Введение

Ущемление желудка в посттравматической диафрагмальной грыже — редкое осложнение с высоковероятным некрозом сдавленного органа. В такой ситуации единственно возможным способом хирургического лечения является резекция некротизированного желудка [1]. В условиях перитонита и сепсиса в первую очередь необходимо устранить источник инфекции. Сроки отложенной реконструкции определяются в индивидуальном порядке. Уязвимым местом гастрэктомии (ГЭ), особенно выполненной по экстренным показаниям, являются несостоятельность швов эзофагоеюноанастомоза (ЭЕА) и культи двенадцатиперстной кишки (ДПК). Риск этих осложнений крайне высок, а в случае их реализации сопряжен с высокой частотой септических осложнений и госпитальной летальностью. По данным R. Makuuchi и соавт. [2], частота несостоятельности ЭЕА варьировала от 2,1 до 14,6% с летальностью более 50%. По данным систематического обзора P. Aurello и соавт. [3], частота несостоятельности швов культи ДПК составила 3% с показателями летальности от 7 до 67%. Удлинение сроков лечения, многоэтапные вмешательства, направленные на санацию гнойных очагов, формирование кишечных фистул могут привести к истощению пациента и фатальным последствиям.

Исходя из вышесказанного очевидно, что вопрос о сроках отложенной первичной реконструкции после экстренной резекции желудка в условиях сепсиса, а также о повторной реконструкции в случае полной несостоятельности анастомозов остается открытым. Внимания заслуживает выбор способа восстановления желудочно-кишечного тракта после неудачного повторного формирования ЭЕА в случае его полной несостоятельности, а также аудит вероятных причин, приведших к этим осложнениям.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 33 лет, 14.04.21 поступил в отделение реконструктивной хирургии пищевода и желудка НМИЦХ с жалобами на похудание на 40 кг за последние 2 года, общую слабость. Из представленных выписных эпикризов известно, что в ноябре 2019 г. у пациента во время рвоты произошел спонтанный разрыв левого купола диафрагмы с ущемлением и субтотальным некрозом желудка и большого сальника в левом гемитораксе. Кроме того, выявлены массивный левосторонний гемопневмоторакс, двусторонний экссудативный плеврит, абдоминальный сепсис, травматический шок 2—3-й степени, ДВС-синдром. В городской клинической больнице по месту жительства пациенту экстренно выполнены субтотальная проксимальная резекция желудка, эзофагостомия через левую плевральную полость, дренирование брюшной полости. Ушит разрыв левого купола диафрагмы (3 см) через торакотомный доступ. На 10-е сутки пациента перевели для дальнейшего лечения в областную клиническую больницу (ОКБ) с диагнозом: нагноение послеоперационных ран (на брюшной и грудной стенках), разлитой фибринозно-гнойный перитонит, тотальная левосторонняя эмпиема плевры, тяжелый абдоминальный сепсис, где ему выполнили серию программных санаций брюшной полости с наложением системы отрицательного давления, вскрытие и санацию гнойников брюшной полости, забрюшинного пространства и левой грудной полости. По стабилизации состояния пациент выписан под амбулаторное наблюдение 13.01.20.

Через 8 мес, 07.09.20, в ОКБ пациенту выполнили серию реконструктивных операций:

1) 17.09.20 — верхняя срединная герниолапаротомия с пересечением левой реберной дуги в седьмом межреберье. Эзофагоеюностомия на петле по Ру циркулярным аппаратным швом. Ликвидация гастроеюностомы. Иссечение свища пищевода;

2) 22.09.20 — релапаротомия, разобщение ЭЕА в связи с его несостоятельностью, реэзофагоеюностомия ручным способом, еюностомия, санация, дренирование брюшной полости и заднего средостения;

3) 02.10.20 — релапаротомия, эзофагостомия, еюностомия, дуоденостомия, санация и дренирование брюшной полости в связи с повторной несостоятельностью ЭЕА и культи ДПК.

Послеоперационный период осложнился сепсисом, внутрибрюшным кровотечением, окклюзирующим тромбозом яремных вен с обеих сторон, неокклюзирующим тромбозом подключичных вен с обеих сторон. По поводу осложнений пациент получил лечение в полном объеме.

