Введение

Одним из жизнеугрожающих осложнений после операций на грудной аорте является развитие инфекции протеза в сочетании с обширными дефектами кожных покровов и секвестрацией грудины. Несмотря на то что инфекция протеза грудной аорты — относительно редкое осложнение (1—3% случаев [1]), подобное состояние — крайне сложная задача для хирурга, которая требует незамедлительного хирургического лечения, включающего в себя реконструкцию дефекта кожных покровов, тканей грудины и санацию очага парапротезной инфекции с проведением оментопластики и/или репротезирования грудной аорты, и ассоциирована с высокой частотой осложнений и летальностью до 25—75% [2—4].

В литературе не описан «золотой стандарт» лечения подобных осложнений, приводится 2 основных подхода в лечении пациентов с инфекцией протеза аорты: 1) удаление протеза аорты, санация парапротезных тканей и репротезирование протезом или гомографтом in situ [5—10] и 2) экстраанатомическое шунтирование. Однако в последнее время отмечена тенденция к увеличению коморбидного статуса и возраста пациентов, а также наблюдается увеличение радикализма в хирургии грудной аорты с применением гибридных протезов, позволяющих заменить всю грудную аорту и брахиоцефальные ветви одномоментно, что делает агрессивную хирургическую тактику с репротезированием аорты зачастую неприменимой. В отдельную группу могут входить пациенты с развитием инфекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде в сочетании с обширными дефектами мягких тканей и грудины. При таком сочетании достойной альтернативой может быть применение мышечных лоскутов и оментопластики в сочетании с хирургической санацией и сохранением протеза.

Представляем клинический случай использования кожно-мышечного торакодорсального лоскута в сочетании с оментопластикой у пациентки с инфекцией протеза грудной аорты, рецидивирующим стерномедиастинитом и обширным дефектом мягких тканей после повторной гибридной операции по методике «замороженный хобот слона» (Frozen Elephant Trunk — FET).

Пациентка 45 лет поступила с жалобами на общую слабость, сниженную толерантность к физическим нагрузкам, ощущение сердцебиения. Из анамнеза известно, что с детства (12 лет) диагностирован ревматический порок митрального клапана, предложено динамическое наблюдение. В 2000 г. усилилась одышка, отмечено нарастание митральной недостаточности до III степени, диаметр корня аорты 45 мм. Спустя 3 года по месту жительства выполнено протезирование митрального клапана протезом МИКС-29. В 2006 г. развилась клиника острого расслоения аорты I типа по DeBakey, в связи с этим по месту жительства выполнено протезирование восходящего отдела аорты и аортального клапана клапансодержащим кондуитом МедИнж-2 №25 по методике Bentall—DeBono. В послеоперационном периоде развились сепсис, остеомиелит грудины с лигатурным свищом в средней трети грудины. Выполнены иссечение свища, удаление лигатур, секвестрэктомия и рестернорафия. После этого пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой.

В 2012 г., по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), сохранялось резидуальное расслоение аорты I типа по DeBakey от брахиоцефального ствола с распространением на дугу и торакоабдоминальный отдел аорты. Рекомендовано динамическое наблюдение ввиду пограничных размеров аорты: диаметр дуги аорты 43 мм, перешейка 45 мм, нисходящей грудной аорты 35 мм. В течение 7 лет наблюдения появилась отрицательная динамика, характеризующаяся увеличением диаметров аорты.

В 2019 г. при выполнении МСКТ аорты диагностировано состояние синдрома мегааорты на фоне резидуального расслоения аорты I типа по DeBakey (рис. 1) и отмечена отрицательная динамика размеров всей аорты: диаметр дуги аорты 5,5 см, перешейка 7,8 см, на уровне диафрагмы 4 см, в инфраренальном отделе 4,1 см. По данным трансторакальной ЭхоКГ: увеличение размеров левого желудочка — ЛЖ (конечный диастолический размер ЛЖ составляет 6,5 см), снижение насосной функции ЛЖ (фракция изгнания ЛЖ 43%). Функция протезов митрального и аортального клапанов в норме.

Рис. 1. 3D-реконструкция мультиспиральной компьютерной томографии всей аорты 2018 г.

Резидуальное расслоение аорты I типа после операции Bentall—DeBono от брахиоцефальной артерии с распространением на дугу и торакоабдоминальную аорту, хроническая стадия.

В отделении реконструктивно-восстановительной сердечно-сосудистой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнена гибридная операция: протезирование восходящего отдела, дуги аорты и стентирование нисходящей грудной аорты по методике Frozen Elephant Trunk гибридным протезом МедИнж «мягкий хобот слона» 24 мм с проксимализацией дистального анастомоза в зоне Z2, протезирование левой подключичной, левой общей сонной артерий и брахиоцефального ствола многобраншевым синтетическим протезом Vascutek Gelweave 26/10/8/8×8 в условиях циркуляторного ареста, антеградной бигемисферальной перфузии головного мозга и гипотермии до 28°C. Интраоперационной находкой на этапе рестернотомии было состояние хронического остеомиелита грудины, ложный сустав рукоятки и тела грудины с множественными камерами, заполненными серозным отделяемым. Длительность искусственного кровообращения составила 101 мин, время ишемии миокарда — 65 мин, циркуляторного ареста — 44 мин, кровопотеря — 1200 мл. Время искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде — 9 ч. Пациентка переведена в профильное отделение на 2-е сутки после вмешательства.

