Введение

Ладонно-подошвенные кератодермии (ЛПК) представляют собой группу заболеваний, характеризующихся стойким утолщением кожи ладоней и подошв. Их подразделяют на наследственные и приобретенные [1, 2]. Первые отличаются наличием положительного семейного анамнеза, ранним началом, устойчивостью к проводимой терапии, сопутствующим поражением ряда органов и систем, свидетельствующим о синдромальности процесса [2, 3]. Спорадические мутации необходимо учитывать у лиц без семейного анамнеза и позднего начала заболевания. Клинически ЛПК подразделяют на 3 группы: диффузные, локальные и точечные. Диффузные целиком поражают ладони и подошвы, локальные — определенные участки, точечные в виде отдельных мелких очагов распределяются по ладонно-подошвенной поверхности [1].

Выделяют 3 типа точечных ЛПК, которые имеют аутосомно-доминантный тип наследования, но отличаются клиническими проявлениями и морфологической картиной. Тип I (синдром Бушке — Фишера — Брауера) характеризуется точечными участками гиперкератоза, поражающими всю область ладоней и подошв, появляющимися обычно в позднем детском или подростковом возрасте, нарастанием количества очагов, формированием более крупных участков поражения с возрастом [4]. Возможны ассоциации I типа ЛПК с нейросенсорной тугоухостью, вульгарным ихтиозом, врожденной дисплазией тазобедренного сустава [3]. Морфологически определяют западения эпидермиса с гиперкератозом и гипергранулезом. Моноаллельные мутации в гене AAGAB, кодирующем альфа- и гамма-адаптин-связывающий белок p34, идентифицированы как причины кератодермии Бушке—Фишера—Брауера [5, 6]. Недавно описана гетерозиготная мутация в гене COL14A1, кодирующем коллаген XIV типа, в китайской семье в 4 поколениях, страдающих данным типом кератодермии [7]. Это позволило выделить 2 подтипа кератодермии Бушке—Фишера—Брауэра: IA и IB [7, 8]. Первый обусловлен мутацией гена AAGAB, может сочетаться с дистрофией ногтей, хотя и редко ассоциируется со злокачественными образованиями (аденокарциномой толстой кишки, раком предстательной железы, раком молочной железы, метастатическим немелкоклеточным раком легкого), течение ухудшается под воздействием воды [9]. Второй связан с мутацией в гене COL14A1 и может сочетаться с раком кишечника [7]. Тип II точечной ЛПК — порокератотический, проявляется в виде точечных участков гиперкератоза в виде шипов на ладонях и подошвах, которые возникают в период полового созревания или в возрасте от 20 лет, очень медленно прогрессируют, гистологически характеризуются участками столбчатого паракератоза в сочетании с редукцией или отсутствием зернистого слоя [10]. Тип III — акрокератоэластоидоз, проявляется мелкими полупрозрачными кератотическими папулами, локализующимися преимущественно линейно по краю кистей и стоп, появляющимися в подростковом или взрослом возрасте [11]. Гистологически для данного типа наряду с гиперкератозом характерна дегенерация эластических волокон (истончение и фрагментация) в очагах поражения [11]. Изменения в каких генах приводят к возникновению II и III типов точечной ЛПК остаются неизвестными [1, 4]. Помимо этого, выделяют редкий аутосомно-доминантный очаговый акральный гиперкератоз, характеризующийся множественными кератотическими папулами, расположенными по краям ладоней и подошв, которые могут сливаться в бляшки [12, 13]. Он появляется во втором или третьем десятилетии жизни и постепенно прогрессирует. Отсутствие эласторексиса помогает отличить его от акрокератоэластоидоза [12]. Кроме того, по краям ладоней и подошв могут локализовываться полупрозрачные желтоватые мелкие папулы, сливающиеся в бляшки, которые являются проявлением наследственной полупрозрачной акрокератодермии, для которой характерны ухудшение течения после воздействия воды, сочетание с тонкими хрупкими волосами в области скальпа и атопическим диатезом, наличие гиперкератоза и гипергранулеза морфологически [14, 15].

