Введение
Мастоцитоз представляет собой гетерогенную группу редких неопластических состояний, характеризуемых накоплением клональных тучных клеток в коже и различных внутренних органах, таких как костный мозг, селезенка, лимфатические узлы и желудочно-кишечный тракт [1, 2]. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения 2016 г., выделяют мастоцитоз кожи, системный мастоцитоз и локализованные опухоли, образованные из тучных клеток [3]. По данным российских авторов, доля мастоцитоза кожи в структуре всех дерматологических диагнозов составляет от 0,1 до 0,8% [4]. Широкий диапазон возрастного дебюта, полиморфизм кожных высыпаний, вовлечение в процесс внутренних органов затрудняют диагностику этого редкого заболевания не только у детей, но и у большинства взрослых пациентов [2, 5].
Постановка диагноза мастоцитоза кожи с определением клинической формы заболевания (пятнисто-папулезный кожный мастоцитоз — ППКМ, диффузный кожный мастоцитоз, мастоцитома кожи) осуществляется на основании клинической картины и оценки феномена Дарье—Унны [3, 5]. Уточнить клинический диагноз мастоцитоза можно путем проведения дерматоскопического исследования. Объективная оценка состояния кожных элементов без выполнения биопсии позволяет в режиме реального времени оценить структуры кожи, которые слабо различимы невооруженным глазом. В последние 20 лет активно разрабатывались и были внедрены в практику дерматоскопические алгоритмы диагностики меланоцитарных и немеланоцитарных злокачественных и доброкачественных новообразований кожи, в том числе с использованием цифровой дерматоскопии и последующей оценки искусственным интеллектом. Применение метода дерматоскопии при первичном обращении пациента с мастоцитозом позволяет предположить правильный клинический диагноз и провести дифференциальную диагностику с пигментными новообразованиями, ювенильными ксантомами и другими кожными болезнями у детей [6].
Информация о дерматоскопической картине кожных поражений при мастоцитозе встречается только в зарубежных публикациях. B. Akay и соавт. в 2009 г. впервые описали сосудистый и пигментный дерматоскопические паттерны, встречаемые при разных клинических формах кожного мастоцитоза [7]. Позже S. Vano-Galvan и соавт. расширили перечень дерматоскопических феноменов мастоцитоза, включив в него светло-коричневые и желто-оранжевые пятна [6]. В обзорах E. Errichetti, посвященных дерматоскопии кожных болезней, мастоцитоз был включен в перечень заболеваний, при которых данный метод может быть полезен не только для диагностики, но и для мониторинга ответа пациента на терапевтические воздействия [8, 9]. Публикации последних лет посвящены описанию отдельных клинических случаев мастоцитоза и их диагностике с использованием метода дерматоскопии [10—13].
Цель исследования — оценка характерных особенностей дерматоскопических семиотических признаков различных клинических форм кожного мастоцитоза у детей.
Материал и методы
В исследование включены дети с диагнозом «кожный мастоцитоз», находившиеся под наблюдением в Московском центре дерматовенерологии и косметологии с 2016 по 2022 г.
Осмотр высыпаний проводили при помощи устройства для динамического клинико-инструментального наблюдения за пациентами с поражениями кожи (Патент на полезную модель №177110 от 17.04.17). Дерматоскопическое исследование осуществляли с применением методов поляризационной и иммерсионной дерматоскопии с 20-кратным увеличением. Во избежание коллапса капилляров высыпания осматривали с минимальным надавливанием дерматоскопом. У пациентов с распространенным кожным процессом оценивали не менее 2 элементов для учета всех возможных дерматотоскопических паттернов. В последующем сопоставляли выявленные дерматоскопические паттерны с клиническими признаками и выраженностью медиаторных симптомов при различных формах мастоцитоза.
Результаты
В исследование включены данные 50 детей, больных кожным мастоцитозом (25 мальчиков и 25 девочек), в возрасте от 1 мес до 14 лет (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с мастоцитозом
| Клиническая форма мастоцитоза (рис. 1) | Число пациентов | Первичные морфологические элементы | Симптом Дарье—Унны | ||
| м | ж | + | — | ||
| ППКМ, полиморфный тип (см. рис. 1, а) | 8 | 12 | Пятна, папулы, уртикарии | 20 | - |
| ППКМ, мономорфный тип (см. рис. 1, б) | 3 | 1 | Мелкие пятна или папулы <1 см со слабовыраженной инфильтрацией | 1 | 3 |
| Диффузный кожный мастоцитоз (см. рис. 1, в) | 1 | 1 | Пузыри | 2 | - |
| Мастоцитома кожи (см. рис. 1, г) | 13 | 11 | Пузырь, папула или бляшка, пятно | 21 | 3 |
Рис. 1. Клинические проявления кожного мастоцитоза.
