Введение

Проблема поздней диагностики злокачественных новообразований имеет важное медико-социальное значение, так как летальный исход большинства онкологических больных наступает в результате метастазирования в III стадию по классификации опухолевого процесса [1].

Несмотря на то что меланома является опухолью визуальной локализации, диагностика опухоли на поздних стадиях в России в 2019 г. составила 19% [2], что может быть вызвано рядом факторов, в частности, редкой локализацией неоплазии. Нередко меланома может располагаться на участках тела, визуализация которых затруднена, первичный очаг при этом может оказаться незамеченным, особенно если размеры его незначительны или новообразование малопигментное [3]. К труднодоступной локализации меланомы для самостоятельного осмотра может быть отнесено ее расположение на коже заушной области, волосистой части головы, спины, аноректальной зоны [4, 5]. Кроме того, у пациентов может быть более одного элемента одновременно. Сложность диагностики представляет также меланома редких локализаций, в том числе акральных или на половых органах.

По данным зарубежных авторов, среди европеоидных популяций меланома чаще встречается на спине и плечах у мужчин и редко — на ягодицах, у женщин — чаще на нижних конечностях, именно на голенях, реже — в области скальпа [6, 7]. В странах с высокой инсоляцией, таких как Австралия, меланома кожи чаще локализуется на голове и шее [8]. По данным, А.Ю. Марочко и соавт. (2011) меланома у женщин локализуется на нижних конечностях и туловище, у мужчины — чаще на туловище, реже на нижних конечностях.

Исследователи отмечают необходимость осмотра всего кожного покрова, особенно если пациент относится к группе риска по возникновению злокачественных новообразований кожи. Американской ассоциацией дерматологов проведен опрос врачей-дерматовенерологов по объему проводимого осмотра пациента. Более 75% участников сообщили, что регулярно осматривают кожу головы, ушных раковин, лица шеи, туловища, груди, подмышечной области, ягодиц, ладоней, стоп, межпальцевых складок и ногти, но не всегда — гениталии, перианальную область, слизистые оболочки глаз и полости рта. Участники отметили, что не проводят скрининг этих зон из-за ощущения дискомфорта у пациента, низкой распространенности злокачественных новообразований данных локализаций и ожидания того, что другие специалисты обследуют эти области [9].

По данным ряда исследователей, меланома головы и шеи составляет 15–20% всех локализаций [10].

Доля пациентов с акральной локализацией варьирует от 7 до 77% из всех диагностированных случаев меланомы кожи в зависимости от территории проживания. Наиболее часто меланома такой локализации встречается в азиатских и африканских странах [11—13].

Меланома кожи половых органов, в том числе головки полового члена, — редкая локализация и составляет менее 1% всех случаев меланомы кожи [14—16].

Таким образом, задача врачей, в том числе дерматовенерологов, проводить полный осмотр пациента, включая осмотр областей тела с редкой локализацией опухоли, для раннего выявления меланомы и других злокачественных новообразований кожи.

Цель исследования — установление структуры локализаций меланомы кожи у пациентов, описание клинических случаев.

Материал и методы

Осмотрено 369 пациентов (39% мужчин и 61% женщина) с установленным диагнозом меланомы кожи, госпитализированных в отделения Свердловского областного онкологического диспансера в течение 2 лет. Возраст пациентов 19–92 года, средний возраст 56 лет.

Результаты и обсуждение

По данным исследования, у мужчин меланома в 56,9% случаев локализовалась на туловище, чаще на верхней трети спины. У женщин меланома чаще локализовалась на конечностях (68,2%), преимущественно на голенях. Важно отметить, что типичная локализация у больных меланомой наблюдалась у каждого третьего пациента: на туловище в 42,3% случаев, на нижних конечностях в 26,3% случаев. Меланомы атипичных локализаций наблюдали в 11,7% случаев: на волосистой части головы 11 (3,0%) случаев, на акральных участках 29 (7,9%) случаев, на половых органах 3 (0,8%) случая.

Клинический случай 1

Пациентка М., 80 лет. Обратилась к врачу-онкологу с жалобами на периодически кровоточащую, длительно не заживающую опухоль на пальце.

Anamnesis morbi: со слов пациентки около года назад в области I пальца правой стопы появилось коричневое пятно, опухоль, которая периодически кровоточила, спустя полгода начал изменяться ноготь, при ходьбе без субъективных ощущений. Ранее, 6 лет назад, была проведена резекция ногтевой пластинки по поводу вросшего ногтя. Самостоятельно применяла левомеколь мазь с отрицательной динамикой. Обратилась к врачу-дерматовенерологу, направлена к врачу-онкологу.

