Учеными Лейденского университета во главе с van de Linde предложили метод трансплантации поджелудочной железы (ПЖ) с двухэтапным отведением экзокринного секрета трансплантата ПЖ (ТПЖ) первичным мочепузырным отведением (МПО) и конверсией на кишечное отведение (КО). Метод был предложен с учетом преимуществ и недостатков каждого вида отведения экзокринного секрета и показал, по мнению авторов, свою безопасность и определенные преимущества по отношению к традиционным методам у пациентов с высоким риском анастомоз-обусловленных осложнений [1].
Поскольку безопасность использования КО экзокринного секрета еще не была полностью изучена к концу 1990-х гг., использование отключенной по Ру петли тонкой кишки (рис. 1, а) не было широко распространено и большинство центров продолжали размещать трансплантат в малом тазу с каудальной ориентацией головки ТПЖ и двенадцатиперстной кишки (ДПК) на случай, если потребуется конверсия на МПО (рис. 1, б).
Рис. 1. Схема трансплантации панкреатодуоденального комплекса с каудальной ориентацией трансплантата и кишечным отведением экзокринного секрета в тощую кишку реципиента с формированием дуоденоеюностомы с формированием отключенной по Ру кишечной петли (а) и без таковой (б).
С течением времени накапливался опыт, и большинство трансплантологов перестали размещать головку трансплантата и ДПК в полость малого таза для более простого формирования межкишечного анастомоза, который чаще всего представлял собой анастомоз по типу бок в бок между ДПК трансплантата и проксимальным отделом тонкой или подвздошной кишкой реципиента без отключения петли кишки по Ру (рис. 2).
Рис. 2. Схема трансплантации панкреатодуоденального комплекса с краниальной ориентацией и кишечным отведением панкреатического сока трансплантата в кишечник реципиента путем формирования дуоденоеюностомы.
Для облегчения формирования межкишечного анастомоза ряд авторов предложили ус использованием циркулярного или линейного сшивающего аппарата. Помимо этого, при обнаружении в указанных отделах дивертикула Меккеля, некоторые ученые применяли методику с его иссечением и формированием межкишечного анастомоза в месте сформированного дефекта.
С начала 2000-х гг. отмечено доминирующее использование КО экзокринного секрета ТПЖ путем формирования дуоденоеюноноанастомоза (табл. 1). В 2005 г. Gruessner и Sutherland опубликовали статистический отчет Объединенной ассоциации распределения органов и Международного регистра трансплантации поджелудочной железы [2]. Согласно этому отчету до 1995/1996 гг. лишь 10% всех трансплантаций ПЖ было выполнено с КО. С того времени доля трансплантаций ПЖ с КО стала неуклонно расти. С 2002 по 2003 г. 82% сочетанных трансплантаций почки и ПЖ, 72% трансплантаций ПЖ после трансплантации почки и 57% изолированных трансплантаций ПЖ выполнены с КО. К 1997/1998 гг. выполнено незначительное количество трансплантаций ПЖ, и большая часть с использованием отключенной по Ру Y-образной петли тонкой кишки.
