Введение

Дерматофиты — это микроскопические грибы, использующие в качестве источника питания кератинизированные ткани. Часть из них приспособились к паразитированию на животных и человеке и стали облигатно-патогенными [1—3]. Основные возбудители дерматофитий человека относятся к родам Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton [4, 5]. В России лидирующими формами дерматофитии считаются руброфития, вызванная T. rubrum, эпидермофития стоп (T. mentagrophytes/T. interdigitale) и микроспория (M. canis) [6, 7].

Внедрение в 1990-х годах системных антимикотиков III поколения (в частности, тербинафина и итраконазола) в значительной степени позволило решить проблему эффективной и безопасной терапии дерматофитий [8, 9]. Однако примерно с 2017 г. стали появляться сообщения о резистентных клинических штаммах [10, 11], и по состоянию на 2021 г. в 17 из 20 европейских стран, охваченных опросником микологической рабочей группы Европейской академии дерматологии и венерологии (EADV), наблюдались случаи клинической и микробиологической устойчивости при дерматофитиях кожи, трихофитии и микроспории [12].

Лекарственная устойчивость дерматофитов

На эффективность терапии дерматофитий влияют многие факторы. К ним относятся клиническая форма и распространенность заболевания, степень поражения придатков кожи, коморбидности, а также назначение врачом полноценной схемы терапии и ее соблюдение пациентом [6]. Развитию атипичных, генерализованных и резистентных к противогрибковым препаратам форм дерматомикозов могут способствовать нарушения иммунной системы, как врожденные, включая мутации в гене CARD9 [13, 14], так и приобретенные, в том числе на фоне терапии иммунозависимых дерматозов кортикостероидными гормонами, иммунобиологическими препаратами и малыми молекулами [12, 15—18].

Снижение эффективности антимикотика может наблюдаться как в лаборатории, так и в клинике [19]. При снижении эффективности противогрибкового агента in vitro говорят об истинной, или микробиологической, устойчивости грибка [19]. Для выявления случаев истинной резистентности необходимо проводить лабораторные тесты на микробиологическую устойчивость возбудителя с определением минимальных подавляющих (МПК) и фунгицидных концентраций (МФК) антимикотиков. Наиболее хорошо разработанным методом определения лекарственной чувствительности дерматофитов является метод серийных разведений [20, 21], также для этой цели применяли метод E-Test [22]. Для того чтобы по результатам лабораторного анализа можно было предсказать применимость того или иного лекарства для лечения инфекции, необходимо сверять полученные in vitro МПК с клиническими пороговыми значениями [23]. Несмотря на то что по всему миру стали возникать ситуации, когда стандартная терапия дерматофитий оказывается малоэффективной, клинические пороговые значения МПК основных антимикотиков в отношении дерматофитов ко времени написания данного текста не были установлены [24]. Между микробиологической и клинической устойчивостью нет прямой связи. Однако при отсутствии клинических пороговых значений для дерматофитов понятие микробиологической устойчивости является для нас полезным, поскольку косвенным образом позволяет оценить масштаб проблемы снижения эффективности противогрибковых лекарственных средств.

Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, в первую очередь с использованием метода серийных разведений, выявили повышенные МПК тербинафина у клинических штаммов T. interdigitale [25, 26] и T. rubrum [27]. При лечении инфекций, обусловленных Microsporum canis, доля врачебных неудач составила 25—40%, но их причинами наряду с устойчивостью возбудителя [28—30] могли быть низкая комплаентность пациентов, недостаточная степень проникновения лекарства в пораженные ткани, варьирующая биодоступность лекарства [31]. Как правило, Microsporum spp. рассматриваются как заведомо менее чувствительные к тербинафину, и для лечения микроспории применяются другие препараты или дозировки [32—34]. Однако большинство описанных устойчивых изолятов дерматофитов принадлежит к так называемому индийскому генотипу T. mentagrophytes, также известному как T. Mentagrophytes типа VIII, или T. indotineae [35] (таблица, рисунок).

Микробиологическая устойчивость наиболее значимых для РФ дерматофитов

Примечание. ТЕР — тербинафин, ИТР — итраконазол, ФЛУ — флуконазол, АМО — амфотерицин B, ПОЗ — позаконазол, ВОР — вориконазол. *Все устойчивые изоляты принадлежали к T. mentagrophytes типа VIII.

Распределение генотипов региона ITS T. mentagrophytes/T. interdigitale по генетическим линиям.

