Введение

Перфоративная язва является основным показанием к хирургическому лечению язвенной болезни [1]. При этом в рамках доказательной медицины наиболее изучены возможности и основные преимущества лапароскопических вмешательств [2]. Однако существуют и другие альтернативные миниинвазивные методики оперирования, эффективность которых окончательно не установлена, и именно поэтому мы фокусируем основное внимание на операции минилапаротомного ушивания с лапароскопической санацией брюшной полости. С учетом неопределенности в терминологии операций, выполненных с использованием нескольких миниинвазивных технологий, для обозначения минилапаротомного ушивания прободной язвы с лапароскопической санацией брюшной полости использовано наиболее распространенное международное определение «лапароскопически ассистированная операция из минидоступа» [3].

Цель исследования — систематический обзор и метаанализ по сравнительной оценке эффективности лапаротомного и минилапаротомного ушивания прободной язвы с лапароскопической санацией брюшной полости.

Материал и методы

В ходе систематического обзора использовали рекомендации ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России [4]. Поиск первичных научных исследований выполнен с использованием билингвального подхода (русский и английский языки) в научной электронной библиотеке, библиотеке Кокрейновского сообщества и PubMed. Дополнительно проанализированы оглавления профильных журналов, тематические обзоры и их библиографические ссылки. Ключевые слова для поиска: перфоративная язва (perforated peptic ulcer), рандомизированное контролируемое исследование — РКИ (randomized controlled trial), систематический обзор (systematic review). Неопубликованные ранее сведения получены в ходе личных контактов с руководителями российских хирургических клиник.

При определении уровней достоверности доказательств (УДД) следовали утвержденной градации Минздрава России (приложение №2, приказ №103н, от 28.02.19) [5]. Метаанализ проведен согласно Методическим рекомендациям по проведению метаанализа ЦЭККМП Минздрава России и руководству Кокрейновского сообщества [6, 7]. Для обобщающих математических расчетов метаанализа и построения графиков использована программа RevMan 5.3 [8].

Нулевая гипотеза основана на предположении об отсутствии различий в исходах лечения после лапаротомного и лапароскопически ассистированного ушивания перфоративной язвы из минидоступа. Выбор между фиксированной и случайной моделями метаанализа осуществляли после определения уровня гетерогенности первичных данных (I2-статистика). Пороговым значением считали уровень гетерогенности 40% [6]. Общий эффект метаанализа для дихотомических переменных оценивали на основании расчета отношения шансов (ОШ), для непрерывных данных определяли простую разницу средних. При интерпретации результатов исходили из того, что малая величина различий метаанализа соответствует отношению шансов, равном 1,5, средняя — 2, высокая — 3 [9]. Значимость различия подтверждали определением 95% доверительного интервала и p<0,05.

Результаты

Систематический обзор

Этапы поиска доказательной базы представлены в блок-схеме ПРИЗМА (рис. 1).

Рис. 1. Этапы отбора доказательной базы по минилапаротомным операциям у больных с прободной язвой.

Резюмируя проведенный систематический анализ мировой доказательной базы, необходимо отметить, что на первом уровне доказательности хорошо изучены и уже практически не требуют дальнейшего исследования вопросы, связанные с лапароскопическим ушиванием перфоративной язвы и фармакологическим лечением после операции. В то же время российских и мировых рандомизированных исследований по сравнению лапаротомного и минидоступного лапароскопически ассистированного варианта ушивания перфоративной язвы в доступной литературе мы не выявили. Именно отсутствие доказательных научных работ служит основанием для проведения метаанализа по результатам российских опубликованных нерандомизированных исследований [10—12] и не опубликованных ранее сведений, которые получены в ходе личных контактов с руководителями хирургических клиник. Суммарные сведения получены из 7 хирургических клиник РФ: А.Г. Бебуришвили (Волгоград), М.И. Прудков (Екатеринбург), С.А. Совцов (Челябинск), В.М. Тимербулатов (Уфа), А.Г. Хасанов (Уфа), Е.В. Нишневич (Екатеринбург), Э.Г. Абдуллаев (Владимир) — 1177 клинических наблюдений.

