Ботулинотерапия - область медицины, которая изучает механизмы действия препаратов ботулинического токсина и обосновывает его применение при различных заболеваниях, а также с целью эстетической коррекции признаков старения. Именно последнее показание является наиболее востребованным в косметологической практике. Ботулинотерапия достаточно быстро развивается в России в течение последних 15 лет. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано несколько препаратов ботулинического токсина типа А, которые применяют с целью коррекции и профилактики образования сильно выраженных мимических морщин [1]. Одной из основных функций мимических морщин является передача эмоций или их сокрытие, или так называемое невербальное общение. Очень часто они появляются уже в молодом возрасте и становятся следствием постоянного напряжения или обусловлены определенной наследственной предрасположенностью. Выраженные глубокие морщины в значительной степени отрицательно влияют на качество жизни пациентов, снижают самооценку, и даже могут создавать определенные коммуникативные проблемы. С возрастом, как правило, эти морщины усиливаются и не поддаются контролю усилием воли. В настоящее время в эстетической медицине для временного устранения мимических морщин лица наиболее эффективными считаются инъекции очищенного ботулинического токсина - мощного миорелаксанта [2, 3].

В основе действия ботулинического токсина типа А лежит принцип ингибирования экзоцитоза нейромедиатора ацетилхолина в области нервно-мышечного синапса и в автономных холинэргических ганглиях [2, 4]. Селективность воздействия ботулинического токсина обусловлена уникальным механизмом действия токсина, который обусловлен высоким родством с клетками экто-акцепторов, что позволяет ему проникать в нервные клетки-мишени. Это означает, что токсин воздействует только на клетки, имеющие соответствующие экто-акцепторы на своей поверхности [4]. Комбинация этих характеристик подразумевает, что небольшие дозы ботулинического токсина могут назначаться локально в необходимом месте и что токсин будет действовать только на соответствующие нервные клетки в пределах этой ткани [5]. И, как результат, ботулинический токсин имеет богатую историю безопасного применения при ряде патологических состояний на протяжении длительного периода времени [2, 6]. В ответ на воздействие ботулинического токсина включается защитный механизм роста периферических аксонов, которые впоследствии формируют новые нерво-мышечные синапсы, исключая тем самым развитие атрофии мышц, даже после многократных повторных инъекций [7]. Процесс образования новых синапсов занимает от 3 мес до 1 года, что соответствует срокам действия препарата [8, 9].

В России готовится к регистрации новый препарат Ботулакс («Хюгель Инк.», Корея), действующим началом которого является нейротоксин Clostridium botulinun типа А. Молекула ботулинического нейротоксина типа А (молекулярная масса 150 кДа) состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (молекулярная масса 100 кДа) и легкой (молекулярная масса 50 кДа) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство связывания со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn²⁺-зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомально-связанного протеина, имеющего молекулярную массу 25 кДа (SNAP-25) и участвующего в процессе экзоцитоза. Таким образом, основными достоинствами данного препарата являются минимальная диффузия в подлежащие ткани за счет высокой молекулярной массы, а состав препарата предопределяет практически полное отсутствие аллергенных свойств.

На базе Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, при методической поддержке Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии (МООСБТ) было проведено слепое, сравнительное, рандомизированное клиническое исследование эффективности и безопасности препарата Ботулакс, («Хюгель Инк.», Корея) в сравнении с препаратом Ботокс, («Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия) у 100 пациентов с целью коррекции мимических морщин (протокол 06.09.2011 BOT-04-2011).

Цель данного клинического исследования - оценка безопасности и эффективности применения препарата Ботулакс, лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения в сравнении с препаратом ботокс («Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия) для коррекции мимических морщин в межбровной области.

Критериями включения стали: возраст от 18 до 65 лет; гиперкинетические мимические морщины; наличие подписанного информированного согласия; высокая комплаентность; применение препаратов ботулинического токсина типа А с интервалом не менее 6 мес.

Критерии невключения: повышенная чувствительность к любому компоненту препарата, отягощенный аллергологический анамнез (особенно к белкам); нервно-мышечные нарушения (миастения, синдром Ламберта Итона и другие) и неврологические заболевания в анамнезе; высокая степень миопии; беременность и лактация; локальный воспалительный процесс в месте предполагаемой инъек­ции; гемофилия; пациенты, после аблятивных процедур (6 мес); гравитационный птоз тканей лица; выраженные грыжи в области верхних и нижних век; тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации; применение лекарственных препаратов, усиливающих действие ботулотоксина: антибиотиков-аминогликозидов, курареподобных миорелаксантов, макролидов (например, эритромицин), тетрациклина, линкомицина, полимиксина (в течение 2 нед после окончания курса терапии); а также препаратов, повышающих внутриклеточную концентрацию кальция, бензодиазепинов, антикоагулянтов и антиагрегантов.

