Введение
Социальные перемены последних нескольких лет серьезно отразились на особенностях полового поведения в обществе [1, 2]. Так, расширились возможности онлайн-общения [3], которые облегчают целевой поиск партнеров под любые сексуальные запросы, определение локации потенциальных партнеров и создают условия для беспрепятственного отправления любых сексуальных нужд [4—7].
Во многих европейских странах (Австрия, Италии, Германии и др.) законодательно установлен возраст сексуального согласия — 14 лет.
В западном социуме появляется все больше представителей нетрадиционных форм полового поведения, совершивших так называемый coming out (обнаружение себя), что способствует увеличению числа обозначенных выше сексуальных перверсий и распространению половых инфекций. Это означает вовлечение новых моделей полового поведения в практику интимных отношений. Так, среди предпочитаемых форм контактов выделяют пено-оральные, пено-анальные, оро-анальные, непроникающие разновидности, что приводит к распространению инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), экстрагенитально [8—12].
Сегодня для характеристики гомосексуального поведения ВОЗ использует термин МСМ (men who have sex with men — MSM) — мужчины, практикующие секс с мужчинами. Этот термин введен специально для стратегии профилактики ИППП. Он подчеркивает, что при изучении анамнеза специалиста не интересует ориентация индивидуума как таковая, а только особенности сексуального поведения.
По данным Центров по профилактике и контролю заболеваний США (CDC) и Европейского центра по профилактике и контролю заболеваний (ECDC) известно, что в эпидемиологическом отношении МСМ характеризуются как «ядерная» группа, в которой сконцентрирована основная доля ИППП [13—15]. По данным различных авторов [7, 16, 17], ИППП из континуума МСМ попадают в общую популяцию через так называемую группу-проводник (половые партнеры из «ядерных» групп — МСМ, лица, склонные к промискуитету, потребители наркотиков и т.д.). Данные о распространенности ИППП в группе-проводнике могут свидетельствовать о высоком риске передачи ИППП в общую популяцию.
В официальных данных Росстата показатели полового поведения пациентов с ИППП не приводятся и информация о категории МСМ отсутствует.
Материал и методы
За период с 2015 по 2020 г. нами обследованы 989 пациентов, обращавшихся с жалобами или с профилактическими целями (субъективно асимптомных). Проводился подробный опрос с целью получения информации о поле половых партнеров, предпочитаемых сексуальных позициях, частоте случайных связей и использовании средств контрацепции барьерного типа (презерватива). Исследуемую группу составили 174 МСМ. Среди них были секс-работники, их половые партнеры, а также МСМ, обратившиеся в клинику для обследования.
Клиническое обследование пациентов включало в себя опрос, физикальный и урологический осмотр. При опросе выявляли лиц, практиковавших моногамные связи, сочетание моногамных и случайных связей, случайные связи разной частоты и беспорядочные половые связи. Учитывали частоту сексуальных отношений, использование барьерных методов контрацепции в моногамной связи, со случайными партнерами, а также анализировали предпочитаемые позиции (в моногамной связи, при случайных контактах и т.д.).
В ходе лабораторных исследований тестировали материал из мочеиспускательного канала и прямой кишки с помощью микроскопических, бактериологических, иммуноферментных и молекулярно-биологических методов. Всем пациентам выполнены микроскопический анализ биологического материала из уретры и прямой кишки, исследование полимеразной цепной реакции (ПЦР) на гонорейную, трихомонадную, хламидийную инфекции, исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиту С, сифилису и на поверхностный антиген гепатита В.
Результаты
В ходе исследования установлено, что у МСМ встречаются следующие предпочитаемые модели полового поведения: оральная и анальная; оральная и вагинальная; универсальная (оральные, вагинальные, анальные контакты) и бесконтактная (взаимная, совместная мастурбация, секс-игрушки) (рис. 1). В 43 (24,8%) случаях отмечены проникающие гомосексуальные контакты — оральные и/или анальные. В 35 (20,1%) случаях отмечено наличие постоянного гетеросексуального партнера женского пола, с кем осуществлялись вагинальные контакты, при этом имели место и гомосексуальные оральные контакты. В 80 (46%) случаях испытуемые отметили универсальные контакты с гетеросексуальными и гомосексуальными партнерами. Остальные 16 (9,2%) пациентов практиковали непроникающие гомосексуальные контакты: межбедренные акты, совместную мастурбацию, использование секс-игрушек.