Диагностика точечных ЛПК обычно вызывает затруднения, поскольку это редко встречающиеся заболевания и, как правило, их принимают за множественные ладонно-подошвенные бородавки или мозоли. Приводим клиническое описание пациентки, которая в течение длительного времени наблюдалась с диагнозом «множественные ладонно-подошвенные бородавки».

Клиническое наблюдение

Больная И., 30 лет, обратилась с жалобами на высыпания в области ладоней и подошв. Больна с 15 лет, когда в области ладоней и подошв стали появляться мелкие гиперкератотические очаги желтого цвета. Постепенно их количество нарастало. Пациентка регулярно проводила механическое удаление гиперкератотических наслоений. Обращалась неоднократно к дерматологу, который выставлял диагноз «множественные бородавки». Отдельные очаги удаляли с помощью криодеструкции, без эффекта. Последние годы самостоятельно использовала механическое удаление кератотических масс, кератолитические мази.

Семейный анамнез не отягощен, кожных заболеваний среди родственников не отмечала.

При осмотре на коже ладоней и подошв множественные мелкие очаги желтого цвета с четкими границами размером от 0,2×0,2 до 0,4×0,4 см, местами сливающиеся в бляшки размером до 1×1 см с гладкой поверхностью (рис. 1). Субъективных ощущений нет.

Рис. 1. Больная И., множественные очаги желтого цвета с четкими границами на коже подошв (а—г) и ладоней (д, е).

При дерматоскопическом исследовании определяются очаги округлой формы желтого цвета с отслаивающимся ободком по периферии (рис. 2).

Рис. 2. Дерматоскопическое исследование: очаги округлой формы желтого цвета с отслаивающимся ободком по периферии. Ув. 20.

На основании анамнеза (начало заболевания в подростковый период), клинической картины и дерматоскопического исследования предположен диагноз «точечная ЛПК». Для уточнения диагноза выполнена биопсия кожи с последующим гистологическим исследованием. Гистологическое заключение: гиперкератоз эпидермиса с участками паракератоза в виде столбиков, очаговое истончение зернистого слоя, дерма без особенностей.

На основании морфологического заключения выставлен диагноз «точечная ЛПК, порокератотический (II) тип.

Обсуждение

Точечная ЛПК — редкое генетическое заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу. Выделяют 3 типа этого заболевания, чаще всего в литературе упоминается I тип — синдром Бушке—Фишера—Брауэра, частота которого не превышает 1,17 случая на 100 000 населения [1, 2]. Что касается II и III типов, то частота их встречаемости неизвестна, и чаще всего в литературе упоминается, что это очень редкие формы [4, 7]. В целом клиническая картина проявляется возникновением точечных участков гипрекератоза в области ладоней и подошв. Однако при I типе это более крупные очаги, нередко сливающиеся в бляшки, которые появляются в позднем детском или подростковом возрасте [4]. При II типе очаги гиперкератоза очень мелкие, напоминают шиповидные выросты, возникающие в период полового созревания или на третьем десятилетии жизни, III тип характеризуется полупрозрачными папулами, линейно локализующимися по краю кистей и стоп, которые могут появляться как у подростков, так и у взрослых [10, 11]. Несмотря на различия в клинической картине, нередко окончательный диагноз устанавливают только благодаря гистологическому исследованию, поскольку морфологические изменения всех трех типов значительные. При I типе, помимо западения эпидермиса, визуализируются гиперкератоз и гипергранулез, при II — участки столбчатого паракератоза в сочетании с редукцией или отсутствием зернистого слоя в областях западения эпидермиса, при III типе изменения эпидермиса в виде гиперкератоза сочетаются с дегенерацией эластических волокон в виде истончения и фрагментации [2, 12]. В приведенном клиническом описании на основании анамнеза, который свидетельствовал о дебюте заболевания в период полового созревания, неуклонном прогрессировании и отсутствии эффекта от деструктивных методов лечения, а также клинической картины, представленной множественными мелкими папулами желтого цвета с незначительным западением, был предположен диагноз точечной ЛПК. Отсутствие массивных гиперкератотических наслоений и выростов объяснялось тщательным уходом с помощью кератолитиков и механических средств. Для подтверждения диагноза, поскольку пациентка в течение длительного времени наблюдалась с диагнозом «множественные вульгарные бородавки», и для уточнения типа заболевания было принято решение о проведении гистологического исследования, которое подтвердило клиническое предположение о точечной ЛПК и помогло определить ее тип. Наличие столбчатого паракератоза и истончения зернистого слоя свидетельствовало о II (порокератотическом) типе.