Таблица 1. Трансплантация поджелудочной железы с кишечным дренированием экзокринного секрета путем дуоденоеюностомии
| Центр, авторы, название статьи, дизайн исследования | Количество и виды трансплантаций | Осложнения, утрата трансплантата | Повторная госпитализация/повторные операции/продолжительность госпитализации | Однолетняя выживаемость пациентов, % | Одноллетняя выживаемость ПАТ/ТПЖ |
| Университет Питтсбурга, Пенсильвания, США. Corry и соавт. (Corry RJ, Shapiro R, Egidi MF, Jordan ML, Scantlebury V, Vivas C, Gritsch HA, Starzl TE) Pancreas transplantation without antibody therapy. Transplant Proc. 1998; 30:299300. Ретроспективное. https://doi/org/10.1016/S00411345(97)014152 | 123 трансплантации ПЖ, из них 104 СТП и ПЖ | Отторжение — 64%, утрата трансплантата — 6 (антитело-опосредованное отторжение — 1, хронический панкреатит ТПЖ — 2, хроническое отторжение — 3). Летальный исход — 1 | НД | 98 | ПАТ — 95%, ТПЖ — 83% |
| Больница университета Инсбрука, Австрия. Steurer и соавт. (Steurer W, Bonatti H, Obrist P, Spechtenhauser B, Ladurner R, Mark W, Gardetto A, Margreiter R, Königsrainer A). Incidence of intraabdominal infection in a consecutive series of 40 enteric drained pancreas transplants with FK506 and MMF immunosuppression. Transpl Int. 2000;13(1): S195S198. Ретроспективное. https://doi/org/10.1111/j.14322277.2000.tb02018.x | 40 КО | Внутрибрюшная инфекция — 11 (27,5%). Утрата ТПЖ — 6: острое отторжение — 1, внутрибрюшная инфекция — 5 | Повторная операция по поводу внутрибрюшной инфекции — 10: панкреотрансплантатэктомия — 5, некрэктомия и дренирование — 5, чрескожное дренирование — 1 | 100 | ПАТ — 97,4%, ТПЖ — 90% |
| Институт заболеваний органов пищеварения, Барселона, Испания. Heredia и соавт. (Heredia EN, Ricart MJ, Astudillo E, LopezBoado M, Delgado S, Amador A, Perez M, Esmatjes E, FernándezCruz L) Pancreas transplantation with enteric drainage: duodenal segment leak. Transplant Proc. 2002;34:215. Ретроспективное. https://doi/org/10.1016/S00411345(01)027312 | 205 СТП и ПЖ; 97 КО | Дуоденальные затеки — 11, причины: острое отторжение — 6, ЦМВ-инфекция — 3, технические огрехи — 2; Утрата трансплантата — 6. Смерть (как исход сепсиса) — 2 | Среднее число повторных операций — 1,54±0,68 | НД | НД |
| Рурский университет Бохум, Германия. Ziaja и соавт. (Ziaja J, Wullstein C, Woeste G, Bechstein WO) High duodeno jejunal anastomosis as a safe method of enteric drainage in simultaneous pancreas and kidney transplantation. Ann Transplant. 2002;7:4649. Ретроспективное | 30 СТП и ПЖ | Тромбоз сосудов ТПЖ — 3 (10%), тромбоз селезеночной артерии ИПЖ — 1 (3,3%), панкреатит трансплантата — 3 (10%), эрозивное кровотечение — 1 (3,3%), кровотечение как следствие панкреатита — 1 (3,3%), периоперативная смертность — 1 (3,3%) | Ранняя релапаротомия — 6 20%; панкреотрансплантатэктомия — 3 (10%) | 93,3 | ТПЖ — 83,3%, ПАТ — 86,6% |
| Университетский госпиталь Росток, Фрайбург, Германия, Kortmann и соавт. (Kortmann B, Pirzkall A, Pfeffer F, Hopt UT and Schareck WD) Portal Venous and Enteric Exocrine Drainage in Simultaneous Pancreas–Kidney Transplantation: Experience With 70 Consecutive Transplant Recipients. Transplant Proc. 2003 Sep;35(6):2102-2103. Ретроспективное*. https://doi/org/10.1016/S0041-1345(03)00739-5 | ПВО+КО 70 (все СТП и ПЖ) | Острое отторжение ТПЖ — 21 (1 утрата ТПЖ). Утрата ТПЖ — 15. Причины: хроническое отторжение — 4, осложнившееся локальной (3) или системной (2) инфекцией, — острое отторжение — 2, сосудистый тромбоз ТПЖ — 2 | 36 релапаротомий 21 пациенту. Причины: кровотечения/гематомы — 11, инфекционные осложнения — 10, панкреатит ТПЖ — 6, другие причины — 9: (несостоятельность неоуретероцистоанастомоза — 1, необъяснимая гипергликемия — 4, псевдокисты после панкреатита — 1, некрэктомия — 2, осложнения со стороны артерии нефротрансплантата — 1) | 97; 2 летальных исхода по причинам, не связанным с трансплантацией | ПАТ — 90%, ТПЖ — 88%, 6 ТПЖ и 2 ПАТ были удалены по причине осложнений |
