Введение
Рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных в структуре онкологических заболеваний, несмотря на наметившуюся в последние десятилетия тенденцию к снижению заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2020 г. в мире зарегистрировано 1 089 103 новых случая РЖ [1]. В России в 2018 г. РЖ выявлен у 36 941 пациента, однако более чем у 50% из них на момент установления диагноза отмечена III—IV стадия опухолевого процесса [2]. Вследствие развития системы скрининга и диагностики в последние десятилетия наметилась тенденция к увеличению доли ранних форм РЖ. Так, в экономически развитых странах Восточной Азии их доля достигает 40—50%, в странах Западной Европы — 10—12%, в Российской Федерации все еще не превышает 10% [3]. Пациенты с ранней формой РЖ имеют более высокие показатели общей и безрецидивной выживаемости, что связано с низкой частотой метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (ЛУ) и отсутствием отдаленных метастазов. Вместе с тем частота лимфогенного метастазирования при раннем РЖ, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах. Так, доля метастазов в регионарных ЛУ при РЖ T1a-T1b(sm1) стадий не превышает 5%, при T1b(sm2-3) составляет 20%, а при глубине инвазии T2 (инвазия мышечного слоя) может достигать 40% [4].
«Золотым стандартом» радикального лечения РЖ является оперативное вмешательство в объеме резекции не менее 2/3 желудка с D1+/D2 лимфодиссекцией. Актуальные рекомендации Японской ассоциации рака желудка (Japanese Gastric Cancer Association, JGCA) допускают выполнение эндоскопических и органосохраняющих вмешательств при ранних стадиях РЖ и отсутствии клинических данных о поражении регионарных ЛУ (cT1N0) (Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines 2021, 6th edition). Стадирование РЖ основывается на данных спиральной компьютерной томографии (КТ) и эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), однако эти методы демонстрируют недостаточно высокую чувствительность и специфичность в отношении метастатического поражения регионарных ЛУ [5]. В связи с этим возникает необходимость в поиске высокоточного, чувствительного и специфичного метода диагностики метастатического поражения перигастральных ЛУ. Этим требованиям может соответствовать биопсия сигнальных лимфатических узлов (СЛУ), широко применяемая в настоящее время при раке молочной железы и меланоме кожи [6].
Первые исследования, посвященные определению СЛУ при РЖ, инициированы в Японии в начале 2000-х годов. Показано, что этот метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической ценностью [7]. К основным причинам, из-за которых методика биопсии СЛУ при РЖ до настоящего времени не получила широкого распространения, относятся отсутствие высокоинформативных и доступных методов визуализации, сложность строения лимфатического русла желудка и трудности в интерпретации полученных результатов.
Цель исследования — определить частоту и факторы риска метастатического поражения регионарных ЛУ, а также закономерности лимфооттока при раннем РЖ с применением красителя индоцианина зеленого (indocyanine green, ICG).
Материал и методы
Данное одноцентровое нерандомизированное исследование носило проспективный характер и выполнено в период с 2016 по 2019 г. на базе отделения абдоминальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России. В исследование включено 67 пациентов, у которых выявлен ранний РЖ.
Критерии включения:
1. Возраст от 18 до 90 лет.
2. Патоморфологическая верификация РЖ.
3. Внутрислизистые дифференцированные опухоли без изъязвления размером более 20 мм.
4. Внутрислизистые дифференцированные опухоли с изъязвлениями до 30 мм в наибольшем измерении.
5. Недифференцированные внутрислизистые опухоли без изъязвления размером до 20 мм.
Критерии исключения:
1. Наличие отдаленных метастазов.
2. Физический статус пациента III—IV степени по шкале ASA (Американского общества анестезиологов).
3. Наличие показаний к проведению неоадъювантной полихимиотерапии.
4. Наличие абсолютных показаний к удалению опухоли методом эндоскопической диссекции в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection, ESD) (дифференцированные неизьязвленные внутрислизистые опухоли диаметром до 20 мм, клинически стадированные как опухоли с глубиной инвазии cT1a).