Рис. 1. Структура сексуальных позиций у МСМ.
Проведенное исследование показало наличие бисексуальных контактов у 115 (66,1%) МСМ. Следовательно, они могут являться проводниками ИППП в гетеросексуальное сообщество.
Помимо этого, установлено, что в группе МСМ, привлеченных к исследованию, примерно половина (90/52%) пациентов практикуют только случайные связи, (84/48%) пациентов при наличии случайных связей все-таки имеют еще и постоянных партнеров, а в строго моногамных отношениях состоят только 14 (8%) пациентов. Таким образом, 92% МСМ так или иначе имеют случайных партнеров. Практикуют случайные связи при наличии постоянной гетеросексуальной связи 46 (26,4%) пациентов, вступают в случайные связи при наличии постоянного гомосексуального партнера 30 (13,6%) пациентов (рис. 2).
Рис. 2. Наличие постоянного партнера и структура сексуальных связей у МСМ. * — допускаются случайные связи.
В ходе лабораторного исследования в анализируемой группе выявлены сифилис, гепатит В и С, ВИЧ-инфекция, гонорея, урогенитальный трихомониаз, урогенитальная хламидийная, папилломавирусная инфекции. Наиболее часто встречались хламидийная, гонорейная инфекции (13,8% и 12,1% соответственно) и гепатит С (9,8%) (табл. 1).
Таблица 1. Распространенность ИППП среди МСМ
| ИППП | Число пациентов (n=174) | |
| абс. | % | |
| Сифилис | 2 | 1,1 |
| Гепатит В | 6 | 3,4 |
| Гепатит С | 17 | 9,8 |
| ВИЧ-инфекция | 6 | 3,4 |
| Гонорея | 21 | 12,1 |
| Трихомониаз | 5 | 2,9 |
| Хламидийная инфекция | 24 | 13,8 |
| Остроконечные кондиломы | 2 | 1,1 |
Данные о наличии ИППП сопоставлены с вариантами предпочитаемых сексуальных практик. При опросе установлено, что проникающие гомосексуальные контакты (оральные и анальные) имеют наибольшие показатели по распространенности ИППП (33 из 43; 75%) (табл. 2). Такие же показатели выявлены в бисексуальных группах: среди пациентов, предпочитающих вагинальный гетеросексуальный секс и случайные гомосексуальные оральные контакты, инфекции выявлены в 22 (62,9%) из 35 случаев, а среди 80 МСМ, практикующих универсальные связи (вагинальные, оральные, анальные бисексуальные контакты), ИППП обнаружены в 22 (27,5%) случаях. Суммарно среди 115 бисексуальных мужчин обнаружены 44 (38,3%) случая инфицирования ИППП. У МСМ, практикующих бесконтактный секс, ИППП установлены в 6 (37,5%) случаях.