В исследовании принимали участие 100 практически здоровых добровольцев (1 мужчина и 99 женщин) в возрасте от 23 до 65 лет (средний 43,69±1,55 года). После подписания утвержденной формы информированного согласия и прохождения скрининга была проведена простая рандомизация «конвертным» методом. Пациентов, соответствующих критериям включения/невключения, рандомизировали на две группы по 50 человек. Группы были сопоставимы по всем морфофункциональным параметрам. Пациентам 1-й группы вводили препарат Ботулакс, пациентам 2-й - ботокс.

Эффективность и безопасность применения препарата Ботулакс оценивали с учетом лабораторных данных (общий и биохимический анализ крови и общий анализ мочи) и инструментальных (макрофотографирование и 3D-моделирование) методов, а также клинических методов исследования (врачебная оценка и самооценка пациентом степени выраженности морщин в покое и в состоянии максимальной нахмуренности, удовлетворенности процедурой).

Статистический анализ проводили с использованием пакета компьютерных программ Statistica 6.0, с применением параметрического и непараметрического анализа.

Для оценки результатов при лечении препаратами Ботулакс и ботокс пациенты совершали три визита.

В процессе исследования на 1-м визите исследуемый препарат или препарат сравнения вводили однократно в дозе, назначенной врачом-исследователем в зависимости от степени выраженности мимических морщин. Перед введением проводили разметку и определяли места инъекций. При проведении данной процедуры пациента просили нахмуриться для пальпации musculus corrugator и нахождения точки с наиболее выраженной мышечной активностью. Аналогичным образом производили разметку на другой стороне лица. Точка введения препарата в m. procerus располагалась в центре линии, соединяющей медиальные края бровей. В каждую отмеченную точку вводили от 2,5 до 5 ЕД препарата в зависимости от степени выраженности морщин. Общее количество введенного препарата не превышало 20 ЕД на одну процедуру.

На скрининге врачебная оценка состояния морщин в стадии покоя составила 2,1 балла в 1-й группе и 1,8 балла во 2-й. Оценки в обеих группах колебались в пределах от 1 до 4 баллов. В стадии максимальной нахмуренности средний балл в 1-й группе составил 3,18 балла, а во 2-й - 3,08 балла; оценки колебались в пределах от 2 до 4 баллов.

Из представленных на рис. 1 данных можно сделать следующий вывод: если на визите скрининга у пациентов в стадии покоя отмечались как неглубокие множественные, так и глубокие единичные морщины в межбровной области, то после введения препарата на 1-м визите у подавляющего большинства пациентов (98%) 1-й группы степень выраженности морщин значительно изменилась - исчезли неглубокие и глубокие морщины в межбровной области.

Аналогичная динамика отмечалась и во 2-й группе. После введения препарата на 1-м визите у подавляющего большинства пациентов (98%) морщины разгладились. Единичные неглубокие морщины наблюдались лишь у 2,0% пациентов, но к 3-му визиту они тоже полностью разгладились. На завершающем визите у всех 50 (100 %) пациентов морщины в межбровной области лица полностью отсутствовали.

При скрининге в 1-й и 2-й группах в стадии максимальной нахмуренности преобладали глубокие единичные (3 балла) и глубокие множественные (4 балла) морщины. Выраженность морщин, оцененная в 2 балла, наблюдалась только у 8 пациентов 1-й группы и 6 пациентов 2-й группы (рис. 2).

Для статистического подтверждения сопоставимости эффективности исследуемого средства и препарата сравнения по основному показателю (степень разглаживания морщин) был выбран показатель оценки выраженности морщин в состоянии максимальной нахмуренности, так как в состоянии покоя эффект в обеих группах был 100%, а сумма баллов составляла 0. Для подтверждения гипотезы был применен метод хи-квадрата (&khgr;²) с использованием непосредственно эмпирических частот.

Поскольку вычисленное значение &khgr;² меньше табличного, это доказывает, что исследуемый препарат не менее эффективен, чем препарат сравнения (см. табл. 1).

При вычислении 95% доверительного интервала (ДИ) для сравнения успеха лечения по основному показателю эффективности «степень сглаживания морщин» были вычислены ошибки и критерии достоверности. Не меньшая эффективность от применения препарата Ботулакс по сравнению с препаратом ботокс считается доказанной, если оба препарата находятся внутри диапазона 95% ДИ.

Из расчетов, представленных в табл. 2, видно, что разница по количеству пациентов, у которых в стадии максимальной нахмуренности морщины отсутствовали при использовании препарата Ботулакс и ботокс недостоверна.