| Университет Индианы, Индиана, США. Fridell и соавт. (Fridell JA, Shah A, Milgrom ML, Goggins WC, Leapman SB, Pescovitz MD) Ipsilateral placement of simultaneous pancreas and kidney allografts. Transplantation. 2004;78:10741076. Ретроспективное. https://doi/org/10.1097/01.TP.0000135461.16794.4D | 49 СТП и ПЖ; все КО | Осложнения, требовавшие повторной операции: кишечная непроходимость — 2, несостоятельность межкишечного анастомоза — 1, стриктура уретры — 1, кровотечение из селезеночной артерии — 1. Утрата ТПЖ — 2: кровотечение из области сосудистого анастомоза вследствие инфекционного поражения — 1, венозный тромбоз трансплантата — 1. Утрата ПАТ — 1 | Релапаротомия — 8 (16%) | 96; 2 летальных исхода из-за полиорганной недостаточности (1) и болезни «трансплантат против хозяина» (1) | ПАТ 94%; ТПЖ 92% |
| Университет Пизы, Италия. Boggi и соавт. (Boggi U, Vistoli F, Signori S, Del Chiaro M, Campatelli A, Amorese G, Marciano E, Coppelli A, Tregnaghi C, Rizzo G, Marchetti P, Mosca F) A technique for retroperitoneal pancreas transplantation with portalenteric drainage. Transplantation. 2005;79:11371142. Ретроспективное. https://doi/org/10.1097/01.TP.0000157279.39761.CC | ПВО+КО 110 | Осложнения: кровотечение — 5, сверхострое отторжение — 3, венозный тромбоз — 3, несостоятельность дуоденоеюноанастомоза — 2, тромбэктомия из вены — 1, кишечная непроходимость — 1, парапанкреатические жидкостные скопления — 10, ЖКК — 8, неокклюзивный тромбоз СА — 6. Частота острого отторжения ТПЖ — 7 (6,3%). Утрата ТПЖ — 8: острое отторжение — 3, хроническое отторжение — 2, венозный тромбоз — 2, поздний артериальный тромбоз — 1 | Релапаротомия — 15 (13,6%). Частота релапаротомий — 0,14 на 1 пациента. Средний срок госпитализации — 26±14 дней. Повторная госпитализация в течение первого месяца — 13%. Частота повторных госпитализаций — 0,11 на 1 пациента | 98,1; 2 летальных исхода с функционирую- щими трансплантатами | ТПЖ — 90,7% |
| Баптистский медицинский центр Уэйк Форест, Северная Каролина, США. Rogers и соавт. (Rogers J, Farney AC, Orlando G, Iskandar SS, Doares W, Gautreaux MD, Kaczmorski S, ReevesDaniel A, Palanisamy A, Stratta RJ) Pancreas transplantation: The Wake Forest experience in the new millennium. World J Diabetes. 2014;5:951961. Ретроспективное. https://doi/org/10.4239/wjd.v5.i6.951 | 202 трансплантаций ПЖ: 162 СТП и ПЖ, 35 ТПЖпП, 5 ИТПЖ; 179 ПВО +КО, 23 СВО+КО | Тромбоз ТПЖ: ПВО+КО — 8%, СВО+КО — 4%. Острое отторжение — 28%; серьезные инфекционные осложнения — 50%. Утрата трансплантата — 10%: ранний тромбоз — 16, поздний тромбоз — 2, отторжение — 1, инфекционные осложнения — 1, панкреатит/несостоятельность экзокринного анастомоза — 1 | Средняя продолжительность госпитализации — 13 дней. Частота релапаротомий — 38%. Ретрансплантация — 16 | СВО+КО — 87%, ПВО+КО — 86% | ТПЖ: СВО+КО — 78%, ПВО+КО — 62%; ПАТ: СВО+КО – 78% ПВО+КО — 77% |
| Главный госпиталь Торонто, Онтарио, Канада. Spetzler и соавт. (Spetzler VN, Goldaracena N, Marquez MA, Singh SK, Norgate A, McGilvray ID, Schiff J, Greig PD, Cattral MS, Selzner M. Duodenal leaks after pancreas transplantation with enteric drainage – characteristics and risk factors. Transpl Int. 2015;28:720728. Ретроспективное. https://doi/org/10.1111/tri.12535 | 284 ТхПЖ; 191 СТП и ПЖ (67.3%); 93 ТПЖпТП (32.7%) | Дуоденальные затеки — 18 (6,3%), утрата ТПЖ по причине затеков — 12 (2,8%) | Резекция сегмента ДПК ТПЖ — 6 (33%) | 98,2 | ТПЖ — 81,1% |
Примечание. Здесь и в табл. 2: ПЖ — поджелудочная железа, МПО — мочепузырное отведение, СТП и ПЖ — сочетанная трансплантация почки и ПЖ, ТПЖпТП — трансплантация поджелудочной железы после трансплантации почки, СВО — системный венозный отток, ПВО — портальный венозный отток. ИТПЖ — изолированная трансплантация ПЖ, ДПК — двенадцатиперстная кишка, ИМВП — инфекция мочевыводящих путей, ЦМВ — цитомегаловирус, БДС — большой дуоденальный сосочек; СТПе и ПЖ — сочетанная трансплантация печени и ПЖ, КО — кишечное отведение, ПАТ — почечный аллотрансплантат, АВФ — артериовенозная фистула, ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение, ТПЖ — трансплантат ПЖ, ССН — сердечно-сосудистая недостаточность, НД — нет данных.
