализации в соответствии с формируемой моделью составила 30 дней; при более длительном лечении случай подается на оплату отдельно без выписки пациента из стационара. С учетом установленных диапазонов длительности госпитализации рассчитаны затраты на схемы ПХТ, сопроводительной терапии, при этом в соответствии с принятыми допущениями затраты рассчитывались на максимальную длительность (количество дней) в каждом диапазоне, что в наибольшей степени отражает необходимое количество койко-дней для выполнения схем ПХТ:
— до 3 дней — расчет на 3 дня госпитализации;
— от 4 до10 дней — расчет на 10 дней госпитализации;
— от 11 до 20 дней — расчет на 20 дней госпитализации;
— от 21 до 30 дней — расчет на 30 дней госпитализации.
Если схема лекарственной терапии предполагала назначение в течение более чем 30 дней, сначала рассчитывали затраты на схему за весь период назначения, исходя из режима дозирования препаратов, включенных в схему, затем — стоимость 1 дня, и в заключение — затраты пересчитывали на установленные диапазоны длительности. В расчетах учитывали инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов (показания, способ применения, дозы, формы выпуска), размещенные в государственном реестре лекарственных средств (https://grls.rosminzdrav.ru/).
Стоимость лекарственной терапии рассчитывали исходя из предельной цены производителя в соответствии с государственным реестром предельных отпускных цен (https://grls.rosminzdrav.ru/) с учетом 10% НДС. Расчет осуществлялся исходя из средней стоимости единицы действующего вещества лекарственного препарата. Включенные в проект клинических рекомендаций по лечению ОЛЛ у детей схемы лекарственной терапии, содержащие препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП (клофарабин — блок HR-5, HR-7, и понатиниб, который назначается в случае отсутствия ответа на увеличение дозы иматиниба), а также схема с незарегистрированным на территории России препаратом виндезин исключены из расчетов. В случае дозирования препаратов исходя из площади поверхности тела расчет осуществляли на 1,0 м2 (для схем, назначаемых в терапевтических группах A, B, D1, D2, 1221-SR, 1221-IR, E, T-LR, T-IR, T-HR, F, возраст пациентов до 15 лет), и 1,5 м2 (для схем, назначаемых в терапевтической группе C, возраст пациентов от 15 и старше).
В расчет средней стоимости случая госпитализации в соответствии с установленными диапазонами длительности включены затраты на схемы ПХТ, сопроводительной терапии (средневзвешенные затраты с учетом частоты назначения), койко-дни (1895,54 руб. в дневном стационаре и 5727,87 руб. в круглосуточном стационаре), питание (для круглосуточного стационара в размере 212 руб./сут) на максимальную длительность госпитализации в каждом выбранном диапазоне.
Все расчеты осуществлялись в программном обеспечении Microsoft Excel.
На четвертом этапе на основании синтеза и обобщения данных, полученных в результате проведения настоящего исследования, подготовлены общие направления оптимизации подходов к оплате лекарственного лечения пациентов до 18 лет с ОЛЛ за счет средств ОМС по КСГ.
Результаты
На основании анализа проекта клинических рекомендаций сформирован перечень из 67 схем лекарственной терапии для последующего расчета затрат на их применение. В описании схем учитывались различия, в том числе в дозировках и кратности применения препаратов; для примера в табл. 1 представлены некоторые схемы ПХТ, в составе которых есть пэгаспаргаза.