Нуклеотидные последовательности локусов LSU, BT2, ITS комплекса T. mentagrophytes/T. interdigitale загружены из базы данных Genbank. Генотипы региона ITS 24 изолятов T. mentagrophytes/T. interdigitale определены с помощью скрипта attributetogenotypes.py [48]. Конкатенированное выравнивание, содержащее последовательности T. mentagrophytes/T. interdigitale и последовательности близкородственных видов T. tonsurans, T. equinum, T. schoenleinii, T. quinckeanum и T. simii, использовано для построения филогенетической сети в программе SplitsTree 4.14.2 [54]. РКПГ — Российская коллекция патогенных грибов, ATCC — Американская коллекция типовых культур, CBS — Центральное бюро грибковых культур (Нидерланды), JCM — Японская коллекция микроорганизмов, TIMM — институт медицинской микологии Университета Тейкё (Япония).

Устойчивость индийских штаммов

Единственным надежным методом идентификации T. indotineae является секвенирование ДНК [46]. Кроме того, ведется разработка ПЦР-тест-системы, направленной на специфическое выявление изолятов данного генотипа (Dr. Ali Rezaei-Matehkolaei, личное сообщение). Наиболее ранняя запись общедоступной молекулярно-генетической базы данных Genbank (США), содержащая нуклеотидную последовательность региона внутреннего транскрибируемого спейсера типа VIII, относится к штамму KMU4807, выделенному в 2004 г. в Индии [47]. Исходный ареал T. indotineae также охватывает Иран [48]. В одном из индийских исследований устойчивость к трем основным системным препаратам данного возбудителя распределялась следующим образом: тербинафин — 36%, флуконазол — 40%, гризеофульвин — 56%. Из этой выборки 3% изолятов проявляли резистентность ко всем протестированным системным антимикотикам [49]. В другом исследовании доля устойчивых к тербинафину изолятов T. mentagrophytes типа VIII составляла 77% с общей долей устойчивых изолятов комплекса T. mentagrophytes/T. interdigitale 32% [50].

В результате в этиологической структуре дерматофитий в Индии наблюдается сдвиг от T. rubrum к T. mentagrophytes [51]. Данный возбудитель распространяется на территорию других стран. Например, если к началу 2019 г. из европейских стран не было сведений о T. mentagrophytes индийского генотипа [48], то в немецком исследовании 2020 г. сообщено о 29 случаях дерматофитии, обусловленной изолятами T. mentagrophytes типа VIII, из которых 45% проявляли устойчивость к тербинафину [52]. Вероятно, единственным сообщением об индийском генотипе на территории России до сих пор остается описание М.Д. Ларионовым и соавт. завозного случая микоза гладкой кожи и крупных складок [53].

Молекулярные механизмы устойчивости дерматофитов

Повышенные МПК тербинафина, как правило, связаны с наличием несинонимичных точечных мутаций в гене ERG1, кодирующем его мишень — эпоксидазу сквалена, белок Erg1. В настоящее время насчитывают около 18 вариантов аминокислотных замен в эпоксидазе сквалена устойчивых изолятов Trichophyton spp., включая T. mentagrophytes/T. interdigitale и T. rubrum [55]. Для выявления мутаций ERG1, обусловливающих резистентность к тербинафину штаммов комплекса T. mentagrophytes/T. interdigitale, были разработаны две ПЦР-тест-системы [56, 57]. В значительной части исследований изучение молекулярных механизмов устойчивости было ограничено секвенированием последовательностей ERG1. По мере накопления данных стало очевидно, что резистентность к тербинафину не ограничивается упомянутым механизмом, поскольку часть устойчивых изолятов несет ERG1 дикого типа [11].

Несмотря на наблюдения устойчивости дерматофитов к препаратам азольного ряда, молекулярные механизмы данного явления в этой таксономической группе практически не изучены. Общими для всех грибов механизмами развития устойчивости к азолам являются модификации гена ланостерол-14α-деметилазы (ERG11) и повышение экспрессии мембранных насосов [58, 59]. Показан вклад мембранных насосов в устойчивость грибов рода Trichophyton к флуконазолу [60], но значимость данного механизма для практики еще предстоит выяснить. У клинических штаммов индийского генотипа T. mentagrophytes обнаружена необычная связь мутаций в гене мишени тербинафина с устойчивостью к азолам [61]. Это явление можно объяснить тем, что продукты обоих генов задействованы в одном и том же метаболическом пути [62].

Заключение

Поскольку к настоящему времени для дерматофитов отсутствуют клинические пороговые значения МПК системных лекарственных препаратов, многие цифры, приведенные в настоящем обзоре литературы, требуют критического переосмысления. В то же время распространение клинической резистентности дерматофитов на глобальном уровне является хорошо установленным фактом. Эффективность альтернативных терапевтических схем для лечения инфекций, обусловленных устойчивыми к тербинафину дерматофитами (например, с помощью системного итраконазола), не может остановить распространение резистентных возбудителей и приобретение ими впоследствии множественной лекарственной устойчивости. Поэтому нам необходимо уже сегодня внедрять методы выявления устойчивых изолятов и принимать меры, препятствующие их распространению в России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.