а — полиморфный тип ППКМ; б — мономорфный тип ППКМ; в — диффузный кожный мастоцитоз; г — мастоцитома кожи.
При полиморфном типе ППКМ выявлены следующие дерматоскопические признаки: светло-коричневые пятна, светло-коричневая пигментная сеть, ретикулярные телеангиэктазии на умеренно эритематозном основании, желто-оранжевые пятна (табл. 2). Ретикулярно-сосудистый рисунок становился более выраженным при выявлении симптома Дарье—Унны. У грудных детей при дебюте полиморфного типа ППКМ в элементах сыпи отмечали постепенный переход розового цвета в желтоватое окрашивание (симптом «радуги»). Пигментный паттерн отсутствовал (см. рис. 2, а). При более интенсивном надавливании дерматоскопом становился отчетливо виден ретикулярный сосудистый рисунок из-за усиления окраски эритематозного фона и появления сети из расширенных сосудов (см. рис. 2, б).
Таблица 2. Основные дерматоскопические признаки полиморфного типа ППМК
| Этап патологического процесса | Первичные морфологические элементы | Дерматоскопические признаки без надавливания дерматоскопом | Дерматоскопические признаки при надавливании дерматоскопом |
| Дебют заболевания (см. рис. 2, а) | Пятна, папулы, уртикарии | Симптом «радуги», умеренный эритематозный фон, линейные сосуды, желтоватая окраска | Преимущественно ярко-розовый фон, расширенные сосуды, образующие сосудистую сеть (см. рис. 2, б) |
| Длительность существования элементов сыпи более 1 года на фоне антимедиаторной терапии | Пятна, папулы | Пятна светло-коричневого и желтоватого цвета, светло-коричневая пигментная сеть, розоватый эритематозный фон выражен слабо или отсутствует | Розоватый эритематозный фон, единичные расширенные сосуды |
| Длительность существования элементов сыпи более 1 года при отсутствии антимедиаторной терапии | Пятна, папулы, уртикарии | Симптом «радуги», периферическая гиперпигментация, белая бесструктурная центральная область | Преимущественно ярко- розовый фон, расширенные сосуды |
Рис. 2. Симптом «радуги» у грудного ребенка с полиморфным типом ППКМ.
а — при минимальном надавливании дерматоскопом; б — при более интенсивном надавливании дерматоскопом.
Для дерматоскопической картины высыпаний при мономорфном типе ППКМ были характерны желтое окрашивание элементов, точечные сосуды, светло-коричневые пятна, светло-коричневая пигментная сеть (рис. 3). Симптом Дарье—Унны у пациентов с мономорфным типом, как правило, был слабоположительным и визуализировался только при дерматоскопическом исследовании (см. рис. 3, б).
Рис. 3. Дерматоскопическая картина мономорфного типа ППКМ.
а — без надавливания дерматоскопом; б — слабоположительный симптом Дарье—Унны.
Постановка диагноза диффузного кожного мастоцитоза у новорожденных и грудных детей вызывала значительные трудности. Преобладание в клинической картине буллезных высыпаний осложняло проведение дерматоскопического исследования. Для дерматоскопической картины диффузного кожного мастоцитоза было характерно центральное интенсивное желтое окрашивание с переходом в оранжево-красную периферическую кайму с ретикулярным сосудистым паттерном (рис. 4).
Рис. 4. Дерматоскопическая картина очага диффузного кожного мастоцитоза.
Мастоцитомы кожи характеризовались вариабельностью цвета от желтоватого до оранжевого с плохо очерченным краем или эритемой по периферии (симптом «радуги») (рис. 5, а), который при гистологическом исследовании соответствовал плотной инфильтрации тучных клеток вдоль папиллярной и ретикулярной дермы. При дебюте мастоцитомы у новорожденных и грудных детей в центре очага наблюдали белую или желтоватую бесструктурную область с красными точками, окруженными светло-коричневым гиперпигментированным ободком (см. рис. 5, б). Зрелая мастоцитома кожи отличалась более выраженной желто-оранжевой окраской (см. рис. 5, в, г; табл. 3).
Рис. 5. Дерматоскопическая картина мастоцитомы кожи.
а — симптом «радуги»; б — дебют мастоцитомы; в — зрелая мастоцитома на фоне наружной терапии; г — зрелая мастоцитома при отсутствии терапии.