Таблица 1. Схемы лекарственной терапии с пэгаспаргазой, применяемые в соответствии с протоколом ALL-MB-2015, извлеченные из проекта клинических рекомендаций по лечению острого лимфобластного лейкоза у детей
| № | МНН | Описание схемы | Количество дней введения в тарифе | Фаза терапии |
| 1 | Дексаметазон + пэгаспаргаза + винкристин + даунорубицин + метотрексат + цитарабин + преднизолон | Дексаметазон 6 мг/м2/сут per os (3 мг/м2 по 2 раза в сутки), 1—28-й дни; 29—31-й дни — 3 мг/м2, 32—34-й дни — 1,5 мг/м2, 35—36-й дни — 0,75 мг/м2 + пэгаспаргаза 1000 ед/м2 в/в капельно на 3-й день, в группе D1 — на 5-й день + винкристин 1,5 мг/м2 (макс. 2 мг) в/в струйно на 8, 15, 22, 29 и 36-й дни + даунорубицин 45 мг/м2 в/в капельно на 8-й и 22-й дни терапии (или только на 8-й день терапии) + интратекально (метотрексат 6—12 мг, цитарабин 20—50 мг, преднизолон 4—10 мг) в 0/1, 8, 15, 22, 29 и 36-й дни | 36 | Индукция |
| 2 | Дексаметазон + пэгаспаргаза + винкристин + даунорубицин + + иматиниб + метотрексат + цитарабин + преднизолон | Дексаметазон 6 мг/м2/сут per os (3 мг/м2 по 2 раза в сутки), 1—28-й дни; 29—31-й дни — 3 мг/м2, 32—34-й дни — 1,5 мг/м2, 35—36-й дни — 0,75 мг/м2 + пэгаспаргаза 1000 ед/м2 в/в капельно на 3-й день + винкристин 1,5 мг/м2 (макс. 2 мг) в/в стр. на 8, 15, 22, 29 и 36-й дни + даунорубицин 45 мг/м2 в/в капельно на 8-й и 22-й дни терапии + иматиниб 300 мг/м2/сут per os, 15—42-й дни + интратекально (метотрексат 6—12 мг, цитарабин 20—50 мг, преднизолон 4—10 мг) в 0/1, 8, 15, 22, 29 и 36-й дни | 42 | Индукция |
| 3 | Метилпреднизолон + винкристин + метотрексат + кальция фолинат + цитарабин + пэгаспаргаза + преднизолон | Метилпреднизолон 80 мг/м2/сут, per/os или в/в в три приема; дни 1—5-й; 11—15-й + винкристин 1,5 мг/м2 (макс. 2 мг) в/в струйно; 1, 6 и 11-й дни + метотрексат 5000 мг/м2 в/в в 1-й день + кальция фолинат 15 мг/м2 в/в; три введенияя на 42, 48 и 54-й часы инфузии метотрексата + цитарабин 4000 мг/м2/сут (2000 мг/м2 по 2 раза в сутки) в/в на 11-й и 12-й дни + пэгаспаргаза 1000 ед/м2 в/в капельно за 2 ч; дни 4-й и 14-й + интратекально (метотрексат 6—12 мг, цитарабин 20—50 мг, преднизолон 4—10 мг) в 1-й и 15-й дни | 11 | Блок F1-F2 |
| 4 | Метилпреднизолон + винкристин + метотрексат + кальция фолинат + циклофосфамид + месна + цитарабин + пэгаспаргаза + преднизолон | Метилпреднизолон 80 мг/м2/сут, per/os или в/в в три приема; дни 1—5-й + винкристин 1,5 мг/м2 (макс. 2 мг) в/в струйно, в 1-й и 6-й дни + метотрексат 5000 мг/м2 в/в за 24 ч в 1-й день + кальция фолинат 15 мг/м2 в/в на 42, 48 и 54-й часы инфузии метотрексата + циклофосфамид 200 мг/м2 в/в капельно за 1 ч; дни 2—4-й; 5 введений с интервалом в 12 ч + месна 210 мг/м2/сут (70 мг/м2 в/в перед инфузией и на 4-й и 8-й часы после введения циклофосфамида, 3 введения) + цитарабин 4000 мг/м2/сут (2000 мг/м2/2 раза в сутки) в/в на 5-й день + пэгаспаргаза 1000 ед/м2 в/в капельно за 2 ч; на 6-й день + интратекально (метотрексат 6—12 мг, цитарабин 20—50 мг, преднизолон 4—10 мг); в 1-й день | 6 | Блок HR-1 |
| 5 | Метилпреднизолон + неларабин + цитарабин + циклофосфамид + месна + пэгаспаргаза метотрексат + преднизолон | Метилпреднизолон 80 мг/м2/сут, per/os или в/в в три приема; дни 1—5-й + неларабин 1400 мг/м2в/в капельно; дни 1, 3, 5-й + цитарабин 600 мг/м2/сут (300 мг/м2 по 2 раза в сутки) в/в, дни 3—5-й + циклофосфамид 200 мг/м2 в/в капельно; дни 1—5-й + месна 210 мг/м2/сут (по 70 мг/м2 в/в перед и на 4-й и 8-й часы после инфузии циклофосфамида, 3 введения) + пэгаспаргаза 1000 ед/м2 в/в капельно; на 6-й день + интратекально (метотрексат 6—12 мг, цитарабин 20—50 мг, преднизолон 4—10 мг); на 6-й день | 6 | Блок HR-6 |
В табл. 2 представлен перечень препаратов сопроводительной терапии с указанием усредненной частоты назначения.