В качестве альтернативы для отведения экзокринного секрета ТПЖ использовали желудок, ДПК реципиента или отключенную по Ру петлю тонкой кишки. Использование некоторыми центрами дренирования панкреатического сока ТПЖ в ДПК реципиента обусловлено воспроизведением естественной позиции ПЖ и достижением наиболее физиологического дренирования. Забрюшинное расположение трансплантата позади тонкой и толстой кишки реципиента отграничивает патологический очаг и позволяет выполнять консервативное лечение осложнения. Использование желудка или ДПК реципиента делает возможным биопсию панкреатодуоденального комплекса (слизистой оболочки ДПК и/или ткани ТПЖ) и использование малоинвазивных эндоскопических методик лечения осложнений, а также оценку потенциальных участков для формирования межкишечного анастомоза в случае ретрансплантации (табл. 2).
Таблица 2. Трансплантация поджелудочной железы с кишечным дренированием экзокринного секрета путем формирования дуоденодуоденоанастомоза/дуоденогастроанастомоза
| Центр, авторы, год, название статьи, дизайн исследования | Количество и тип трансплантаций | Осложнения, утрата трансплантата | Повторные госпитализации и операции | Однолетняя выживаемость пациентов | Однолетняя выживаемость ПАТ и ТПЖ |
| Медицинский колледж Нью-Йорка, Медицинский центр Вестчестера, Нью-Йорк, США. Gunasekaran и соавт. (Gunasekaran G, Wee A, Rabets J, Winans C, Krishnamurthi V) Duodenoduodenostomy in pancreas transplantation. Clin Transplant. 2012 Jul-Aug;26(4):550-557. Ретроспективное. https://doi/org/10.1111/j.1399-0012.2011.01563.x | ДЕА — 36, ДДА — 21 | Сосудистые осложнения: ДЕА — 2,7%, ДДА — 9,5%. Тромбоз: ДЕА — 0, ДДА — 2 (9,5%). Псевдоаневризма: ДЕА — 1 (2,8%), ДДА — 0. Кишечные: несостоятельность анастомоза: ДЕА — 2 (5,6%), ДДА — 1 (4,8%); тонкокишечная непроходимость: ДЕА — 1(2,7%), ДДА — 1 (4,8%); ЖКК: ДЕА — 0, ДДА — 4 (19%). Утрата трансплантата: ДДА — 3 (смерть — 1, тромбоз — 2), ДЕА — 6 (смерть — 2, отторжение — 3, псевдоаневризма — 1) | Повторная операция — 7 | ДЕА — 94%, ДДА — 95,2% | ДЕА — 89% ДДА — 85,7% |
| Государственный университет Луизианы, Луизиана, США. Shokouh-Amiri и соавт. (Shokouh-Amiri H, Zakhary JM, Zibari GB) A novel technique of portalendocrine and gastricexocrine drainage in pancreatic transplantation. J Am Coll Surg. 2011;212:730738; discussion 738739. Ретроспективное. https://doi/org/10.1016/j.jamcollsurg.2010.12.0 45 | 60 трансплантаций ПЖ: 30 ДГА, 30 ДЕА | Тромбоз: ДГА — 2, ДЕА — 1 Несостоятельность экзокринного анастомоза: ДГА — 1, ДЕА — 0 Кровотечение: ДГА — 1, ДЕА — 4. Формирование абсцесса: ДГА — 1, ДЕА — 4. Образование грыжи: ДГА — 0, ДЕА — 4. ЦМВ: ДГА — 7, ДЕА — 2. Отторжение: ДГА — 4, ДЕА — 6 | ПТЭ: ДГА — 3, ДЕА — 1 | ДГА — 94%, ДЕА — 96%. Летальный исход: ДГА — 3, ДЕА — 2 | ДГА — 85%, ДЕА — 83% |