При заочном обращении пациента на консультацию в НМИЦХ оценен его нутритивный статус. По шкале NRS-2002 (скрининг пищевых рисков) оценка составила 5 баллов, что соответствовало высокому риску белково-энергетической недостаточности. Пациенту модифицировали режим и качественный состав энтерального питания. К госпитализации в НМИЦХ он готовился в амбулаторном режиме.

Масса тела больного при поступлении в НМИЦХ 60 кг при росте 193 см (ИМТ 16 кг/м²), оценка по NRS-2002 3 балла. По результатам анализов крови отмечены B₁₂- и железодефицитная анемия легкой степени тяжести, нутритивная недостаточность, умеренные электролитные нарушения.

Хирургический статус: живот не вздут, правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. По срединной линии живота, в подреберьях послеоперационные рубцы без признаков воспаления. Через переднюю брюшную стенку выведены резиновые трубки и силиконовые дренажи, вокруг которых отмечена гиперемия кожи (пронумерованы далее в тексте и на рисунках; рис. 1). При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный вокруг дренажей и стом. Перитонеальные симптомы отсутствуют.

Рис. 1. Фотография внешнего вида пациента до операции.

Сформированные на резиновых трубках стомы и силиконовые дренажи пронумерованы (объяснения в тексте).

Выполнена МСКТ органов грудной и брюшной полости с внутривенным контрастным усилением, при которой визуализированы дренажные трубки (пронумерованы):

— дуоденостома, выведена в правом подреберье (1);

— дренаж к зоне несостоятельности ЭЕА, выведен в правой боковой области, установлен в полость, окружающую разобщенное соустье (2);

— эзофагостома, выведена в левом подреберье, проведена через зону несостоятельности ЭЕА в просвет пищевода (3);

— дренаж к зоне несостоятельности ЭЕА, выведен слева от срединной линии живота, также установлен в полость, окружающую разобщенное соустье (4);

— разгрузочная еюностома, выведена в левой боковой области, на расстоянии около 20 см от дуоденоеюнального перехода (5);

— питательная еюностома (6), выведена в левой подвздошной области.

КТ-фистулография (рис. 2): после введения контрастного вещества по правому дренажу к зоне скопления отмечены его поступление в просвет пищевода, сброс в анастомозированную отводящую петлю тонкой кишки (полная несостоятельность ЭЕА), заброс в пищевод по дренажу и в просвет параллельно дренажу, а также параллельно дуоденостоме в просвет ДПК (по сформированному каналу). Обратного сброса по дуоденостоме не получено. Недренируемых жидкостных скоплений не выявлено. Тонкая кишка контрастирована на значительном протяжении.

Рис. 2. КТ-фистулограмма: установлено поступление контрастного вещества через дренаж к области полной несостоятельности ЭЕА.

Красной стрелкой указано отграниченное дренированное скопление (полость) в области ЭЕА.

За время подготовительного этапа в отделении проводили диагностические манипуляции, консультации специалистов различного профиля, инфузионную терапию, комбинированное парентеральное и энтеральное питание, направленное на коррекцию нутритивной недостаточности.

21.04.21 выполнено плановое хирургическое вмешательство: ликвидация эзофаго-, дуодено-, двух еюностом, иссечение и ушивание наружных тонкокишечного и дуоденального свищей с резекцией Ру-петли, реконструктивная еюногастропластика с редуоденизацией (рис. 3).

Рис. 3. Схема операции. Ликвидация множественных свищей и стом (нумерация приведена в тексте) с одномоментной реконструктивной еюногастропластикой изоперистальтическим сегментом тонкой кишки, редуоденизация.

При интраоперационной ревизии в верхнем этаже брюшной полости обнаружен плотный рубцово-спаечный конгломерат, вовлекающий печень, поперечную ободочную кишку, диафрагму, ДПК, Ру-петлю. В нижнем этаже брюшной полости также выявлены висцеропариетальные, висцеро-висцеральные межкишечные сращения. При ревизии позадиободочно определялась отводящая петля ЭЕА (конструкции на петле по Ру), с которой была анастомозирована приводящая петля избыточной длины (около 60 см от связки Трейтца), несущая на себе разгрузочную еюностому (см. рис. 3, 5). Дистальнее межкишечного соустья на петле тощей кишки располагалась питательная еюностома (см. рис. 3, 6).