Таблица 2. Перечень лекарственных препаратов для сопроводительной терапии, назначаемых в период проведения противоопухолевого лечения острого лимфобластного лейкоза у детей
| № | МНН | Усредненные показатели частоты назначения |
| 1 | Аллопуринол | 1 |
| 2 | Альбумин человека | 0,5 |
| 3 | Амикацин | 0,7—1 |
| 4 | Амфотерицин B [липидный комплекс] | 0,21—0,3 |
| 5 | Ванкомицин | 0,28—0,4 |
| 6 | Вориконазол | 0,28—0,4 |
| 7 | Гепарин натрия | 0,5—0,6 |
| 8 | Глутаминовая кислота | 0,5—0,7 |
| 9 | Декстроза | 1 |
| 10 | Допамин | 0,3—0,4 |
| 11 | Калия хлорид | 1 |
| 12 | Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм] | 1 |
| 13 | Меркаптопурин | 1 |
| 14 | Меропенем | 0,42—0,6 |
| 15 | Метронидазол | 0,49—0,7 |
| 16 | Натрия гидрокарбонат | 1 |
| 17 | Натрия хлорид | 1 |
| 18 | Ондансетрон | 0,4—1 |
| 19 | Пиперациллин+[Тазобактам] | 0,14—0,5 |
| 20 | Пиридоксин | 1 |
| 21 | Флуконазол | 0,21—1 |
| 22 | Фуросемид | 0,3—0,8 |
| 23 | Цефтазидим | 0,14—0,5 |
| 24 | Эноксапарин натрия | 0,5—0,6 |
Примечание. В перечень включены только те препараты сопроводительной терапии, которые не указаны в качестве обязательных компонентов схем ПХТ. Частота назначения некоторых препаратов варьировала в зависимости от фазы лекарственной терапии, дозы лекарственных препаратов, средней длительности приема препарата, в этих случаях представлены несколько значений частот. Например, на основании реальной клинической практики, препарат амикацин назначается с частотой 0,7 в фазе консолидации и с частотой 1 в фазе индукции, препарат гепарин натрия назначается с частотой 0,5 в фазе индукции и 0,6 в фазе консолидации и т.д. Некоторые препараты, не относящиеся к группе «L — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы», например месна, дексаметазон, преднизолон и др., включены в качестве обязательных компонентов схем ПХТ и учитывались при расчете в составе соответствующих схем.
На основании анализа реальной клинической практики, режима дозирования схем ПХТ и затрат на применение препаратов из группы «L — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы» обоснован новый принцип отнесения случая госпитализации к КСГ на основе двух вариантов комбинации классификационных критериев:
1. Для схем, включающих дорогостоящие лекарственные препараты6 (пэгаспаргазу, бортезомиб, дазатиниб, иматиниб, блинатумомаб, неларабин) — МНН лекарственных препаратов + код по МКБ-10 C91.0 (ОЛЛ) + код возраста 5 (от 0 дней до 18 лет) + длительность госпитализации (в установленных диапазонах в зависимости от режима дозирования);
2. Для схем ПХТ, не включающих дорогостоящие препараты из перечня МНН в первом варианте (аспарагиназа, винкристин, даунорубицин, идарубицин, ифосфамид, меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамид, цитарабин, этопозид) — АТХ-группа «L — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы» + код по МКБ-10 C91.0 (ОЛЛ) + код возраста 5 (от 0 дней до 18 лет) + длительность госпитализации (в установленных диапазонах в зависимости от режима дозирования).