Таблица 3. Основные дерматоскопические признаки мастоцитомы кожи
| Этап патологического процесса | Первичные морфологические элементы | Дерматоскопические паттерны без надавливания дерматоскопом | Дерматоскопические паттерны при надавливании дерматоскопом |
| Дебют мастоцитомы | Папула, бляшка | Симптом «радуги», линейные сосуды, желтоватая окраска (см. рис. 5, а, б) | Белая или желтовая бесструктурная область, точечные сосуды, эритема по периферии |
| Зрелая мастоцитома на фоне наружной терапии | Пятна, папулы | Диффузная светло-коричневая и желтоватая окраска элементов сыпи, светло-коричневая пигментная сеть. Розоватый эритематозный фон выражен слабо или отсутствует (см. рис. 5, в) | Розоватый эритематозный фон, единичные расширенные сосуды |
| Зрелая мастоцитома при отсутствии терапии | Пятна, папулы | Пятна с выраженной желто-оранжевой окраской, симптом «радуги» (см. рис. 5, г) | Преимущественно ярко- розовый фон, расширенные сосуды |
Обсуждение
Мастоцитоз может имитировать множество меланоцитарных и немеланоцитарных заболеваний кожи. Следовательно, проведение дифференциальной диагностики — обязательная часть процесса постановки клинического диагноза. В связи с этим роль дерматоскопии как неинвазивного метода диагностики при первичном приеме пациента весьма значительна. В нашем исследовании при всех клинических формах кожного мастоцитоза выявляли симптом «радуги» и нарушение пигментации. Симптом «радуги» — стабильный дерматоскопический признак, выявлявшийся как при дебюте высыпаний, так и при длительном существовании элементов. Пигментные изменения у всех пациентов определяли в зрелых очагах мастоцитоза. Существует мнение, что нарушение пигментации обусловлено гипермеланизацией тучных клеток в дерме и базальном слое эпидермиса, главную роль в которой играет фактор роста стволовых клеток (SCF) [6, 11, 14]. Бледно-желтая область, наблюдаемая нами в центральной части высыпаний, может быть следствием накопления серозной жидкости, образующейся при раздражении (трении) высыпаний, а также формирования буллезного элемента. Данный признак определялся у 88% детей в возрасте до 2 лет. Красные точки в центре очагов поражения соответствовали расширенным сосудам и определялись при ППМК в 48% случаев.
Кроме того, проведение дерматоскопии дает возможность оценить динамику ретикулярного сосудистого паттерна при различной степени выраженности симптома Дарье—Унны в очагах мастоцитоза. Так, при мономорфном типе ППМК дерматоскопическое исследование позволяет наблюдать изменение сосудистой реакции в очаге на трение при отсутствии симптома Дарье—Унны, оцениваемого визуально (см. рис. 3). Учитывая особенности современного клинического течения мастоцитоза, считаем важным проведение дерматоскопического исследования в данном аспекте. Согласно опубликованным данным, симптом Дарье—Унны не выявляется у 50% пациентов с мастоцитомами кожи и у 10% — с ППМК [6, 15—17]. Положительный симптом Дарье—Унны является следствием дегрануляции тучных клеток, что приводит к покраснению и отеку, которые в свою очередь вызывают уменьшение выраженности желтоватого оттенка и интенсивности пигментной сети (рис. 6).
Рис. 6. Клинические (а) и дерматоскопические (б, в) признаки положительного симптома Дарье—Унны.
Дерматоскопическое исследование можно также использовать для наблюдения за состоянием мастоцитомы, так как в пораженной коже в стадии регресса обычно отсутствуют желто-оранжевые области, встречающиеся чаще в зрелых очагах поражения, а выявляются только диффузное светло-коричневое изменение цвета и/или светло-коричневая сеть.
Заключение
Данное проспективное исследование, включившее оценку дерматоскопических паттернов при динамическом наблюдении пациентов, свидетельствует о важной роли дерматоскопии в диагностике кожного мастоцитоза. Результаты исследования показали, что для каждой клинической формы кожного мастоцитоза свойственны свои характерные дерматоскопические паттерны. Возможно, эти паттерны не являются полностью специфичными для мастоцитоза, поэтому в части спорных случаев диагноз необходимо подтверждать результатами гистологического исследования кожи. Анализ выраженности сосудистых дерматоскопических семиотических признаков в сочетании с клиническими проявлениями и данными лабораторных исследований может быть полезен для выявления пациентов, требующих ежедневной антимедиаторной терапии. Тщательное проспективное наблюдение за пациентами может позволить выявить изменения дерматоскопических паттернов при всех вариантах развития заболевания.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Е.И. Касихина, М.А. Кочетков, Н.Н. Потекаев
Сбор и обработка материала: Е.И. Касихина, М.А. Кочетков, М.А. Медникова
Написание текста: Е.И. Касихина, М.А. Кочетков, М.Н. Острецова, О.В. Жукова
Редактирование: Н.Н. Потекаев
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors’ contributions:
The concept and design of the study: E.I. Kasikhina, M.A. Kochetkov, N.N. Potekaev
Collecting and interpreting the data: E.I. Kasikhina, M.A. Kochetkov, M.A. Mednikova
Drafting the manuscript: E.I. Kasikhina, M.A. Kochetkov, M.N. Ostretsova, O.V. Zhukova
Revising the manuscript: N.N. Potekaev