Status localis: в области I пальца правой стопы пятно черного цвета, которое занимает 2 фаланги пальца, с неправильными очертаниями. Ногтевая пластинка изменена, желтого цвета, разрушена. В области конца дистальной фаланги экзофитная опухоль с изъязвлением багрового цвета размером 0,5×0,6 см. По периферии пигментация коричневого цвета. Надключичные, подключичные, шейные, аксилярные, паховые лимфатические узлы не увеличены (рис. 1).

Рис. 1. Меланома большого пальца правой стопы.

Врачами онкологами в ГБУЗ СО СООД установлен диагноз: эпителиоидно-клеточная меланома I пальца правой стопы, с изъязвлением, толщина по Бреслоу 4,5 мм.

Клинический случай 2

Пациентка К., 30 лет. Обратилась к врачу-дерматовенерологу по поводу пигментных новообразований на коже, изменившихся во время беременности.

Anamnesis morbi: со слов пациентки пигментные новообразования на коже туловища, конечностей существуют длительное время, без субъективных ощущений. Во время беременности заметила увеличение в размере новообразований на коже. После родов обратилась к врачу-дерматовенерологу для осмотра. Новообразование на волосистой части головы ранее не замечала, когда появилось, неизвестно. Пациентка находится в группе риска по возникновению злокачественных новообразований, согласно опроснику, SAMscore: имеет 3 признака (II тип фоточувствительности кожи по Fitzpatrik, более 20 невусов на обеих руках, солнечный ожог в детстве или подростковом возрасте). Направлена к врачу-онкологу.

Status localis: в лобной области волосистой части головы справа ассиметричное пятно размером 2,5×2 см, с неправильными, фестончатыми очертаниями, темно-коричневого цвета. Дерматоскопическая картина: меланоцитарное образование, представлено ассиметричным пятном, атипичной пигментной сетью, зоной регресса, атипичными точками и глобулами. Надключичные, подключичные, шейные, аксилярные лимфатические узлы не увеличены (рис. 2).

Рис. 2. Меланома лобной области волосистой части головы: внешний вид (а), дерматоскопическая картина (б).

Врачами-онкологами в ГБУЗ СО СООД установлен диагноз: тонкая меланома с признаками вертикального роста в эпидермис, без изъязвления, толщина по Бреслоу 0,9 мм, митозы 1–2 в поле зрения.

Клинический случай 3

Пациент Ж., 71 год. Обратился к врачу-терапевту по поводу кровоточивости в области головки полового члена.

Anamnesis morbi: со слов пациента пигментное новообразование на коже крайней плоти существуют около 2 лет, без субъективных ощущений, с медленным увеличением в размерах. Перенес тяжелую форму ОРВИ, занимался самолечением с применением горячих ванн, бань. На фоне заболевания отметил резкое увеличение пятна на половом органе и появление кровоточивости. На первичном приеме по поводу ОРВИ пожаловался на пятно и кровоточивость в области головки полового члена. Врач-терапевт направил пациента на консультацию к врачу-онкологу.

Status localis: на коже крайней плоти ассиметричное пятно, с неправильными, фестончатыми очертаниями, присутствуют различные цвета — светло-коричневый, коричневый, черный, оттенки розового, белый. Фимоз, невозможность открыть головку полового члена, экзофитное образование с гнойным отделяемым. При дерматоскопии: меланоцитарное ассиметричное образование представлено атипичными глобулами, полосами, бесструктурными зонами, атипичными сосудами, эрозиями, белыми полосами (поляризованный свет) (рис. 3).

Рис. 3. Меланома головки полового члена: внешний вид (а), дерматоскопическая картина (б).

Врачами-онкологами в ГБУЗ СО СООД установлен диагноз: толстая меланома с признаками инвазии в кавернозные тела, толщина по Бреслоу 2,2 мм.

Заключение

Ранняя диагностика меланомы — важный аспект прогноза выживаемости пациентов. По данным литературы, клиническое обследование пациентов с осмотром всего кожного покрова приводит к более раннему выявлению меланомы. Необходимо также осуществлять диспансерное наблюдение лиц из группы риска по возникновению злокачественных новообразований кожи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования Уфимцева М.А., Шубина А.С.

Сбор и обработка материала Шубина А.С., Петкау В.В., Магдалянова М.И., Евдокимов М.Ю.

Статистическая обработка данных Шубина А.С.

Написание текста Шубина А.С., Уфимцева М.А.

Редактирование Вишневская И.Ф., Сорокина К.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.