Таблица 2. Соотношение распространенности ИППП и вариантов предпочитаемых сексуальных позиций
| Инфекции | Варианты сексуальных позиций | Всего пациентов | |||||||
| оральная и анальная | оральная и вагинальная | универсальная | не оральная, не анальная | ||||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | ||
| Число инфицированных | 43 | 24,8 | 35 | 20,1 | 80 | 46 | 16 | 9,2 | 174 |
| Сифилис | 1 | 0,6 | — | 1 | 0,6 | — | 2 | ||
| Гепатит В | 2 | 1,1 | 1 | 0,6 | 2 | 1,1 | 1 | 0,6 | 6 |
| Гепатит С | 6 | 3,4 | 5 | 2,9 | 5 | 2,9 | 1 | 0,6 | 17 |
| ВИЧ-инфекция | 5 | 2,9 | — | 1 | 0,6 | — | 6 | ||
| Гонорея | 8 | 4,6 | 7 | 4 | 6 | 3,4 | — | 21 | |
| Трихомониаз | 1 | 0,6 | 2 | 1,1 | 2 | 1,1 | — | 5 | |
| Хламидийная инфекция | 9 | 5,1 | 7 | 4 | 5 | 2,9 | 3 | 24 | |
| Остроконечные кондиломы | 1 | 0,6 | — | — | 1 | 0,6 | 2 | ||
| Итого инфицированных | 33 | 75 | 22 | 62,9 | 22 | 27,5 | 6 | 37,5 | 83 |
Обсуждение
В результате проведенной работы установлено, что сексуальное поведение МСМ характеризуется значительным разнообразием. В нашем исследовании среди МСМ проникающие гомосексуальные контакты встречались в 24,8% случаев, непроникающие гомосексуальные контакты — в 9,2% случаев, бисексуальные контакты отметили 66,1% МСМ. В бисексуальной группе выделяются МСМ, кто ограничивает гомосексуальные контакты исключительно пено-оральными моделями, и те, кого можно отнести к универсальному типу полового поведения: 20,1% и 46% соответственно. На основании полученных данных установлено, что большинство (66,1%) МСМ имеют бисексуальные контакты. Это позволяет предположить, что именно они могут быть проводниками ИППП в гетеросексуальное сообщество.
С эпидемиологической точки зрения важной находкой является наличие случайных половых партнеров у 92% МСМ.
По данным зарубежных исследований [18, 19], среди МСМ наблюдается эпидемия ИППП. Так, в США в период с 2016 по 2020 г. большинство (51,2%) случаев первичного и вторичного сифилиса зарегистрированы именно среди МСМ, а их количество в целом увеличилось на 11,2% (с 16 155 случаев в 2016 г. до 17 968 случаев в 2020 г.) [13]. В 2020 г., по данным CDC [13], 37,9% случаев сифилиса первичного и вторичного, 22,4% случаев гонореи и 16,2% случаев хламидийной инфекции пришлись на МСМ. По европейским данным [14, 19], в 2019 г. 46,5% случаев первичного и вторичного сифилиса, 41,8% случаев гонореи и 16,7% случаев хламидийной инфекции также приходятся на МСМ. Ранее мы сравнили заболеваемость ИППП в группе МСМ и в группе гетеросексуальных мужчин [4, 9]. Установлена высокая частота ИППП среди МСМ по сравнению с контрольной группой. Так, например, гонорея встречалась в 12,1% случаев среди МСМ и в 1,7% случаев у гетеросексулов, хдамидийная инфекция — у 13,8% и 2,9% соответственно, гепатит С — у 9,8% МСМ и у 1 гетеросексуала.
Учитывая такую статистику, а также принимая во внимание то, что группа МСМ по численности существенно уступает группе так называемых MSW (мужчин, практикующих секс только с женщинами), можно говорить об эпидемии ИППП среди МСМ по всему миру.
Диагностические исследования, проведенные нами, продемонстрировали, что наиболее частыми ИППП среди МСМ являются хламидийная, гонорейная инфекции, а также гепатит С. Высокую частоту встречаемости хламидийной и гонорейной инфекций можно объяснить особенностями сексуальных моделей поведения — бисексуальностью, а также наличием пено-оральных и пено-анальных контактов. Высокий уровень гепатита С объясняется данными анамнеза: это незащищенные половые контакты при секс-туризме, использование инъекционных наркотиков и др.
По инфицированности ИППП бисексуальные группы неоднородны. В группе вагинальных и гомосексуальных оральных контактов ИППП распространены в 62,9% случаев, а в группе универсальных контактов (вагинальные, оральные, анальные) — в 27,5% случаев. Это объясняется частотой использования презервативов: при оральных контактах пользуются барьерными средствами защиты 10,9% МСМ, в то время как при анальных контактах — 74,4% [10, 19].