Ход операции: с большими техническими трудностями выполнен полный вирсцеролиз рубцового конгломерата верхнего этажа брюшной полости. Обнаружена полная несостоятельность культи ДПК, к которой через подпеченочное пространство был подведен дренаж (см. рис. 3, 1). После иссечения свищевого хода (рис. 4, а) и рубцовых тканей дуоденальная культя ушита в один ряд отдельными узловыми швами (см. рис. 4, б).

Рис. 4. Интраоперационные фотографии этапов операции: выделен неполный несформированный свищ ДПК (а), мобилизована ушитая культя ДПК, указана стрелкой (б).

В зоне несостоятельности ЭЕА обнаружена гнойная полость диаметром около 6 см, выполненная грануляциями, в которую открывались полностью разобщенные абдоминальный сегмент пищевода и проксимальный конец отводящей петли ЭЕА, вскрытой продольно на протяжении 10 см. Ее проксимальный сегмент длиной 15 см резецировали. В эту же полость подходили 2 дренажные трубки по ходу свищей (см. рис. 3, 2 и 4), и еще одна, проведенная в просвет пищевода, — эзофагостома (рис. 3, 3). После сагиттальной диафрагмотомии с техническими трудностями сразу над и вне гнойной полости мобилизован интактный нижнегрудной отдел пищевода на протяжении 5 см. Абдоминальный сегмент пищевода с каллезными краями резецировали на Г-образном зажиме.

Оставшаяся после резекции отводящая петля ЭЕА длиной 20 см признана непригодной для формирования пищеводного соустья ввиду недостаточной длины самой кишки и ее брыжейки (петля исходно мобилизована на относительно короткой 5-й паре тощекишечных сосудов). Затем ликвидированы обе еюностомы, дефекты в тощей кишке ушиты отдельными узловыми швами.

Избыточной длины приводящая петля сформирована с включением 3-й и 4-й пар тощекишечных сосудов. Приводящая петля тощей кишки отсечена в непосредственной близости от межкишечного анастомоза. Мобилизован сегмент тощей кишки с питанием на 4-й тощекишечной артерии длиной около 25 см, проведен через окно в мезоколон. Непрерывность оставшейся части приводящей петли восстановлена однорядным анастомозом по типу конец в конец с короткой отводящей петлей ЭЕА. Сегмент тощей кишки расположен между культей пищевода и ДПК с последовательным наложением двурядного терминолатерального еюнодуоденоанастомоза и однорядного ЭЕА по типу конец в конец. Таким образом, после формирования 3 дигестивных анастомозов полностью восстановлена непрерывность пищеварительного тракта (рис. 5). Все стомы ликвидированы, свищевые ходы иссечены с удалением грануляций ложкой Фолькмана. Дефекты в брыжейках ушиты.

Рис. 5. Интраоперационное фото. Завершенный вид еюногастропластики: изоперистальтический сегмент тощей кишки интерпонирован между дистальным концом пищевода и культей ДПК.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. На 3-й и 5-й послеоперационные дни (ПОД) выполнен рентгенологический контроль: признаков несостоятельности эзофагоеюно- и еюнодуоденоанастомозов не выявлено (рис. 6).

Рис. 6. Контрастная рентгенограмма пищевода и тонкой кишки на 5-й день после операции.

Эзофагоеюно- и еюнодуоденоанастомозы состоятельны, проходимы.

Прием пищи через рот начат с 5-го ПОД. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан из клиники на 9-й ПОД с возможностью полноценного питания через рот.

По данным лабораторных методов исследования в динамике на 7-й и 45-й ПОД отмечены тенденция к улучшению нутритивного статуса, восстановление электролитного баланса, а также положительная динамика анемического синдрома.