5. Недифференцированные опухоли (низкодифференцированные аденокарциномы, перстневидноклеточный рак и рак из плохо сцепленных клеток) с изъязвлением.
Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов
| Характеристика | Число пациентов (n=67), n (%) |
| Пол | |
| мужчины | 29 (43,3) |
| женщины | 38 (56,7) |
| Возраст, годы | |
| 21—43 | 10 (14,9) |
| 44—59 | 15 (22,4) |
| 60—74 | 29 (43,3) |
| 75—90 | 13 (19,4) |
| Локализация опухоли | |
| верхняя 1/3 желудка | 12 (17,9) |
| средняя 1/3 желудка | 15 (22,4) |
| нижняя 1/3 желудка | 40 (59,7) |
| Изъязвление опухоли | 11 (16,4) |
| Клиническая стадия | |
| cT1a | 45 (67,1) |
| cT1b | 22 (32,9) |
| Размер опухоли, мм | |
| до 20 | 22 (32,8) |
| 20—30 | 25 (37,3) |
| 30—50 | 15 (22,4) |
| более 50 | 5 (7,5) |
| Степень дифференцировки | |
| аденокарцинома g1 | 24 (35,8) |
| аденомарцинома g2 | 21 (31,4) |
| аденокарцинома g3 | 5 (7,5) |
| рак из плохо сцепленных клеток | 17 (25,3) |
Инструментальные методы обследования
Помимо стандартных и общепринятых исследований, всем пациентам проведена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с осмотром опухоли в узкоспектральном режиме (NBI) для точной оценки ее границ, выполнена биопсия опухоли с патоморфологическим исследованием биоптата, ЭУС для оценки глубины инвазии опухоли, КТ органов грудной клетки и живота с внутривенным контрастированием и пневмогастрографией. Стадирование опухоли (cTN) осуществлялось на основании данных ЭУС и КТ-пневмогастрографии. В сомнительных и спорных случаях, при расхождении данных эндоскопических методов исследования и КТ, для определения категории T основным методом являлась ЭУС, а для определения категории N — КТ. Клиническую стадию РЖ определяли согласно классификации UICC/TNM 8th edition (2018).
Методика выполнения эндоскопических и резекционных вмешательств с биопсией сигнальных лимфатических узлов
Все операции выполнены в условиях операционной, предусмотренной для эндоскопических и лапароскопических вмешательств под общей анестезией.
В операции принимали участие 2 операционные бригады — эндоскопическая и лапароскопическая. Хирургическое вмешательство начиналось с эндоскопического этапа. ESD выполняли по стандартной методике, при которой сначала отмечали границы опухоли, а затем рассекали слизистую оболочку желудка по периметру образования (рис. 1).
Рис. 1. Этапы выполнения эзофагогастродуоденоскопии.
После этого приступали непосредственно к лапароскопическому этапу. Больного перемещали в позицию лежа на спине с разведенными ногами. Для интраоперационной лимфоскопии нами использовалась лапароскопическая стойка с возможностью визуализации в инфракрасном спектре света VISERA ELITE II («Olympus Corporation», Япония). После установки лапаропортов выполняли эндоскопическую подслизистую инъекцию красителя, в качестве которого в нашем исследовании использовали ICG. Данный препарат в разведении 25 мг сухого вещества в 20 мл воды для инъекций (1,25 мг/мл) вводили субмукозно с помощью эндоскопического инъектора во время интраоперационного эндоскопического исследования в четырех квадрантах по периметру опухоли по 2—3 мл на каждый квадрант в течение не более 3 минут. Непосредственно после введения ICG камера лапароскопа переключалась в инфракрасный режим, и производилась интраоперационная лимфоскопия. Стенка желудка в месте инъекции красителя визуализировалась по флюоресцентному свечению. В режиме реального времени наблюдалось распространение красителя от первичной опухоли по лимфатическим протокам до достижения им СЛУ. Жировая клетчатка с СЛУ и соответствующим ему лимфатическим бассейном (рис. 2) иссекалась с помощью электролигирующего инструмента.
Рис. 2. Разделение лимфатического коллектора желудка на лимфатические бассейны.