| Бандейрантская больница, Сан Паоло, Бразилия. Perosa и соавт. (Perosa M, Noujaim H, Ianhez LE, Oliveira RA, Mota LT, Branez JR, Paredes MM, Giacaglia L, Genzini T) Experience with 53 portalduodenal drained solitary pancreas transplants. Clin Transplant. 2014;28:198204. Ретроспективное. https://doi/org/10.1111/ctr.12297 | 53 трансплантаций ПЖ с ДДА: 43 ТПЖпП, 10 ИТПЖ | Утрата трансплантата по техническим причинам — 5 (9,4%): артериальный тромбоз — 2, венозный тромбоз — 3; «дополнительныЕ» утраты — 4: смерть с функционирующими трансплантатами — 2, иммунологические причины — 2. Острое отторжение — 9 (17%), хроническое отторжение — 3 (5,6%). Серьезные инфекционные осложнения 24 (45%): ЦМВ — 17 (32,6%), ИМВП — 6 (11,3%), герпес-инфекции — 3, пневмония — 2 | Повторные госпитализации: среднее количество на 1 пациента — 1,1. Повторные операции — 9 (17%), ПТЭ — 5 | 95% | 86% |
| Университетская клиника Бохум, Германия. Walter и соавт. (Walter M, Jazra M, Kykalos S, Kuehn P, Michalski S, Klein T, Wunsch A, Viebahn R, Schenker P) 125 cases of duodeno duodenostomy in pancreas transplantation: a singlecentre experience of an alternative enteric drainage. Transpl Int. 2014;27:805815. Ретроспективное. https://doi/org/10.1111/tri.12337 | 241 трансплантаций ПЖ: 219 СТП и ПЖ, 16 ТПЖпТП, 6 ИТПЖ. ДДА — 125. ДЕА — 116 | Несостоятельность экзокринного анастомоза: ДДА — 2, ДЕА — 8. Сосудистый тромбоз трансплантата: ДДА — 5 (4%), ДЕА — 18 (16%). Тонкокишечная непроходимость: ДЕА — 2, ДДА — 0 ЖКК: ДДА — 14, ДЕА — 4.; Утрата трансплантата – 23 (9,5%): ДДА - 5, ДЕА - 18; Острое отторжение — 29,8%: ДДА (СВО — 26,6%, ПВО — 30%), ДЕА — 36 | ПТЭ: ДДА — 14 (11,2%), ДЕА — 21 (18,1%). Ранняя релапаротомия: ДДА — 52 (42%), ДЕА — 56 (48%). Повторная госпитализация — 142 (58,9%): ДДА — 58,4%, ДЕА — 59,4% | Суммарно 96,1%. Кумулятивная: ДДА — 95,8%, ДЕА — 96,5% | Суммарно ТПЖ —79,7%, ПАТ — 90,1%, ДДА — 82%, ДЕА — 77,6% |
| Университетская клиника Осло, Норвегия. Horneland и соавт. (Horneland R, Paulsen V, Lindahl JP, Grzyb K, Eide TJ, Lundin K, Aabakken L, Jenssen T, Aandahl EM, Foss A, Øyen O) Pancreas transplantation with enteroanastomosis to native duodenum poses technical challenges but offers improved endoscopic access for scheduled biopsies and therapeutic interventions. Am J Transplant. 2015; 15:242250. Ретроспективное. https://doi/org/10.1111/ajt.12953 | 40 трансплантаций ПЖ с ДДА: 20 СТПиПЖ, 20 ИТПЖ; 40 трансплантаций ПЖ с ДЕА: 30 СТП и ПЖ, 10 ИТПЖ | Сосудистый тромбоз ТПЖ: ДДА — 9 (23%), ДЕА — 2 (5%). Кровотечение: ДДА — 8(20%), ДЕА — 6(15%). Тонкокишечная непроходимость: ДДА — 1, ДЕА — 1. Несостоятельность экзокринного анастомоза: ДДА — 0, ДЕА — 2 (5%). Острое отторжение: ДДА — 9 (23%), ДЕА — 11 (28%). Утрата трансплантата: ДДА — 8 (20%), ДЕА — 5 (13%), в том числе утрата по причине тромбоза: ДДА — 5 (13%), ДЕА — 2 (5%) | Повторные операции: ДДА — 19 (48%), ДЕА — 12 (30%). Чрескожные интервенции: ДДА — 7 (18%), ДЕА — 6 (15%). Тромбэктомия и стентирование: ДДА — 3(8%), ДЕА — 0 | ДДА — 97,5%, ДЕА — 92,5% | ТПЖ: ДДА — 80%, ДЕА — 87,5% |
