В настоящее время количество выполняемых рентгенэндоваскулярных операций неуклонно растет. Так, за 2018 г. выполнено 40.005 эндоваскулярных вмешательств [1]. Этому способствует не только относительно малая травматичность методики, но и совершенствование инструментария. Однако, как и после любого вида вмешательств в организм человека, при эндоваскулярных процедурах могут возникнуть осложнения. Из них наиболее распространенными являются неблагоприятные последствия, связанные с местом пункции, частота которых составляет 10%, а по некоторым данным — до 33% [2, 3]. Появление более совершенных устройств для закрытия пункционного отверстия предполагало снижение количества осложнений. Однако, несмотря на это, полностью избежать осложнений все же не удается. Среди наиболее часто встречающихся осложнений со стороны области сосудистого доступа выделяют следующие: гематома, артериовенозная фистула, ложная аневризма, диссекция стенки сосуда, кровотечение. Ложные аневризмы встречаются в 0,1—0,2% случаев после диагностических и в 3,5—5,5% случаев после лечебных вмешательств [4]. В последнее время одним из наиболее часто используемых доступов при проведении эндоваскулярных вмешательств является лучевой. Этому способствуют относительно поверхностное расположение артерии, быстрота пункции, однако у 15—20% пациентов по ряду технических причин не удается произвести доступ через лучевую артерию [5]. В таких случаях одним из альтернативных методов является пункция локтевой артерии.
Клинический пример
Пациентка Х., 79 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии 23.12.19. Из анамнеза: в сентябре 2019 г. в одном из стационаров г. Москвы произведена плановая коронароангиография (КАГ) с доступом через правую лучевую артерию. В ноябре 2019 г. — повторное вмешательство, однако пунктировать лучевую артерию не удалось, в связи с этим произведен доступ через правую локтевую артерию (с целью установки стента в коронарные артерии). После манипуляции пациентка отметила появление пульсирующего образования в месте пункции, гематому. Выполнен мануальный гемостаз, дополнительные мероприятия не проводили. Через 1 мес госпитализирована в наше отделение с жалобами на распирающую боль в нижней трети правого предплечья и ладонной поверхности правого запястья, стреляющую острую боль в пальцы правой кисти с иррадиацией в правый локоть.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца с атеросклеротическим кардиосклерозом. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии в 2002 и 2003 г. Хронический панкреатит, хронический холецистит, сахарный диабет II типа.
Больной проведены дополнительные обследования.
При дуплексном сканировании артерий верхних конечностей выявлены признаки частично тромбированной ложной аневризмы локтевой артерии на уровне нижней трети. Кровоток по локтевой артерии магистральный до нижней трети, где определяется расширение до 2,5×2—3 см, с пристеночными тромботическими массами по задней стенке, функционирующий просвет 2 см с турбулентным кровотоком в режиме цветного допплеровского картирования. В дистальном отделе кровоток магистральный измененный. На лучевой артерии кровоток магистрального типа.
Выполнена компьютерная томография верхней конечности с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией (рис. 1). При этом установлены признаки ложной аневризмы правой локтевой артерии. Малый диаметр лучевой артерии соответствует спазму либо гипоплазии. Локтевая артерия диаметром 3 мм, прослежена на всем протяжении. На уровне дистального эпифиза локтевой кости определяется мешотчатая артериальная аневризма размером 25×33 мм, сообщающаяся с просветом локтевой артерии посредством «шейки» диаметром 1 мм. В просвете аневризмы пристеночно определяется линейная зона тромбоза. Контрастирование просвета ниже аневризмы сохранено. Лучевая артерия справа представлена сосудом малого диаметра с нитевидным контрастированием просвета.
Рис. 1. МСКТ-ангиограмма артерий правого предплечья.
Локтевая артерия диаметром 3 мм, прослежена на всем протяжении. На уровне дистального эпифиза локтевой кости определяется мешотчатая аневризма (А, показано стрелкой) размером 25×35 мм, сообщающаяся с просветом локтевой артерии посредством «шейки» диаметром 1 мм (Б, показано стрелкой). Контрастирование просвета артерии ниже аневризмы сохранено. Лучевая артерия гипоплазирована.
Осмотрена неврологом: компрессионно-ишемическая невропатия правого локтевого нерва.
25.12.19 произведена операция. Под проводниковой анестезией доступом в нижней трети правого предплечья по проекции локтевой артерии выделен проксимальный конец локтевой артерии, который взят на силиконовую держалку. Затем выделен дистальный участок локтевой артерии, который также взят на держалку. Выделена ложная аневризма. После наложения сосудистых зажимов произведена аневризморафия. В просвете тромботические массы, которые были удалены. Выявлен дефект стенки артерии по передней поверхности локтевой артерии диаметром около 0,3 мм, округлой формы, без омозолелых краев. Под оптическим увеличением (×3,5) произведено ушивание дефекта артерии тремя узловыми швами монофиламентной нитью пролен 7/0. Гемостаз. Послойное ушивание раны, дренирование.
В послеоперационном периоде субъективно состояние пациентки улучшилось; отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома в нижней трети правого предплечья. Осмотрена неврологом: сохранялось онемение IV,V пальцев правой кисти, однако болевой синдром значительно уменьшился. Послеоперационная рана заживала первичным натяжением. 27.12.19 в удовлетворительном состоянии выписана из отделения под наблюдение хирурга по месту жительства, рекомендован контрольный осмотр через 1 мес.
Контрольный осмотр через 1 мес: жалоб не предъявляет, самочувствие удовлетворительное. Отмечает значительное уменьшение болевого синдрома в правой кисти, однако сохраняется онемение IV,V пальцев правой кисти. Выполнена контрольная МСКТ (рис. 2).
Рис. 2. МСКТ-ангиограмма через 1 мес после резекции аневризмы правой локтевой артерии.
Данных, свидетельствующих о рецидиве аневризмы либо стенозе локтевой артерии, не получено. Лучевая артерия гипоплазирована.
Описанный клинический пример демонстрирует эффективность и хорошие результаты хирургического лечения осложнений сосудистого доступа. Благодаря эффективности эндоваскулярных вмешательств и малой травматичности большинство пациентов выписывают из стационара уже через 1—2 сут после вмешательства. Однако врачи не всегда отмечают наличие послеоперационных осложнений со стороны места пункции. Необходимо отметить важность мультидисциплинарного подхода в наблюдении и лечении таких пациентов, а именно осведомленность врачей поликлиник о возможных осложнениях со стороны места пункции, своевременную диагностику заболевания и преемственность в лечении.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.