Для расчета средних затрат на случай госпитализации 67 схем ПХТ распределены по 7 группам, для каждой из которой в зависимости от режима дозирования определен оптимальный диапазон длительности госпитализации при максимальной длительности подаваемого на оплату случая 30 дней (в соответствии с принятой в настоящее время в действующей модели КСГ максимальной длительности законченного случая; табл. 3).
Таблица 3. Распределение схем противоопухолевой лекарственной терапии пациентов до 18 лет с острым лимфобластным лейкозом с учетом выбранных классификационных критериев
| № | Основной классификационный критерий | Количество схем (фаза терапии) | Длительность госпитализации для расчета стоимости случая, дни |
| Вариант 1 (для схем ПХТ, включающих дорогостоящие препараты) | |||
| 1 | Блинатумомаб | 1 (отдельная схема, монотерапия без указания фазы) | 21—30 |
| 2 | Бортезомиб | 5 (консолидация) | 21—30 |
| 3 | Дазатиниб (или дазатиниб + иматиниб) | 4 (консолидация), 3 (поддерживающая) | 21—30 |
| 4 | Иматиниб | 10 (консолидация), 6 (поддерживающая) | 21—30 |
| 5 | Неларабин (в комбинации с пэгаспаргазой) | 1 (блок) | До 10 |
| 6 | Пэгаспаргаза | 4 (индукция), 2 (блок), 4 (протокол ALL IC-BFM-2002) | До 10 11—20 21—30 |
| Вариант 2 (для схем ПХТ, не включающих дорогостоящие препараты из перечня МНН варианта 1) | |||
| 7 | L-противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы (схема, включающая любой из указанных препаратов: аспарагиназа, винкристин, даунорубицин, идарубицин, ифосфамид, меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамид, цитарабин, этопозид) | 1 (вторая фаза индукция), 19 (консолидация), 3 (поддерживающая), 4 (протокол ALL IC-BFM-2002) | До 3 4—10 11—20 21—30 |
К примеру, оплата лечения при использовании схемы «Дексаметазон 6 мг/м2/сут внутрь (3 мг/м2 по 2 раза в сутки), 1—28-й дни; 29—31-й дни — 3 мг/м2, 32—34-й дни — 1,5 мг/м2, 35—36-й дни — 0,75 мг/м2 + пэгаспаргаза 1 000 Ед/м2 в/в капельно на 3-й день, в группе D1 — на 5-й день + винкристин 1,5 мг/м2 (макс. 2 мг) в/в струйно на 8, 15, 22, 29 и 36-й дни + даунорубицин 45 мг/м2 в/в капельно на 8-й и 22-й дни терапии + интратекально (метотрексат 6—12 мг, цитарабин 20—50 мг, преднизолон 4—10 мг) в 0/1, 8, 15, 22, 29 и 36-й дни» в соответствии с предлагаемым подходом может быть разделена на два случая госпитализации:
1) начало терапии (первые 30 дней) будет кодироваться и, соответственно, оплачиваться по дорогостоящей КСГ с пэгаспаргазой (основной классификационный критерий);
2) продолжение терапии (31—36-й дни, 7 дней госпитализации) — по «дешевой» КСГ с применением препаратов из группы «L — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы» (основной классификационный критерий), не включенных в отдельный перечень МНН.