Обсуждение

Острый некроз желудка является очень редким жизнеугрожающим состоянием. Описанные в литературе причины некроза желудка включают его ущемление (при параэзофагеальной и посттравматической диафрагмальных грыжах), острый заворот и расширение, острый некротизирующий гастрит, сосудистые нарушения [4—7].

Зачастую клинические проявления параэзофагеальных и посттравматических диафрагмальных грыж могут быть неспецифическими и стертыми, что в сочетании с их редкой встречаемостью затрудняет своевременную диагностику. Так, частота травматического разрыва купола диафрагмы, возникающего в результате проникающей или закрытой травмы, составляет около 0,4% среди всех случаев тупой травмы. Распространенность параэзофагеальных грыж составляет около 5% среди всех грыж пищеводного отверстия диафрагмы [8]. Их хирургическое лечение должно производиться как можно раньше, так как существует риск развития заворота желудка, ущемления, разрыва и гангрены желудка, расположенного в грудной полости [9, 10].

Единственно возможным вариантом лечения острого некроза желудка являются резекция или удаление некротизированного органа. Естественно, стоит вопрос о целесообразности реконструкции желудочно-кишечного тракта в условиях перитонита/абдоминального сепсиса.

При экстренной помощи первоочередными задачами являются стабилизация состояния больного и устранение источника сепсиса, сокращение объема и длительности операции, снижение периоперационных рисков. Так, наиболее частыми осложнениями ГЭ являются несостоятельность швов ЭЕА и культи ДПК, которые приводят к еще большому количеству послеоперационных осложнений и высокой госпитальной летальности (20—50%) [11—13]. У пациентов, уже находящихся в септическом шоке, получающих вазопрессорную поддержку, крайне высок риск недостаточности швов по причине снижения периферической перфузии и ишемии тканей.

Приведенные в литературе клинические наблюдения свидетельствуют о хороших результатах двухэтапной реконструкции в условиях высокого риска несостоятельности ЭЕА, когда его окончательное формирование выполняли после стабилизации больного [14]. После выполнения ГЭ первым этапом авторы фиксировали отводящую петлю сформированной заранее Ру-петли к пищеводу. На втором этапе в условиях стабилизации пациента и при его благоприятном нутритивном статусе завершали формирование ЭЕА. Такую тактику, по признанию авторов, можно использовать не только при экстренной ГЭ осложненного рака желудка, но и при некрозе желудка различной этиологии.

В целом риски развития несостоятельности можно разделить на 2 большие группы: связанные непосредственно с состоянием пациента (нутритивная недостаточность, водно-электролитные нарушения, сепсис, септический шок и т.д.) и технические погрешности выполнения реконструкции. Так, по данным K. Migita и соавт. [15], несостоятельность ЭЕА тесно связана с нарушением хирургической техники.

Рассмотрим особенности реконструктивного этапа у описанного больного. Основной причиной плохого кровоснабжения отводящей петли ЭЕА послужило ее натяжение, что было связано с выбором относительно короткой брыжейки на 5-й паре питающих тощекишечных сосудов.

Возможными причинами несостоятельности культи ДПК, по данным литературы [16, 17], являются локальная гематома, воспаление, технические погрешности при наложении швов культи, некорректная позиция дренажа, деваскуляризация, послеоперационное перерастяжение культи при нарушении эвакуации из ДПК. Установлено, что давление в культе ДПК после резекции желудка в модификации Гофмейстера—Финстерера пропорционально длине приводящей петли [18]. В нашем случае наблюдался избыток длины приводящей петли, которую сформировали с включением 3-й и 4-й тощекишечных артерий, что могло привести к повышению давления в ДПК и стать причиной несостоятельности ее культи.