ПЖА — правая желудочная артерия; ЛЖА — левая желудочная артерия; ПЖСА — правая желудочно-сальниковая артерия; ЛЖСА — левая желудочно-сальниковая артерия; ЗАЖ — задняя артерия желудка.
Затем осуществляли контрольный осмотр брюшной полости в белом свете для оценки гемостаза и целостности полых органов и заключительный осмотр в инфракрасном свете для исключения флюоресценции других групп ЛУ.
После завершения лапароскопического этапа пациента вновь перемещали на левый бок и выполняли заключительный этап ESD. Проводили профилактическую коагуляцию и/или клипирование крупных сосудов в дне раны. При наличии нарушения целостности мышечной стенки осуществлялось сведение данной зоны эндоклипсами. Извлеченный участок слизистой оболочки желудка направляли на патоморфологическое исследование.
Объем резекционного вмешательства и лимфодиссекции у пациентов, которым выполняли лапароскопическую дистальную субтотальную резекцию желудка (ДСРЖ) либо гастрэктомию (ГЭ), определяли согласно рекомендациям Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines (2018, 5th edition), а саму лимфодиссекцию выполняли по принятой в клинике стандартизированной методике.
Патоморфологическое исследование
Участок слизистой оболочки желудка с опухолью после удаления ее методом ESD фиксировали по краям на плотной основе с помощью игл и в течение суток выдерживали в 10% растворе pH-нейтрального формалина. На фиксированном препарате измеряли размеры образования, а сам препарат рассекали параллельными разрезами через каждые 2—3 мм с последующей стандартной парафиновой проводкой и изготовлением серийных гистологических срезов, которые окрашивали гематоксилином и эозином. При патоморфологическом изучении первичной опухоли оценивались и описывались следующие параметры: размер опухоли, морфологический тип, степень дифференцировки, глубина инвазии, минимальное расстояние до горизонтального и вертикального краев резекции, наличие или отсутствие лимфоваскулярной инвазии.
Удаленную жировую клетчатку, содержащую СЛУ, исследовали тотально с шагом 2 мм. В настоящем исследовании выполнялось только плановое патоморфологическое исследование удаленной опухоли и сигнального лимфатического бассейна.
После выполнения ДСРЖ/ГЭ препарат вскрывали по большой кривизне немного кпереди от большого сальника. Затем желудок также фиксировали к плотной основе. В случаях, когда выполнялась ДСРЖ/ГЭ, осуществляли вырезку ЛУ по группам, согласно японской номенклатуре, совместно с морфологом и хирургом. ЛУ, содержащие изолированные опухолевые клетки, определяемые как единичные опухолевые клетки или небольшие скопления клеток диаметром не более 0,2 мм, классифицировали как pN0.
Результаты
Частота лимфогенного метастазирования в регионарные лимфатические узлы при раннем раке желудка
Из 67 пациентов, включенных в исследование, 54 пациентам выполнена ESD с биопсией СЛУ, 12 пациентам — ДСРЖ с биопсией СЛУ и 1 пациенту — ГЭ с биопсией СЛУ.
Как минимум 1 СЛУ исследован у 56 (83,6%) из 67 пациентов. У 2 (3,0%) пациентов не отмечено распространение ICG за пределы стенки желудка в течение 60 минут, и биопсия СЛУ у этих пациентов не выполнена. Обоим пациентам, несмотря на отсутствие распространения ICG, выполнена ESD. Один из этих больных прооперирован в объеме R0 ESD и до настоящего времени находится под динамическим наблюдением, второму пациенту ввиду глубокой инвазии (pT1bsm3) выполнена ГЭ с лимфодиссекцией D2. У 9 (13,4%) из 67 пациентов при патоморфологическом исследовании удаленной жировой клетчатки ЛУ не обнаружены. Вместе с тем двум пациентам этой группы в последующем выполнена ДСРЖ с лимфодиссекцией D1+ в связи с R1 ESD у одного пациента и глубокой инвазией в подслизистый слой низкодифференцированной опухоли у второго пациента. Таким образом, состояние лимфатической системы желудка изучено морфологом у 59 (88%) пациентов (рис. 3).