Действительно, точечную ЛПК чаще всего принимают за вульгарные бородавки или омозолелости [16]. Следует помнить, что присутствие тромбированных капилляров, которые просвечиваются в центре кератотических папул в виде черных точек, является типичным признаком ладонно-подошвенных бородавок, резкая болезненность очагов при надавливании также свидетельствует в пользу вирусного процесса [16]. В сомнительных случаях подтвердить диагноз бородавок может гистологическое исследование, при котором наряду с гиперпаракератозом, акантозом и папилломатозом, имеются в зернистом и верхних отделах шиповатого слоя крупные вакуолизированные клетки с темным ядром. Омозолелости обычно проявляются участками гиперкератоза в местах давления.

Тип II точечной ЛПК необходимо также дифференцировать с ладонно-подошвенным порокератозом, который также является генетическим заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования. Заболевание может дебютировать в подростковом возрасте либо у взрослых и проявляется точечными, шелушащимися папулами с ободком отслаивающегося эпидермиса по периферии, умеренно болезненными при пальпации [16].

Основными морфологическими признаками порокератоза являются наличие роговой пластинки, представленной паракератотическим столбиком, покрывающим зону дискератотических и вакуолизированных клеток эпидермиса, очаговая потеря зернистого слоя, увеличенное количество сосудов в подлежащей дерме и лимфоцитарный инфильтрат [16].

В последнее время все чаще для диагностики применяют неинвазивные методы исследования. Нами при осмотре пациентки был использован метод дерматоскопии при увеличении в 20 раз. Мы визуализировали очаги желтого цвета, утолщенные, несколько приподнятые над поверхностью кожи с расслоением кератотических масс по периферии, представленные наслаивающимися друг на друга белыми рыхлыми ободками. Отсутствие красных точек и глобул в центре очагов подтверждало несостоятельность диагноза ладонно-подошвенных бородавок [17]. Омозолелости дерматоскопически представлены плоскими очагами равномерно желтой окраски [17]. Типичная дерматоскопическая картина, представленная желтовато-коричневыми кольцевидными очагами, напоминающими вулканические кратеры, характерна для ладонно-подошвенного порокератоза [18]. При этом заболевании по периферии каждого очага визуализировали структуру «белой дорожки» (ободок) и однородной желто-коричневой глобулой в центре [18]. Сопоставляя описания дерматоскопической картины точечной ЛПК, ладонно-подошвенного порокератоза, ладонно-подошвенных бородавок и омозолелостей, можно предположить определенную информативность дерматоскопического исследования в дифференциальной диагностике этих заболеваний.

Заключение

Точечная ЛПК является редким заболеваем, что приводит в ряде случаев к диагностическим ошибкам. При постановке диагноза необходимо учитывать не только клиническую картину, но и возраст появления первых поражений, динамику течения процесса, ответ на проводимую терапию. Поскольку возможно появление спорадических случаев точечной ЛПК, не представляется возможным в качестве диагностического критерия выбирать семейный анамнез. Провести дифференциальный диагноз с ладонно-подошвенными бородавками, омозолелостями, ладонно-подошвенным порокератозом помогает дерматоскопическое исследование, однако требуется накопление больших знаний по информативности дерматоскопии при точечных кератотических ладонно-подошвенных поражениях. Золотым стандартом диагностики остается морфологическое исследование, благодаря которому возможно не только диагностировать точечную ЛПК, но и определить ее тип.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Хлебникова А.Н.

Сбор и обработка материала — Дорохина О.В.

Написание текста — Хлебникова А.Н., Дорохина О.В.

Редактирование — Хлебникова А.Н.

Финансирование. Работа проведена без привлечения дополнительного финансирования со стороны третьих лиц.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — Khlebnikova A.N.

Collecting and interpreting the data — Dorokhina O.V.

Drafting the manuscript — Khlebnikova A.N., Dorokhina O.V.

Revising the manuscript — Khlebnikova A.N.

Financing. The study was done without sponsorship.