Тактика лечения несостоятельности анастомоза зависит от ее степени. В случаях клинически выраженной несостоятельности анастомоза (тип C) важным этапом являются разобщение анастомоза с формированием стом, как можно более ранняя санация затеков, обеспечение энтерального питания, повторное формирование анастомоза безопаснее выполнять в так называемый холодный период. Так, по данным S. Oka и соавт. [19], повторная реконструкция после клинически выраженной несостоятельности ЭЕА выполнена только через 7 мес. В рассматриваемом наблюдении попытку реконструктивного вмешательства предприняли через 8 мес после санаций брюшной полости, забрюшинного пространства, левой грудной полости, брюшной стенки. Несмотря на это, у пациента развилась полная несостоятельность ЭЕА с диастазом краев пищевода и отводящей петли. Попытка реэзофагоеюностомии на 5-й ПОД также не была успешной, что, вероятно, связано со слишком ранними сроками повторной реконструкции.

После поступления пациента в отделение реконструктивной хирургии пищевода НМИЦХ удалось избежать этапа лечения инфекционных раневых осложнений, а также изолированных внутрибрюшных гнойных скоплений, так как последние были дренированы ранее. Но ситуация осложнилась тем, что у больного было несколько высоких тонкокишечных стом: дуоденостома, высокая разгрузочная еюностома, сформированная на приводящей петле тощей кишки (на 20 см от дуоденоеюнального перехода). По причине полной несостоятельности ЭЕА и швов культи ДПК у пациента наблюдали высокие тощекишечные несформированные свищи — неполный дуоденальный и тонкокишечный (отводящая петля), открывающиеся в отдельно дренируемые скопления. Такое сочетание явилось предпосылкой к значительным потерям пищеварительных соков как по стомам, так и по свищам. Помимо этого, у пациента сформировался диастаз концов пищевода и отводящей петли, открывающихся в общую дренируемую полость. Большое количество дренажей, наличие множественных смешанных свищей осложнились местным воспалительным процессом кожного покрова, выраженным истощением.

Клиническую оценку степени нутритивной недостаточности проводят с помощью шкалы NRS-2002. Кроме того, для анализа нутритивного статуса оценивают антропометрические (ИМТ, толщина кожно-жировой складки над трицепсом) и лабораторные (абсолютное количество лимфоцитов, уровни общего белка, альбумина, трансферрина, преальбумина, ретинол-связывающего белка, холестерина и триглицеридов в крови) показатели [20]. Большие потери жидкости и электролитов, алиментарное истощение плохо поддаются компенсации, многоэтапные хирургические вмешательства на фоне воспалительного процесса изнуряют больного, с этим ассоциированы высокий риск летального исхода и катастрофически низкое качество жизни.

Помимо всего прочего, существенно продлевается стационарное лечение, увеличиваются финансовые затраты на него. В такой ситуации хирург вынужден мыслить нестандартно и искать пути наиболее быстрого устранения проблем, выходить за рамки рутинных подходов с персонализацией лечебной тактики. Это экстремальная хирургия высокого риска без права на ошибку, поскольку многоэтапные вмешательства у истощенного больного — это риск невосполнимой утраты и без того малых резервов его организма. Минимизация краткосрочных рисков приводит к проигрышу долгосрочной перспективы. Как справедливо отметили А.Г. Кригер и соавт. [21], консервативное лечение несформированных высоких тонкокишечных свищей бесперспективно.

Однако закрытие свищей возможно только после коррекции нутритивной недостаточности и водно-электролитных расстройств. Они возникают вследствие значительной потери белков и кишечного сока по дренажам. Суточная потребность здорового человека в энергии составляет 25—30 ккал/кг. Для повышения массы тела необходимо придерживаться гиперкалорической диеты с добавлением витаминов. Количество белка в пище должно составлять 1—1,5 г/кг/сут. Зачастую добиться этого можно только при помощи дополнительного приема официнальных смесей для энтерального питания. Дефицит воды в организме рекомендуют восполнять с помощью изотонических растворов. При неэффективности борьбы с диареей с помощью изменения диеты (уменьшение количества длинноцепочечных жирных кислот, увеличение количества углеводов) назначают регулярный прием лоперамида. Дополнительное парентеральное введение нутриентов используют, если мальабсорбция сохраняется, несмотря на адекватно подобранную энтеральную поддержку, или отсутствует положительная динамика показателей нутритивного статуса [22]. Критерием готовности пациента к операции послужили следующие факторы: отсутствие недренируемых гнойных скоплений, отсутствие местных раневых осложнений со стороны брюшной стенки, компенсация белковых и электролитных нарушений во время длительной подготовки на амбулаторном и предоперационном этапах.