Рис. 3. Формирование группы пациентов с изученными лимфатическими узлами.
ЛУ — лимфатический узел; ГЭ — гастрэктомия; ДСРЖ — дистальная субтотальная резекция желудка.
Метастазы в ЛУ выявлены у 12 (20,2%) из 59 пациентов. У 11 (18,6%) пациентов выявлен метастаз в СЛУ, а у 1 (1,7%) пациента, которому выполнена ESD с биопсией СЛУ 3-й группы, метастаз в СЛУ не выявлен. Однако в дальнейшем этому пациенту в связи с R1 ESD выполнена ГЭ с D1+ лимфодиссекцией. По результатам патоморфологического исследования операционного материала выявлен метастаз в ЛУ 7-й группы. Единственный ложноотрицательный результат получен у пациента с метастатическим ЛУ, который располагался в сигнальном лимфатическом бассейне (бассейн ЛЖА), но не удален при биопсии СЛУ.
Таким образом, чувствительность метода биопсии СЛУ при раннем РЖ в нашем исследовании составила 93,2%, специфичность — 100%, точность — 98,3%.
Оценка факторов риска лимфогенного метастазирования при раннем раке желудка
Для оценки рисков регионарного метастазирования проведен статистический анализ зависимости наличия метастаза в регионарном ЛУ и основных характеристик, а именно пола, возраста, индекса массы тела (ИМТ), локализации опухоли, глубины инвазии, степени дифференцировки, наличия изъязвления и лимфоваскулярной инвазии.
Статистический анализ не показал взаимосвязи между полом, возрастом, ИМТ пациентов и метастатическим поражением регионарных ЛУ.
У пациентов без метастазов в регионарные ЛУ диаметр опухоли варьировал от 6 до 70 мм, медиана 30 (20; 30), в группе с метастазами — от 20 до 75 мм, медиана 35 (25;46,5). Группы по диаметру опухоли статистически значимо не различались (рис. 4).
Рис. 4. Распределение больных с метастатическими лимфатическими узлами в зависимости от диаметра опухоли.
Совместное распределение показателей локализации опухоли и наличия метастаза в регионарном ЛУ приведено в табл. 2, 3. Поскольку показатели статистически значимо не взаимосвязаны (p=0,461), частота метастазирования в регионарные ЛУ не зависела от локализации опухоли в верхней, средней или нижней трети желудка. Однако выявлена статистически значимая взаимосвязь локализации опухоли на передней стенке желудка и наличия метастаза в регионарном ЛУ (p=0,013).
Таблица 2. Взаимосвязь локализации опухоли в верхней, средней или нижней трети желудка с наличием метастатического лимфатического узла
| Лимфатические узлы | Локализация опухоли, n (%) | Всего | |||
| верхняя треть | средняя треть | нижняя треть | |||
| pN | 0 | 10 (21,3) | 8 (17,0) | 29 (61,7%) | 47 |
| 1 | 2 (16,7) | 3 (25,0) | 7 (58,3%) | 12 | |
| Всего | 12 (20,3%) | 11 (18,6) | 36 (61,0) | 59 | |
Таблица 3. Взаимосвязь локализации опухоли на стенках желудка с наличием метастатического лимфатического узла
| Лимфатические узлы | Локализация опухоли, n (%) | Всего | ||||
| передняя стенка | задняя стенка | большая кривизна | малая кривизна | |||
| pN | 0 | 4 (8,5) | 11 (23,4) | 13 (27,7) | 19 (40,4%) | 47 |
| 1 | 5 (41,7) | 2 (16,7) | 3 (25,0) | 2 (16,7%) | 12 | |
| Всего | 9 (15,3%) | 13 (22,0) | 16 (27,1) | 21 (35,6) | 59 | |
Совместное распределение показателей степени дифференцировки опухоли и наличия метастаза в регионарном ЛУ приведено в табл. 4. Выявлена статистически значимая зависимость между наличием недифференцированной опухоли и метастазом в регионарном ЛУ (p=0,038).