На фоне гладкого течения послеоперационного периода отмечена лихорадка до 39°C. С 5-х суток после операции появилось серозно-гнойное отделяемое в нижней трети постстернотомной раны с присоединением симптомов инфицирования протеза аорты. По данным послеоперационной МСКТ аорты выявлены КТ-признаки инфицирования протеза аорты и медиастинита (наличие небольших пузырьков воздуха в области протеза дуги аорты, жидкостного скопления над рукояткой грудины). Проводили консервативную терапию с назначением различных схем антибиотикотерапии и местного введения антисептиков.

На фоне отсутствия динамики данных МСКТ, сохранения клинической симптоматики инфекции протеза аорты и безуспешного консервативного лечения на 27-е сутки выполнены разведение мягких тканей надгрудинного пространства, хирургическая санация и установка вакуум-аспирационной системы с продолжением терапии отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Therapy — NPWT) с переменным разрежением 100/50 мм рт.ст. (рис. 2).

Рис. 2. Фотография установленной вакуум-аспирационной системы с проведением терапии отрицательным давлением (Negative Pressure Wound Therapy — NPWT) с переменным разрежением.

После 11 сут NWPT на фоне стабилизации пациентки, улучшения клинических и лабораторных показателей выполнены миопластика грудины большими грудными мышцами (рис. 3б) с санацией парапротезного пространства и установка проточно-промывной системы в ложе больших грудных мышц и подкожно-жировой клетчатке (см. рис. 3а). В послеоперационном периоде по системе приводящих и отводящих дренажей проводился лаваж раны водным раствором повидон-йода (бетадин) (480 мл физиологического раствора на 20 мл раствора со скоростью инфузии 100 мл/ч) под контролем баланса жидкости на протяжении 14 сут.

Рис. 3. Фотографии основных этапов повторной операции.

а — хирургическая санация переднего средостения и парапротезного пространства; б — миопластика грудины и надгрудинного пространства.

На 47-е сутки, несмотря на проводимую терапию, отмечены появление субфебрильной температуры (37,7°C), отрицательная динамика в лабораторных показателях и данных МСКТ. С учетом клиники реинфекции выполнено повторное разведение краев ран и наложение вакуум-аспирационной системы для проведения NPWT. При ревизии наблюдали гнойно-некротическую деструкцию тканей большой грудной мышцы, грудины и парапротезного пространства с образованием обширного дефекта тканей (рис. 4).

Рис. 4. Фотография гнойно-некротической деструкции лоскутов большой грудной мышцы, тканей грудины и парапротезного пространства.

На 5-е сутки после повторного установления вакуум-аспирационной системы развилось острое аррозионное кровотечение из протеза аорты, потребовавшее экстренного оперативного вмешательства. Выполнено ушивание дефекта протеза восходящего отдела аорты. Помимо этого, с учетом рисков рецидива аррозионного кровотечения принято решение о выполнении рекоструктивного вмешательства на грудной клетке. С учетом обширного дефекта тканей грудной клетки и сохраняющейся инфекции протеза выполнены санация очагов инфекции (см. рис. 5а), оментопластика переднего средостения и парапротезного пространства (см. рис. 5б), миопластика надгрудинного пространства и грудины кожно-мышечным торакодорсальным лоскутом справа (рис. 6а—6в), а также установлена проточно-промывная система в парапротезное и надгрудинное пространство.

Рис. 5. Фотографии этапов экстренной повторной операции.

а — вид операционной раны после хирургической санации и некрэктомии; б — оментопластика переднего средостения и парапротезного пространства.

Рис. 6. Интраоперационные фотографии миопластики надгрудинного пространства кожно-мышечным торакодорсальным лоскутом справа.

а — предоперационная разметка кожных разрезов перед забором торакодорсального лоскута; б — мобилизация торакодорсального лоскута; в — позиционирование торакодорсального лоскута и замещение дефекта грудины и мягких тканей передней поверхности грудной клетки.

На 67-е сутки удалены дренажи. На 76-е сутки пациентка выписана в удовлетворительном состоянии (рис. 7а, 7б).

Рис. 7. Фотографии пациентки на момент выписки.

а — вид спереди; б — вид сбоку.