Затраты на схемы ПХТ существенно различаются (табл. 4). Наибольшие затраты приходятся на применение блинатумомаба, который рекомендуется пациентам с ОЛЛ высокого риска, с высоким уровнем минимальной остаточной болезни после проведения высокодозной химиотерапии: >4,1 млн руб. за 30 дней госпитализации. Схемы с иматинибом характеризовались наименьшими затратами из всех отобранных дорогостоящих схем ПХТ: около 23 тыс. руб. за 30 дней госпитализации.
Таблица 4. Затраты на схемы противоопухолевой лекарственной терапии и сопроводительной терапии пациентов до 18 лет с острым лимфобластным лейкозом при разной длительности госпитализации
| № | Основной классификационный критерий | Длительность госпитализации (дни) | Средние затраты на схемы ПХТ за период госпитализации (руб.) | Средневзвешенные затраты на сопроводительную терапию за период госпитализации (руб.) |
| Вариант 1 (для схем ПХТ, включающих дорогостоящие препараты) | ||||
| 1 | Блинатумомаб | 21—30 | 4 120 288,66 | 174 002,35 |
| 2 | Бортезомиб | 21—30 | 53 846,30 | 87 902,04 |
| 3 | Дазатиниб (или дазатиниб + иматиниб) | 21—30 | 106 979,53 | 50 752,86 |
| 4 | Иматиниб | 21—30 | 22 926,99 | 55 396,50 |
| 5 | Неларабин (в комбинации с пэгаспаргазой) | 4—10 | 391 713,95 | 4769,23 |
| 6 | Пэгаспаргаза* | 4—10 11—20 21—30 | 59 341,94 118 683,89 178 025,83 | 63 000,22 126 000,44 189 000,66 |
| Вариант 2 (для схем ПХТ, не включающих дорогостоящие препараты из перечня МНН варианта 1) | ||||
| 7 | L-противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы (схема, включающая любой из указанных препаратов: аспарагиназа, винкристин, даунорубицин, идарубицин, ифосфамид, меркаптопурин, метотрексат, циклофосфамид, цитарабин, этопозид) | До 3 дней 4—10 11—20 21—30 | 1534,77 5115,91 10 231,81 15 347,72 | 8 064,01 26 880,02 53 760,05 80 640,07 |
Примечание. Расчет затрат на схемы полихимиотерапии с пэгаспаргазой в соответствии с несколькими периодами длительности обусловлен особенностями ее применения: препарат назначается в период индукции, в блоках у пациентов высокого риска, а также имеет особенности применения в рамках протоколов ALL-MB-2015 и ALL IC-BFM-2002.
Затраты на схемы ПХТ, не включающие дорогостоящие препараты из сформированного перечня МНН, в зависимости от длительности госпитализации варьировали от 1,5 до 15,3 тыс. руб.
Существенный прирост стоимости госпитализации, в ряде случаев превышающий затраты на ПХТ, обусловлен назначением сопроводительной терапии. В зависимости от назначаемых схем ПХТ в рамках соответствующих фаз отмечается значительная дифференциация затрат на сопроводительную терапию. К примеру, наименьшие затраты (в среднем 4,7 тыс. руб. на сопроводительную терапию за 10 дней госпитализации) были в случае назначения блока HR-6 с применением неларабина в комбинации с пэгаспаргазой. При этом в соответствии с клиническими рекомендациями препараты месна, метилпреднизолон, преднизолон включены в качестве обязательных компонентов рассматриваемой схемы ПХТ и учитывались при расчете в ее составе (метилпреднизолон + неларабин + цитарабин (в/в) + циклофосфамид + месна + пэгаспаргаза + метотрексат (интратекально) + цитарабин (интратекально) + преднизолон (интратекально), а не отдельно в качестве сопроводительной терапии. Затраты на сопроводительную терапию в схемах, относящихся к классификационной группе «L — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы», существенно превышали затраты, непосредственно связанные с проведением ПХТ.