Таблица 4. Взаимосвязь дифференцировки опухоли желудка с наличием метастатического лимфатического узла
| Лимфатические узлы | Дифференцировка опухоли | Всего | ||||
| умеренно дифференцированная аденокарцинома | высокодифференцированная аденокарцинома | низкодифференцированная аденокарцинома | перстневидноклеточный рак | |||
| pN | 0 | 16 (34,0) | 18 (38,3) | 3 (6,4) | 10 (21,3) | 47 |
| 1 | 3 (25,0) | 1 (8,3) | 2 (16,7) | 6 (50,0) | 12 | |
| Всего | 19 (32,2) | 19 (32,2) | 5 (8,5) | 16 (27,1) | 59 | |
Совместное распределение показателей глубины инвазии опухоли и наличия метастаза в регионарном ЛУ приведено в табл. 5. Показатели статистически значимо не взаимосвязаны (p=0,561). Таким образом, наше исследование не показало зависимости глубины инвазии опухоли в пределах слизистой оболочки желудка и наличия метастатического поражения регионарных ЛУ.
Таблица 5. Взаимосвязь глубины инвазии опухоли с наличием метастатического лимфатического узла
| Лимфатические узлы | Глубина инвазии опухоли | Всего | ||
| pT1a | pT1b | |||
| pN | 0 | 24 (51,1) | 23 (48,9) | 47 |
| 1 | 5 (41,7) | 7 (58,3) | 12 | |
| Всего | 29 (49,2) | 30 (50,8) | 59 | |
Лимфоваскулярная инвазия выявлена у 1 (1,7%) пациента, и у него же был метастаз в регионарном ЛУ (100%). Однако судить о статистической значимости лимфоваскулярной инвазии и наличии метастатического поражения регионарных ЛУ не представляется возможным ввиду недостаточного количества наблюдений.
У 2 (18,2%) из 11 пациентов с изъязвленной опухолью выявлены метастазы в ЛУ. Статистически значимой зависимости между изъязвлением опухоли и наличием метастаза в регионарном ЛУ не было (p=0,844).
Особенности лимфооттока из желудка в зависимости от локализации первичной опухоли
После введения ICG под основание опухоли желудка у 2 (3,0%) пациентов не отмечено распространение красителя за пределы стенки желудка в течение 60 мин, поэтому биопсию СЛУ у этих пациентов не выполняли. Таким образом, распределение красителя по лимфатическим путям изучено у 65 пациентов. СЛУ располагался в бассейне ЛЖА у 34 (52,3%) пациентов, в бассейне ПЖСА — у 24 (37%), в бассейне ЛЖСА — у 5 (7,7%) и в бассейне ПЖА — у 2 (3%).
Совместное распределение показателей локализации опухоли и СЛУ приведено в таблицах сопряженности (табл. 6, 7). Показатели статистически значимо взаимосвязаны (p=0,002) для опухолей, локализованных в верхней и нижней трети желудка. Так, при опухолях верхней трети желудка СЛУ всегда располагается в бассейне ЛЖА, а при опухолях в нижней трети желудка СЛУ в половине случаев располагался в бассейне ПЖСА, в трети случаев — в бассейне ЛЖА и в редких случаях — в бассейне ЛЖСА либо ПЖА. При опухолях в средней трети желудка лимфоотток был разнонаправленным.
Таблица 6. Взаимосвязь локализации опухоли (отдел желудка) и локализации сигнального лимфатического узла
| Локализация опухоли | ЛЖА | ЛЖСА | ПЖСА | ПЖА | Всего в отделе |
| Верхняя треть желудка | 12 (100) | 0 | 0 | 0 | 12 |
| Средняя треть желудка | 8 (53,3) | 2 (13,33) | 5 (33,3) | 0 | 15 |
| Нижняя треть желудка | 14 (36,84) | 3 (7,96) | 19 (50,0) | 2 (5,2) | 38 |
| Всего в бассейне | 34 | 5 | 24 | 2 | 65 |
Примечание. Здесь и в табл. 7: ЛЖА — левая желудочная артерия; ЛЖСА — левая желудочно-сальниковая артерия; ПЖСА — правая желудочно-сальниковая артерия; ПЖА — правая желудочная артерия.