Обсуждение

Инфекция протеза грудной аорты является жизнеугрожающим состоянием из-за высокой летальности и частоты осложнений, а ее лечение остается сложной, нерешенной проблемой, особенно в случае распространения инфекции на дугу, брахиоцефальные ветви или вовлечения стент-графта в нисходящей аорте. Полное удаление всех синтетических тканей требует длительной подготовки пациента, соответствующего коморбидного статуса и сопряжено с крайне высокими рисками осложнений ввиду сложности вмешательства. Несмотря на то что антибиотикотерапия играет основную роль в лечении инфекции протеза аорты, изолированное лечение антибиотиками без выполнения санации и/или пластики неприменимо и представлено в литературе одиночными наблюдениями [4, 11, 12].

Выполнение протезосохраняющей хирургической санации с дебридментом окружающих тканей, покрытием протеза аутотканями лоскута большого сальника, а также с обильной ирригацией растворами антисептиков и установкой проточно-промывной системы в сочетании со специфической и зачастую пожизненной антибиотикотерапией может являться достойной альтернативой у пациентов, которым невозможно выполнить радикальную реконструкцию, особенно при раннем развитии инфекции [11, 13—18]. Первые сообщения об успешном протезосохраняющем лечении таких пациентов связаны с использованием длительной ирригации тканей протеза раствором повидон-йода или пропитанных им губок [13]. В дальнейшем активно применяли здоровые аутоткани лоскутов большого сальника или мышечных лоскутов [14, 15].

Еще одной проблемой является значимый дефицит мягких тканей и грудины, который может развиться на фоне инфекции. В большинстве случаев при наличии умеренных дефектов методом выбора может служить миопластика большими грудными мышцами, тогда как в случае более обширных дефектов или реинфекции после миопластики методом выбора, как в представленном случае, может являться кожно-мышечный торакодорсальный лоскут (ТДЛ). ТДЛ — один из наиболее применимых лоскутов в реконструктивной хирургии. Имея хорошее кровоснабжение, длинную ножку, несколько типов тканей и большую площадь, ТДЛ позволяет не только возместить дефект кожных покровов, но и заместить дефекты грудины и парапротезного пространства, что обеспечивает активную доставку антибиотиков при системной антибиотикотерапии к инфицированным тканям. Эти преимущества делают его одним из универсальных лоскутов в случае необходимости реконструкции грудной клетки.

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2013 г. накоплен опыт ведения пациентов с заболеванием грудной аорты с частотой развившегося осложнения (инфекции протеза аорты) 1,3% случаев. Применяются различные методы, в том числе репротезирование аорты, пластика средостения с предварительной хирургической обработкой раны, выполнением NPWT в течение 5—10 дней и последующей оментопластикой переднего средостения и парапротезного пространства, а также использование лоскута большой грудной мышцы с установкой проточно-промывной системы и постоянной ирригацией растворов антисептиков в парапротезное пространство.

Так, в представленном клиническом примере у пациентки с синдромом Элерса—Данло и расслоением аорты I типа после нескольких осложненных операций на восходящей аорте и клапанах сердца развился хронический остеомиелит грудины. Однако увеличение диаметров грудной аорты на фоне резидуального расслоения привело к состоянию синдрома мегааорты, которое требовало незамедлительной реконструкции всей дуги аорты, брахиоцефальных ветвей и стентирования нисходящей грудной аорты. В раннем послеоперационном периоде ввиду развития инфекции протеза аорты и рецидива стерномедиастинита потребовалось длительное лечение, осложнившееся реинфекцией после миопластики с образованием обширного дефекта грудной клетки, а также аррозионным кровотечением из протеза аорты. Это состояние с учетом коморбидного фона не позволило выполнить радикальную реконструкцию с удалением всех синтетических тканей и репротезированием с использованием биокондуитов. Была выполнена in situ протезосохраняющая агрессивная хирургическая санация протеза аорты и парапротезных тканей с оментопластикой, пластикой грудины и надгрудинного пространства кожно-мышечным ТДЛ и проведен постоянный лаваж растворами антисептиков в сочетании с системной антибиотикотерапией. Выбранная тактика с участием мультидисциплинарной команды привела к успешному результату и выписке пациентки по месту жительства в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, in situ протезосохраняющая хирургическая санация с агрессивным дебридментом парапротезных тканей, использованием здоровых аутотканей лоскутов большого сальника и мышц с последующей проточно-промывной терапией растворами антисептиков в сочетании с системной антибиотикотерапией может являться эффективной и безопасной для пациентов с выраженной коморбидностью и обширной реконструкцией грудной аорты в раннем послеоперационном периоде. Использование кожно-мышечного ТДЛ является альтернативной методикой использования лоскутов больших грудных мышц в случае обширных дефектов грудной стенки либо реинфекции после пластики большими грудными мышцами.

Однако, согласно нашему опыту и данным литературы, для пациентов с инфекцией протеза в отдаленном периоде (3—6 мес после операции) при адекватном коморбидном статусе предпочтительно радикальное удаление синтетических тканей — репротезирование аорты с использованием биокондуитов — гомографтов, перикардиальных ксенографтов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.