Минимальная стоимость 30-дневного случая госпитализации с применением дорогостоящих лекарственных препаратов — при назначении схем с иматинибом (135,2 тыс. руб. в дневном и 256,5 тыс. руб. в круглосуточном стационаре), максимальная — схем с блинатумомабом (>4,3 млн руб. в дневном и 4,4 млн руб. в круглосуточном стационаре) (рис. 1). Затраты на случаи госпитализации с применением схем с пэгаспаргазой, дифференцированные по нескольким периодам длительности в зависимости от режима дозирования, варьировали от 141,3 тыс. руб. в дневном и 181,7 тыс. руб. в круглосуточном стационаре за 10 дней госпитализации до 423,9 тыс. руб. в дневном и 545,2 тыс. руб. в круглосуточном стационаре за 30 дней госпитализации.
Рис. 1. Средняя стоимость законченного случая в дневном и круглосуточном стационаре с применением дорогостоящих схем полихимиотерапии у пациентов до 18 лет с острым лимфобластным лейкозом при разной длительности госпитализации.
ПХТ — полихимиотерапия.
Стоимость случаев госпитализации с применением относительно дешевых схем ПХТ, сгруппированных по единому классификационному критерию «L — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы» без разделения на МНН лекарственных препаратов (сопоставимые по цене затраты на схемы ПХТ) и рассчитанных на 4 периода длительности, варьировала в дневном стационаре от 15,3 тыс. руб. (за 3 дня госпитализации) до 152,9 тыс. руб. (за 30 дней госпитализации), в круглосуточном — от 27,4 тыс. руб. (за 3 дня госпитализации) до 274,2 тыс. руб. (за 30 дней госпитализации) (рис. 2). Различия между дневным и круглосуточным стационаром обусловлены более высокими затратами на койко-день в круглосуточном стационаре (различий в затратах на схемы ПХТ нет).
Рис. 2. Средняя стоимость законченного случая в дневном и круглосуточном стационаре с применением схем полихимиотерапии, включающих препараты группы «L — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы» (аспарагиназа, винкристин, даунорубицин, идарубицин, ифосфамид, меркаптопурин, метотрексат, миклофосфамид, цитарабин, этопозид), у пациентов до 18 лет с острым лимфобластным лейкозом при разной длительности госпитализации.
ПХТ — полихимиотерапия.
Обсуждение
Лекарственная терапия ОЛЛ у детей, как и других видов острых лейкозов, в условиях дневного и круглосуточного стационара тарифицируется в системе ОМС по двум КСГ. Однако проведенное исследование показало наличие существенных различий в затратах на случаи госпитализации с целью назначения схем ПХТ, включенных в клинические рекомендации.
На основании проведенных расчетов можно сформировать модель оплаты, включающую, по крайней мере, 12 КСГ для лекарственной терапии ОЛЛ (C91.0), дифференцированных по назначаемым схемам ПХТ и длительности госпитализации. Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, могут служить основанием для изменения подходов к формированию КСГ для оплаты лекарственной терапии ОЛЛ у детей.
В связи с тем, что существенная (а в некоторых случаях основная) доля в структуре расходов на случай госпитализации обусловлена назначением сопроводительной терапии (затраты на сопроводительную терапию напрямую зависят от назначаемой схемы ПХТ, фазы терапии и длительности госпитализации), затраты на нее должны быть обязательно учтены при формировании тарифов ОМС в детской онкогематологии.
Следует отметить, что схемы ПХТ ОЛЛ назначаются в течение длительного времени. Например, индукционная терапия с применением пэгаспаргазы занимает до 42 дней, консолидация с использованием различных противоопухолевых препаратов — до 60 дней. В то же время терапия пациентов высокого риска с применением блоков ПХТ может занимать 7 или 16 дней. Представленный подход к отнесению случаев госпитализации к КСГ, реализованный в настоящее время во взрослой онкогематологии, позволяет в рамках длительного назначения ПХТ (к примеру, более 1 мес) оплачивать лекарственное лечение по нескольким КСГ (последовательным случаям госпитализации без выписки пациента) в соответствии с выбранными классификационными критериями.