Оправданной является радикальная хирургическая тактика, заключающаяся в одномоментном устранении свища, которая, как правило, возможна только при единичных фистулах. Кроме того, в данной ситуации стоял вопрос о возможности реконструкции: имелась уже скомпрометированная петля тощей кишки и образовался диастаз между дистальным концом пищевода и отводящей петлей тощей кишки. Помимо этого, у пациента наблюдали избыток длины отводящей петли и недостаток длины отводящей петли, их повторное использование было связано с риском неудачи. Очевидно, что одномоментная реконструктивная операция являлась наиболее целесообразной. Одномоментное устранение множественных высоких тонкокишечных свищей и завершение реконструкции виделось соблазнительной, но крайне непростой в достижении целью. Таким образом, хирургу за одну операцию предстояло решить следующие трудновыполнимые задачи: оценить по ходу вмешательства тяжесть повреждения тканей и органов, техническую возможность ликвидации свищей и стом, выбрать оптимальный оперативный прием и способ реконструкции.

При всей безвыходности такие операции всегда сопряжены с высоким риском больших хирургических осложнений, в первую очередь прямого ятрогенного повреждения органов и структур, вовлеченных в рубцово-воспалительный конгломерат. Во вторую очередь это риски, связанные с исходным состоянием пациента — истощением, сниженными резервами, несмотря на молодой возраст. Такая ситуация является экстремальной и для самого хирурга — многочасовое напряжение на пределе возможностей и чрезвычайно высокая цена ошибки. Очевидно, что очередная повторная операция имеет меньше шансов на успех, они всегда расцениваются как минимальные. Хирург должен объективно оценивать свои возможности, а также быть достаточно мотивированным, чтобы не остановиться на полпути, так и не завершив реконструкцию.

В результате формирования сегмента тощей кишки для еюногастропластики из приводящей петли выровнялось избыточное давление в ДПК, связанное с избытком длины приводящей петли. Поэтому отпала необходимость в разгрузочной еюностоме. Для формирования тощекишечной вставки также использовали наиболее благоприятные сосуды (наиболее мобильный участок брыжейки), избежав натяжения ЭЕА и обеспечив его хорошее кровоснабжение. Таким образом, диастаз между ДПК и дистальным концом пищевода заместили изоперистальтическим сегментом тощей кишки. Необходимость в эзофагостоме отпала.

Терминолатеральный еюнодуоденоанастомоз в сочетании с восстановлением пассажа пищи по ДПК — предрасполагающий фактор к заживлению ее культи и беспрепятственному оттоку пищеварительных соков. Необходимость в дуоденостоме также отпала. Восстановление дуоденального пассажа в результате вышеперечисленных маневров обеспечило оптимальную физиологичность пищеварения.

Заключение

Повторные реконструктивные операции на органах желудочно-кишечного тракта являются технически сложной задачей. Ситуация осложнилась наличием у пациента множественных свищей, особенно высоких тонкокишечных, а также формированием рубцово-спаечного конгломерата кишечника верхнего этажа брюшной полости. Многоэтапные вмешательства у таких больных могут быть рискованными по причине не только прогрессирующего истощения больного, но и нанесения дополнительной травмы вовлеченных в спаечный конгломерат органов.

Выбор оптимального способа реконструкции ограничивается вовлечением в спаечный конгломерат органов пластического резерва, а также их интраоперационным повреждением. Техническая невозможность реконструкции может стать фатальной для больного. Одноэтапные операции в таких случаях являются «экстремальными» как для пациента, так и для хирурга, ведь окончательно судить о тяжести повреждения тканей и органов, технической возможности ликвидации свищей и стом, осуществления одномоментной реконструкции желудочно-кишечного тракта можно лишь интраоперационно. Все выполняемые оперативные приемы должны быть максимально эффективными и минимально травматичными.

Таким образом, нестандартные ситуации вынуждают хирурга прибегать к нестандартным решениям, реализация которых требует хирургического опыта и адекватного периоперационного обеспечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.