При анализе данных самооценки подавляющее большинство (36 пациентов) в 1-й группе и 37 - во 2-й, до начала терапии (на скрининге и в день введения препарата) оценивали состояние морщин в межбровной области своего лица в покое в 2 или 3 балла (неглубокие множественные и глубокие единичные морщины). Через 14 дней после инъекции препарата 48 пациентов в 1-й группе и 49 пациентов во 2-й считали, что в стадии покоя у них полностью отсутствуют морщины (0 баллов). К 3-му визиту в клинический Центр все 100% пациентов обеих групп оценили степень выраженности у них морщин в 0 баллов, т.е. отметили полное отсутствие морщин (рис. 3).

При скрининге и перед началом терапии в обеих группах в стадии максимальной нахмуренности пациенты оценивали свои морщины как множественные неглубокие (3 балла) и глубокие единичные (4 балла) морщины. Однако уже через 14 дней после введения каждого из препаратов мнение пациентов о выраженности своих морщин изменилось. Участники исследования отметили, что неглубокие множественные и глубокие единичные морщины сгладились, а у тех лиц, у которых ранее наблюдались лишь неглубокие морщины, они полностью разгладились. К 30-му дню после введения препарата почти у 70% пациентов в обеих группах полностью отсутствовали – оценка 0 баллов (рис. 4, 5).

Статистический анализ дополнительных показателей эффективности проводили с учетом субъективной оценки пациента своей реакции на лечение и оценки приверженности пациентов путем:

- вычисления критерия достоверности Стьюдента-Фишера для первичного сравнения обобщенных данных для изложения описательного материала;

- сравнения вариационных рядов с использованием U-критерия Манна-Уитни для доказательства их сопоставимости (идентичности) или отличия (табл. 3, 4).

Из результатов, представленных в табл. 3 видно, что оценка реакции пациента на лечение, данная во время контрольного 2-го визита, существенно не отличалась от оценки, данной во время завершающего 3-го визита как в 1-й группе, так и во 2-й, так как показатель Uэмп=1225 находится в зоне незначимости. Эффективность исследуемого препарата Ботулакс и препарата сравнения ботокс по сумме баллов субъективной оценки отличалась всего на 1%, следовательно, разница в оценках показателя недостоверна для уровня значимости, что еще раз доказывает их эквивалентность (идентичность).

Из результатов, представленных в таблице, видно, что сравнение оценки приверженности пациентов лечению по обеим группам на завершающем визите была одинаковой, так как показатель Uэмп=1244,5 находится в зоне незначимости, следовательно, разница в оценках недостоверна для уровня значимости (p≤0,05).

Судя по сумме полученных баллов (максимальная сумма 500 баллов), большинство пациентов по окончании лечения исследуемым препаратом Ботулакс (97,8%) и препаратом сравнения ботокс (95,7%) оценили свою удовлетворенность эффектом от лечения как «высокая» и всего 2,2% (Ботулакс) и 4,3% (ботокс) - как «умеренная». Полного отсутствия удовлетворенности эффектом лечения не было зафиксировано ни в одной из групп.

Ответ пациентов на лечение был 100%, из чего следует вывод, что по эффективности применения сравниваемые препараты действуют одинаково на степень разглаживания морщин в межбровной зоне (рис. 6, 7, 8).

3D-моделирование подтвердило высокую эффективность применения препарата Ботулакс (рис. 9, 10).

Уровень анализируемых по протоколу клинических и биохимических показателей крови не имел достоверных изменений в динамике на протяжении всего периода наблюдений и существенно не отличался до и после терапии как в 1-й группе, так и во 2-й. Все показатели укладывались в диапазон физио­логических норм. Нежелательные явления в исследовании не выявляли, что свидетельствует о высокой безопасности как исследуемого препарата, так и препарата сравнения.

1. Результаты исследования свидетельствовали о высокой эффективности препарата Ботулакс, что подтверждалось разглаживанием гипермимических морщин в межбровной области и сопровождалось стойким эстетическим эффектом.

2. Анализ данных субъективной оценки пациентами эффективности терапии препаратом Ботулакс по окончании лечения исследуемым препаратом выявил высокую приверженность и удовлетворенность эффектом от процедур.

3. На основании результатов, полученных в исследовании, доказана высокая безопасность препарата Ботулакс в дозе 15-20 ЕД, что подтверждалось отсутствием отрицательных влияний на жизненно важные показатели и результаты лабораторных исследований, а также тем фактом, что в процессе проведения данных клинических исследований у пациентов, получивших терапию, не наблюдалось нежелательных явлений.

4. Полученные результаты находились в прямой корреляции с данными, полученными в контрольной группе, что свидетельствует о полной сопоставимости (эквивалентности) с препаратом ботокс («Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд», Ирландия), являющимся «стандартом» при эстетической коррекции в данном исследовании.

Высокий уровень безопасности и эффективности, подтвержденный результатами исследования, позволяет рекомендовать препарат Ботулакс к широкому применению в клинической практике по эстетическим показаниям (коррекция мимических морщин и гиперкинетических складок), а также для проведения новых клинических исследований и расширения показаний к применению препарата в других областях практической медицины.