Сопоставляя данные о выявленных ИППП с характеристиками сексуальных практик, видим, что при проникающих контактах ИППП встречаются чаще. Так, проникающие гомосексуальные контакты (оральные и анальные) имеют наибольшие показатели по распространенности гепатита С, ВИЧ-, гонорейной, хламидийной инфекций. В бисексуальных группах также высокие показатели по гепатиту С, гонорейной и хламидийной инфекциям, но ниже, чем в гомосексуальной группе с проникающими контактами. ВИЧ-инфекция значительно реже встречается во всех группах, кроме гомосексуальной с проникающими сексуальными контактами. Обобщенные данные по распространенности ИППП свидетельствуют, что в гомосексуальной группе зарегистрированы 33 (75%) случая ИППП, в группе с бесконтактной гомосексуальной активностью — 6 (37,5%), в бисексуальной группе — 44 (38,3%). В группе гомосексуалов с непроникающей сексуальной активностью также выявлен значительный уровень инфицированности ИППП, несмотря на, казалось бы, безопасное половое поведение. Это объясняется как высокой инфицированностью категории МСМ вообще, так и проникающими контактами в анамнезе.
Таким образом, продемонстрировано, что гомосексуальная группа мужчин, практикующих проникающие контакты, наиболее контагиозна по ИППП.
В целом внушительное количество инфицированных бисексуалов по сравнению с другими группами дает основание выделить бисексуальный стиль сексуального поведения как рискованный. Кроме того, мы видим, что сообщество МСМ не является закрытой группой, поскольку более половины (66,1%) пациентов имеют сексуальные контакты в гетеросексуальной среде. Высокое выявление ИППП именно у этой категории МСМ подтверждает, что МСМ, практикующие бисексуальные контакты, характеризуются как группа-проводник ИППП из группы риска в гетеросексуальное сообщество.
Заключение
Установлено, что группа МСМ включает в себя различные формы полового поведения и является открытой группой с учетом того, что число МСМ, практикующих гетеросексуальные связи (бисексуалы), превышает число МСМ, практикующих проникающие гомосексуальные контакты и бесконтактные формы гомосексуальной активности. По количеству выявленных случаев ИППП доля бисексуальных МСМ вызывает настороженность, они требуют особенной тактики при обследовании (тщательный сбор анамнеза, определение сексуальной ориентации и моделей полового поведения), применения расширенных диагностических алгоритмов, дополнительно включающих анальный и оральный локусы при взятии материала.
В эпидемиологическом отношении результаты нашего исследования показывают, что бисексуальная группа МСМ является открытой социальной группой-проводником, через которую ИППП попадают в гетеросексуальное сообщество.
Представление о сексуальных предпочтениях МСМ ассоциируется с проникающими анальными контактами, в то время как исследованием установлен довольно разнообразный стиль сексуальных отношений: бесконтактные формы, сочетание гетеросексуальных контактов с гомосексуальными пено-оральными и пено-анальными видами контактов. Эти данные подтверждают понятие о сексуальных моделях МСМ как о рискованных, наглядно показывают значение экстрагенитальных входных ворот ИППП и подчеркивают роль бисексуалов, социально растворенных в гетеросексуальной среде, однако имеющих высокие риски заражения ИППП из-за гомосексуальных контактов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.В. Макарова, А.М. Соловьев, И.Ю. Голоусенко
Сбор и обработка материала: Е.В. Макарова, Ф.А. Соловьев, В.А. Рогозина
Статистическая обработка: Ф.А. Соловьев, В.А. Рогозина
Написание текста: А.М. Соловьев
Редактирование: И.Ю. Голоусенко
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: E.V. Makarova, A.M. Solovyev, I.Yu. Golousenko
Collecting and interpreting the data: E.V. Makarova, F.A. Solovyev, V.A. Rogozina
Statistical analysis: F.A. Solovyev, V.A. Rogozina
Drafting the manuscript: A.M. Solovyev
Revising the manuscript: I.Yu. Golousenko