| Университетская клиника Осло, Норвегия, Lindahl и соавт. (Lindahl JP, Horneland R, Nordheim E, Hartmann A, Aandah EM, Grzyb K, Haugaa H, Kjøsen G, Asberg A and Jenssen T. Outcomes in Pancreas Transplantation With Exocrine Drainage Through a Duodenoduodenostomy Versus Duodenojejunostomy. American Journal of Transplantation. 2018; 18:154-162. Ретроспективное. https://doi/org/10.1111/ajt.14420 | 117 ТПЖ с ДДА (62 СТП и ПЖ, 55 ИТПЖ) 179 ТПЖ с ДЕА (167 СТП и ПЖ, 12 ИТПЖ) | Осложнения, требовавшие повторных операций (в течение первых 3 мес после ТПЖ): Кровотечение: ДЕА — 18 (10%), ДДА — 20 (17%) (p=0,077). Венозный тромбоз ТПЖ: ДЕА - 10 (6%), ДДА — 11 (9%) (p=0,21). Инфекционные осложнения: ДЕА — 15 (8%), ДДА — 6 (5%) (p=0,29). Несостоятельность анастомоза: ДЕА — 7 (4%), ДДА — 6 (5%) (p=0,62). Раневая инфекция: ДЕА — 45 (25%), ДДА — 36 (31%) (p=0,29). Утрата трансплантата: ДЕА — 13(7%), ДДА — 12 (10%) (p=0,37), в том числе по причине тромбоза: ДЕА — 8 (4%), ДДА — 9 (8%), отторжения: ДЕА — 1 (1%), инфекционных осложнений: ДЕА — 2 (1%), ДДА — 2 (2%), кровотечения: ДЕА — 1 (1%), летального исхода: ДЕА — 1 (1%), ДДА — 1 (1%). Отторжение: ДЕА — 9 (5%), ДДА — 26 (22%) | Повторные операции: ДЕА — 57 (32%), ДДА — 38 (32%) (p=0,91). ПТЭ: ДЕА — 10 (6%), ДДА — 10 (9%) (p=0,32) | СТП и ПЖ с ДЕА — 98%, ИТПЖ с ДЕА — 100%, СТП и ПЖ с ДДА — 100%, ИТПЖ с ДДА — 96% | ТПЖ: СТП и ПЖ с ДЕА — 87%, ИТПЖ с ДЕА — 83%, СТП и ПЖ с ДДА — 90%, ИТПЖ с ДДА —74% |
| ГБУЗ НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва, Россия. Хубутия и соавт. (Khubutia M, Pinchuk A, Dmitriev I, Storozhev R) Simultaneous pancreaskidney transplantation with duodenoduodenal anastomosis. Transplant Proc. 2014;46:19051909. Ретроспективное. https://doi.org/10.1016/j.transproceed.2014.05.070 | 32 СТП и ПЖ: 15 ДЕА, 17 ДДА | Частота хирургических осложнений: ДЕА — 20%, ДДА — 23,5%. Острое отторжение: ДЕА — 13%, ДДА — 12%. Инфекционные осложнения: ДЕА — 20%, ДДА — 6%. Панкреонекроз: ДЕА — 1 (6,7%), ДДА — 1 (5,9%). Стеноз ВБА: ДДА — 1. Жидкостное парапанкреатическое скопление: ДДА — 1. Несостоятельность экзокринного анастомоза: ДДА — 1. Аррозивное кровотечение: ДЕА — 1. ЖКК: ДЕА — 1 | Открытые повторные оперативные вмешательства: ДЕА — 4 (26,7%), ДДА — 0. Чрескожное дренирование: ДДА — 2, ДЕА — 0. Эндоваскулярное вмешательств0: ДДА — 1, ДЕА — 0 | ДЕА — 93%, ДДА — 94% | ПАТ: ДЕА — 93%, ДДА — 94%; ТПЖ: ДЕА — 93%, ДДА — 88% |
Примечание. ДГА — дуоденогастральный анастомоз, ПТЭ — панкреотрансплантатэктомия, ВБА — верхняя брыжеечная артерия.