Таблица 7. Взаимосвязь локализации опухоли (стенка желудка) и локализации сигнального лимфатического узла
| Локализация опухоли | ЛЖА | ЛЖСА | ПЖСА | ПЖА | Всего в отделе желудка |
| Передняя стенка | 3 (33,33) | 2 (22,22) | 4 (44,44) | 0 | 9 |
| Задняя стенка | 6 (42,86) | 0 | 7 (50) | 1 (7,14) | 14 |
| Большая кривизна | 4 (23,53) | 3 (17,65) | 10 (58,82) | 0 | 17 |
| Малая кривизна | 21 (84,0) | 0 | 3 (12,0) | 1 (4,0) | 25 |
| Всего в бассейне | 34 | 5 | 24 | 2 | 65 |
При локализации опухоли на малой кривизне желудка в большинстве случав СЛУ располагался в бассейне ЛЖА (p<0,001). При расположении опухоли на передней и задней стенках, а также на большой кривизне лимфоотток был разнонаправленным.
Обсуждение
На сегодняшний день является очевидным тот факт, что предоперационное стадирование РЖ определяет тактику лечения и прогноз заболевания. Крайне желательно на этапе планирования лечения иметь представление о глубине инвазии опухоли и клинических признаках метастатического поражения регионарных ЛУ. Доля метастазов в регионарных ЛУ при РЖ возрастает при увеличении глубины инвазии опухоли. Так, при инвазии только слизистой оболочки желудка T1a-T1b(sm1) метастазы в регионарных ЛУ встречаются не более чем в 5% случаев, тогда как при инвазии мышечного слоя уже достигают 40% [4]. В связи с этим в последнее десятилетие чрезвычайную важность приобрели такие методы предоперационной диагностики, как КТ и ЭУС. Точность ЭУС для индекса T, по данным разных авторов, варьирует в широких пределах от 65 до 92,1% [8]. Частота обнаружения раннего РЖ при выполнении КТ составляет всего 77%. Однако выполнение КТ-пневмогастрографии повышает частоту обнаружения до 98% [9]. Еще более сложной представляется диагностика метастазов в регионарных ЛУ. Метаанализ 22 исследованиий показал, что точность ЭУС в отношении определения N стадии при РЖ составила всего 64%, чувствительность — 74%, а специфичность — 80% [10]. Авторы, не без основания, обращают внимание на то, что точность ЭУС для дифференциальной диагностики T1a/T1b опухолей и N0/N(+) не может считаться оптимальной [5]. Специфичность КТ в диагностике метастатического поражения парагастральных ЛУ колеблется в пределах от 62,5 до 91,9%, а чувствительность — от 50 до 89,9% и зависит от режима выполнения КТ и опыта врача, интерпретирующего КТ [11].
В метаанализах зарубежных исследований продемонстрирована высокая частота обнаружения СЛУ при РЖ, которая варьирует от 92 до 97% [12, 13]. В нашем исследовании частота обнаружения СЛУ составила 83,6%. Более низкая частота обнаружения СЛУ, возможно, связана с тем, что в большинстве исследований использовался двойной метод контрастирования как наиболее точный. Кроме того, большинство исследований, посвященных биопсии СЛУ при РЖ, проведены в странах Восточной Азии, в которых у пациентов был ниже ИМТ, а висцеральное ожирение усложняет как саму лимфодиссекцию, так и биопсию СЛУ [14]. Вместе с тем в нашем исследовании мы не выявили взаимосвязи между ИМТ и частотой обнаружения СЛУ.