Проведенное исследование не имеет аналогов; в современной научной периодике имеются единичные публикации о клинических аспектах лекарственной терапии детей с ОЛЛ, о фармакоэкономической оценке применения отдельных противоопухолевых лекарственных препаратов, но работы по экономической оценке ПХТ, назначаемой в соответствии с клиническими рекомендациями, до настоящего времени не выполнялись [4—9].
Ограничением настоящего исследования является отсутствие в сформированной модели учета сведений о частоте назначения схем ПХТ, которая могла бы помочь более точно рассчитать затраты на случай. Кроме этого, установленные интервалы длительности случая госпитализации, на которые рассчитаны затраты, могут быть скорректированы (возможно установление иных диапазонов длительности или увеличение длительности госпитализации без деления на 30-дневные случаи с привязкой, например, к длительности проведения фазы индукции, консолидации и др.).
Следует также отметить, что в соответствии с действующей моделью оплаты по КСГ ds08.002 и st08.002, кроме ОЛЛ, оплачивается лечение еще 10 различных видов острых лейкозов, что означает необходимость при актуализации модели проведения комплексного анализа затрат на схемы ПХТ для всех включенных в эти КСГ нозологий в соответствии с клиническими рекомендациями. В предлагаемой модели не рассматривалась возможность назначения противоопухолевых лекарственных препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП (при актуализации федеральной модели такая возможность должна быть предусмотрена).
На основании полученных результатов сформулированы общие направления оптимизации подходов к оплате лекарственного лечения пациентов до 18 лет с ОЛЛ за счет средств ОМС по КСГ (см. Приложение). Полученные результаты расчетов, безусловно, не являются руководством к действию, а служат дополнительным аргументом в пользу необходимости проведения всестороннего детального и взвешенного анализа практики лекарственного лечения пациентов с ОЛЛ с целью принятия согласованных и рациональных управленческих решений по внесению изменений в систему оплаты с целью повышения доступности и качества оказания медицинской помощи российским детям.
Заключение
Затраты на лечение ОЛЛ у детей до 18 лет с применением разных схем ПХТ, включенных в проект клинических рекомендаций, существенно различаются, что свидетельствует о неоднородности случаев, включенных в КСГ ds08.002 и st08.002. Одним из вариантов совершенствования оплаты может быть формирование новых 12 КСГ, дифференцированных по включенным в них схемам ПХТ и кодирующихся через МНН (для дорогих схем), АТХ-группу «L — противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы» (для дешевых схем), а также длительность госпитализации.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26.01.23 №31-2/И/2-1075 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования» (вместе с «Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», утв. Минздравом России №31-2/И/2-1075, ФФОМС №00-10-26-2-06/749 26.01.23).
2 Клинические рекомендации «Острый лимфобластный лейкоз», дети, ID:529, 2020. Ссылка активна на 20.07.23. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/529_1
3 Рассчитано авторами на основании Постановления Правительства Российской Федерации от 29.12.22 №2497 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов» и тарифных соглашений об оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2023 г.
4 Указ Президента Российской Федерации от 07.05.18 №204 (ред. от 21.07.2020) «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». Ссылка активна на 14.07.23. https://publication.pravo.gov.ru/
5 В соответствии с клиническими рекомендациями схемы ПХТ распределены по фазам терапии (индукция, консолидация, поддерживающая терапия, блоки). В рамках каждой фазы учитывались особенности назначения схем в соответствии с 12 терапевтическими группами (A, B, C, D1, D2, 1221-SR, 1221-IR, E, T-LR, T-IR, T-HR, F). Подобная систематизация позволила рассчитать все возможные варианты ПХТ детей с ОЛЛ, однако в процессе обсуждения фазы терапии терапевтические группы не выбраны в качестве классификационных критериев формирования КСГ.