В связи с тем что часть клинического материала не была ранее опубликована, формализованной оценки сведений из первоисточников с использованием шкалы Ньюкасл — Оттава не проводили [13].

При изучении технических аспектов ушивания перфоративной язвы установлено, что в 3 клиниках (55% наблюдений, 649/1071) ушивание производили в основном двухрядным швом (несостоятельность швов зафиксирована у 2/0,3% больных). Еще в 4 клиниках (45% наблюдений, 528/1071) метод основного оперативного приема зависел от предпочтений оперирующего хирурга — широко использовали однорядный шов или однорядный шов с фиксацией пряди большого сальника (несостоятельность швов отмечена у 5/0,9%). Однако достоверно судить о наличии различий между двухрядным и однорядным методами ушивания перфоративной язвы невозможно из-за малой частоты несостоятельности швов в генеральной совокупности (0,6%, 7/1177) и вероятности ложноотрицательных выводов по этому аспекту изучаемой проблемы.

Мультицентровая оценка также показала, что критерии отбора для выполнения ушивания из минидоступа не стандартизированы (см. таблицу).

Параметры отбора больных для операции ушивания из минидоступа

Примечание. *Boey — прогностическая шкала оценки риска операции у больных с прободной язвой (J. Boey и соавт., 1987) [14].

Метаанализ

Из 1177 операции в 43% случаев (n=503) выполнены лапароскопические ассистированные операции из минидоступа, в 57% (n=674) — лапаротомные ушивания прободной язвы.

Сведения из первоисточников по продолжительности оперативных вмешательств отличались крайней степенью гетерогенности (I2-статистика — 97%). Метаанализ (модель случайных эффектов) показал, что операции из минидоступа были менее продолжительными (разница средних составила –8,02, 95% ДИ — от –11,26 до –4,77; p<0,00001) (рис. 2).

Рис. 2. Продолжительность оперативных вмешательств.

При изучении послеоперационного периода в ходе обобщающих расчетов метаанализа (I2-статистика — 96%, модель случайных эффектов) выявлено, что стационарное лечение было менее длительным после лапароскопически ассистированного ушивания перфоративной язвы из минидоступа (разница средних составила –1,93, 95% ДИ — от –2,97 до –0,88; p=0,0003) (рис. 3).

Рис. 3. Длительность стационарного лечения.

Послеоперационные осложнения отмечены в 2,4% (12/503) после миниинвазивных операций и в 11,4% (77/674) после лапаротомных. Метаанализ (I2-статистика — 32%, модель фиксированных эффектов) подтверждает достоверность этих различий (ОШ 0,14, 95% ДИ 0,07—0,27; p<0,00001) (рис. 4).

Рис. 4. Частота послеоперационных осложнений.

Частота несостоятельности швов ушитой прободной язвы при лапароскопически ассистированном, минилапаротомном варианте операции составила 0,4% (2/503), при лапаротомном — 0,7% (5/674). Метаанализ (I2-статистика — 0%, модель фиксированных эффектов) показывает, что эти различия статистически недостоверны (ОШ 0,4, 95% ДИ 0,1—1,6; p=0,2) (рис. 5).

Рис. 5. Частота несостоятельности швов ушитой прободной язвы.

В группе больных, перенесших миниинвазивные операции, послеоперационная летальность составила 0,8% (4/503), лапаротомные — 8% (54/674). Обобщающие математические расчеты метаанализа (I2-статистика — 0%, модель фиксированных эффектов) подтверждают статистическую значимость этих различий (ОШ 0,14, 95% ДИ 0,05—0,37; p<0,0001) (рис. 6).

Рис. 6. Послеоперационная летальность.

Обсуждение

В настоящее время прободная язва является основным показанием к оперативному лечению язвенной болезни. Проведенные мировые доказательные исследования подтверждают объективный характер тенденции по снижению необходимости выполнения ургентных патогенетических операций (резекция желудка, ваготомия) при осложненном течении язвенной болезни. При должной комплаентности со стороны больных операция ушивания с последующей фармакологической терапией позволяет добиться отдаленных результатов, сопоставимых с результатами неотложных патогенетических операций, при меньшей частоте послеоперационных осложнений [15].