Особую настороженность при изучении методики биопсии СЛУ вызывают случаи ложноотрицательных результатов, поскольку локальные методики лечения без лимфодиссекции в такой ситуации чреваты локорегионарными рецидивами. Многоцентровое проспективное исследование JCOG0302, проведенное в Японии, прекращено из-за высокой частоты ложноотрицательных результатов (46%) [15]. В нашем исследовании ложноотрицательный результат получен у 1 из 12 пациентов с метастазами в регионарных ЛУ. Таким образом, частота ложноотрицательных результатов составила 8,3%. На сегодняшний день можно выделить несколько основных причин ложноотрицательных результатов. Принципиальное значение имеет методика забора СЛУ. Большинство исследователей склоняются к необходимости иссечения всего сигнального лимфатического бассейна, а не только «светящегося» ЛУ (pick up метод). Следует отметить, что в нашем исследовании метастатический ЛУ у единственного пациента с ложноотрицательным результатом располагался в сигнальном лимфатическом бассейне, однако не удален при заборе СЛУ.
Еще одной причиной, влияющей на частоту ложноотрицательных результатов, является низкая информативность интраоперационных методов патоморфологической диагностики. В большинстве ранее проведенных исследований оценка сигнальных ЛУ выполнена интраоперационно по замороженным срезам с окрашиванием гематоксилином и эозином, но даже при оптимальных условиях чувствительность frozen section составляла всего лишь около 85%, а частота ложноотрицательных результатов варьировала в пределах от 11,1 до 53,8% [16]. Одной из возможных причин прекращения исследования JCOG0302 явилось использование замороженных срезов в одной плоскости, а не тотальное патоморфологическое исследование жировой клетчатки с ЛУ в плановом порядке [15].
И, наконец, еще одна проблема лимфодиссекции при РЖ, обсуждаемая на протяжении уже не одного десятилетия, это проблема так называемых «прыгающих» метастазов. Ранее сообщалось, что среди больных с метастазами в ЛУ частота «прыгающих» метастазов достигает 13% [17]. В то же время у больных ранним РЖ доля «прыгающих» метастазов не столь существенна и составляет всего 2,8%. При этом у большинства больных «прыгающие» метастазы локализовались в ЛУ вдоль ЛЖА и теоретически должны были быть удалены в ходе диссекции сигнального лимфатического бассейна [18].
По данным мировой литературы, факторами риска метастатического поражения ЛУ при раннем РЖ являются низкая дифференцировка, подслизистая инвазия, размер опухоли и лимфоваскулярная инвазия [19—21]. В нашем исследовании статистически значимыми факторами риска метастатического поражения регионарных ЛУ были низкая дифференцировка опухоли и локализация на передней стенке желудка, в то время как взаимосвязь размеров опухоли, изъязвления опухоли и глубины инвазии не прослежена.
Изучение особенностей лимфооттока при РЖ имеет как фундаментальный (научный), так и прикладной характер. В нашем исследовании прослежены определенные закономерности лимфооттока при разных локализациях опухоли. Так, при опухолях верхней трети желудка во всех случаях лимфоотток направлен в бассейн ЛЖА, а при опухолях в нижней трети желудка в половине случаев — в бассейн ПЖСА, в трети случаев — в бассейн ЛЖА и в редких случаях — в бассейн ЛЖСА либо ПЖА. При опухолях в средней трети желудка лимфоотток был разнонаправленным.
При локализации опухоли на малой кривизне желудка в большинстве случав лимфоотток был направлен в бассейн ЛЖА (p<0,001). При расположении опухоли на передней и задней стенке, а также на большой кривизне лимфоотток был разнонаправленным.
Заключение
Предложенная методика биопсии сигнальных лимфатических узлов с применением индоцианина зеленого при раннем раке желудка обладает высокой чувствительностью, специфичностью и точностью (93,2, 100 и 98,3% соответственно). Использование индоцианина зеленого позволяет идентифицировать первый лимфатический узел на пути лимфооттока в 83,6% случаев, что дает возможность судить о состоянии регионарного лимфатического коллектора. Кроме того, применение методики биопсии сигнальных лимфатических узлов с использованием индоцианина зеленого может способствовать изучению особенностей лимфооттока при раннем раке желудка, что имеет как научное, так и практическое значение.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Асадчая Д.П., Пелипась Ю.В., Карачун А.М.
Сбор и обработка материала — Асадчая Д.П.
Статистический анализ данных — Асадчая Д.П.
Написание текста — Асадчая Д.П., Пелипась Ю.В.
Редактирование — Карачун А.М.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.