6 Отнесение лекарственных препаратов к категории «дорогостоящих» осуществлялось на основании принятой модели оплаты лекарственной терапии онкогематологических заболеваний у взрослых, в соответствии с которой препараты бортезомиб, дазатиниб, иматиниб, блинатумомаб, неларабин включены в КСГ «Злокачественные новообразования лимфоидной и кроветворной тканей, лекарственная терапия с применением отдельных препаратов (по перечню), взрослые», которые кодируются с указанием МНН, длительности госпитализации и имеют самые высокие коэффициенты затратоемкости для оплаты случаев лекарственной терапии онкогематологических заболеваний. Исходя из рассчитанных затрат, пэгаспаргаза также должна быть отнесена к дорогостоящим КСГ, однако на момент формирования модели оплаты онкогематологических заболеваний у взрослых она не включена в клинические рекомендации и перечень ЖНВЛП.
Приложение/Application
Общие направления оптимизации модели оплаты лекарственного лечения пациентов до 18 лет с острым лимфобластным лейкозом за счет средств обязательного медицинского страхования по клинико-статистическим группам
Optimizing the payment model for drug therapy of children with acute lymphoblastic leukemia within compulsory health insurance by diagnosis-related groups
1. С учетом высокой степени дифференциации затрат на случаи госпитализации с применением схем ПХТ, включенных в клинические рекомендации по лечению ОЛЛ у детей, целесообразно рассмотреть вопрос о пересмотре действующей системы оплаты с формированием нескольких КСГ, объединяющих случаи госпитализации с сопоставимой ресурсоемкостью и отражающих реальные затраты на проведение противоопухолевой лекарственной терапии. Принятию подобного решения должно предшествовать широкое экспертное обсуждение с выработкой согласованного решения по ключевым направлениям изменения модели оплаты, включая принципы кодирования.
2. Возможным подходом к актуализации модели КСГ для лекарственной терапии ОЛЛ у детей может стать система кодирования случаев госпитализации, учитывающая МНН лекарственных препаратов (для дорогостоящих схем ПХТ) или АТХ-группу (для дешевых схем ПХТ), а также длительность госпитализации (диапазоны длительности). Согласно проведенным расчетам, к дорогостоящим КСГ могут быть отнесены схемы ПХТ, включающие блинатумомаб, бортезомиб, дазатиниб, иматиниб, неларабин (в комбинации с пэгаспаргазой), пэгаспаргазу. К относительно дешевым (без конкретизации МНН в связи с однородностью затрат) — иные схемы ПХТ, не включающие препараты из перечня дорогостоящих МНН. Таким образом, может быть сформировано 12 КСГ или более. При актуализации модели оплаты следует предусмотреть КСГ для назначения препаратов, не включенных в перечень ЖНВЛП, клинические рекомендации по жизненным показаниям в случае индивидуальной непереносимости (в настоящих расчетах эта возможность не учитывалась).
3. Сопроводительную терапию как обязательный компонент противоопухолевого лекарственного лечения ОЛЛ необходимо учитывать в стоимости случая госпитализации в зависимости от схемы, фазы, длительности госпитализации, а также необходимости прерывания лечения основного заболевания в связи с необходимостью терапии осложнений. Применение коэффициента сложности лечения пациента (методика, реализуемая для КСГ по лекарственной терапии злокачественных новообразований у взрослых) не является решением этого вопроса, так как не предполагает дифференцированного подхода и не отражает реальных затрат на сопроводительную терапию.
4. При актуализации модели оплаты целесообразно рассмотреть вопрос о возможности дифференциации назначения схем ПХТ в различных условиях оказания медицинской помощи (к примеру, схемы, предназначенные для индукционной терапии, блоки ПХТ, консолидация ремиссии рассматриваются в расчетах для круглосуточного и дневного стационара, а схемы поддерживающей терапии — для применения преимущественно в дневном стационаре и амбулаторных условиях).
5. Изменения модели оплаты ПХТ ОЛЛ должны рассматриваться как инструмент повышения доступности и качества оказания медицинской помощи, формирования клинически и экономически обоснованных тарифов с оценкой необходимости дополнительного финансового обеспечения с учетом планируемых объемов оказания медицинской помощи, внедрения механизмов лекарственной маршрутизации пациентов с распределением ответственности между различными источниками государственного финансирования.