Операция ушивания перфоративной язвы может быть выполнена как лапаротомно, так и с использованием миниинвазивных методик. Наиболее изученной в рамках доказательной медицины является методика лапароско- пического ушивания [16]. По состоянию на январь 2020 г. в мировой литературе опубликовано 6 РКИ и 8 метаанализов. При этом, согласно последним метаанализам РКИ (УДД 1), основное преимущество лапароскопического ушивания над лапаротомным заключается в меньшей частоте послеоперационных осложнений и менее выраженном болевом синдроме после операции [2, 16]. Различия по остальным параметрам послеоперационного периода незначительны [2, 16]. Необходимо также отметить, что в рамках мировых рандомизированных исследований для сравнения лапароскопического и лапаротомного методов ушивания прободной язвы, как правило, отбираются прогностически благоприятные пациенты по основным оценочным шкалам (Boey I, II, ASA I, II, Мангеймский индекс перитонита менее 19). В то же время прогностически неблагоприятных пациентов с длительностью перфорации более 24 ч, с выраженными сопутствующими заболеваниями в основном исключают из оценки лапароскопического ушивания, и экстраполировать доказательную базу по лапароскопическим операциям на этих больных неправомочно.

Лапароскопические ассистированные операции ушивания перфоративной язвы из минидоступа являются еще одним методом миниинвазивных вмешательств. Эти операции выполняют как у нас в стране, так и за рубежом [17]. Однако в рандомизированных исследованиях и обобщающих их метаанализах (УДД 2 и УДД 1 соответственно) этот метод вмешательств не изучен. Все исследования, которые верифицированы в доступной литературе, и сведения, полученные из российских хирургических клиник, соответствуют УДД 3 и УДД 4. Однако методология систематического обзора с обобщением отдельных разрозненных данных путем метаанализа позволяет повысить уровень достоверности доказательств. Согласно принятой у нас в стране градации доказательности, систематический обзор исследований любого дизайна, а в представленной работе проведены систематический обзор и метаанализ нерандомизированных исследований, позволяет повысить надежность сведений о результатах лапароскопически ассистированных ушиваний перфоративной язвы из минидоступа до УДД 2. Кроме того, суммарное количество клинических наблюдений (n=1177) позволяет минимизировать ошибку второго рода и ложноотрицательные выводы при проведении большинства сравнений.

Основным моментом, компрометирующим полученные выводы, является влияние хирургов на процесс принятия решения о методе выполнения операции. В рандомизированных исследованиях и обобщающих их метаанализах (УДД 1) в сравнении лапароскопического и лапаротомного ушивания решение о методе операции принимали на основании генерации случайных чисел, с использованием скрытого распределения, без участия оперирующих хирургов. При этом большинство прогностически неблагоприятных пациентов были исключены из анализа. Между тем рандомизированных исследований по минилапаротомному ушиванию перфоративной язвы в мировой практике пока не проводилось. Поэтому в первоисточниках, отобранных для настоящего метаанализа по сравнению лапаротомного и лапароскопически ассистированного ушивания из минидоступа, все решения о предпочтительной методике оперирования принимали оперирующие хирурги на основе установок клиник или их личных предпочтений. Такой подход содержит в себе ошибку отбора и снижает достоверность получаемых выводов, поскольку с учетом отсутствия стандартизации при выборе между минидоступным и лапаротомным методом операции большинство больных прободной язвой и распространенным гнойным перитонитом имеют большую вероятность быть прооперированными лапаротомно.

Таким образом, метаанализ указывает на преимущество лапароскопически ассистированного ушивания прободной язвы из минидоступа над лапаротомным. Возможным фактором, компрометирующим полученные результаты, является отсутствие стандартизованного подхода при выборе между минилапаротомным и лапаротомным методом оперативного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.