Недостатками методики отведения в ДПК реципиента является более сложное заживление нативной ДПК при несостоятельности межкишечного анастомоза и/или необходимости панкреотрансплантатэктомии [3]. Методика отведения экзокринного секрета в двенадцатиперстную кишку реципиента была разработана De Roover и описана им с соавторами в 2007 г. [4]. Методика отведения экзокринного секрета сегментального ТПЖ в желудок реципиента былапредложена Calne в 1984 г. [5]. По статистике 5—10% ТПЖ находится в зоне риска в отношении технической ошибки и вероятности развития несостоятельности, именно поэтому многие центры неохотно формируют межкишечные анастомозы с желудком или ДПК. В США с 2010 по 2014 г. первичное КО экзокринного секрета трансплантата использовали в 90% случаев трансплантации ПЖ, хотя техника с системным венозным оттоком и МПО обоснованно является альтернативным методом в определенных случаях и приоритетным методом в конкретных центрах [6].
Один из важных вопросов, которых до сих пор обсуждают трансплантологи: стоит ли отключать петлю тонкой кишки по Ру при трансплантации с КО? Изначально КО было описано в сочетании с формированием Y-образной петли по Ру. Стокгольмская группа впоследствии упростила технику операции путем отказа от формирования Y-образной петли по Ру в пользу прямого межкишечного анастомоза по типу бок в бок с установкой стента (по сути, катетера панкреатического протока). Позднее они отошли и от использования стента при этой методике. Сегодня редко используют отключенную по Ру петлю, однако сторонники этой техники верят, что она более безопасна, поскольку выключенный в функциональном плане участок кишечника защищает ее непрерывность. В случае несостоятельности или перфорации спасение трансплантата представляется более возможным. Кроме того, при выполнении панкреотрансплантатэктомии можно избежать стомы в отличие от необходимости ее формирования в случае трансплантации ПЖ с межкишечным анастомозом по типу бок в бок. Напротив, противники использования Y-образной петли по Ру считают, что формирование 2 межкишечных анастомозов увеличивает риск затеков [3]. По современным данным, отключение петли тонкой кишки по Ру используется не так часто — в 21% случаев сочетанной трансплантации почки и ПЖ и в 15% случаев изолированной трансплантации ПЖ [6]. В 2017 г. опубликованы данные хирургов Адденбрукского госпиталя Кембриджского университета во главе с Amin, в котором они рассказывают о своем 15-летнем опыте (204 трансплантаций ПЖ) применения КО с использованием отключенной по Ру петли тонкой кишки и указывают на безопасность и эффективность этого способа. Одно- и пятилетняя выживаемость пациентов и трансплантатов в их исследовании составила 99/94 и 91,3/84,9% соответственно. Частота осложнений, обусловленных КО, составила 6,9% (14 пациентов) [7]. Согласно данным, опубликованным Siskind и соавт., проанализировавшими базу данных Объединенной ассоциации распределения органов за период с 1996 по 2012 г. (19 934 пациента), выживаемость пациентов и трансплантатов выше в случае трансплантации ПЖ без формирования отключенной по Ру Y-образной петли тонкой кишки по сравнению с трансплантацией ПЖ с формированием таковой и с трансплантацией ПЖ с МПО [8].
Еще один важный вопрос, которым до сих пор задаются многие трансплантологи: есть ли место МПО экзокринного секрета ТПЖ на современном этапе развития трансплантации ПЖ? Одним из первых на этот вопрос ответили Carlton и Young в 2009 г. [9]. Трансплантация ПЖ с отведением панкреатического сока трансплантата в мочевой пузырь реципиента является приемлемым методом, пока хирург готов иметь дело с осложнениями. Кроме того, он может рассматриваться в качестве альтернативного метода в том случае, когда качество трансплантата является сомнительным, а риск дуоденальных осложнений высоким. Выбор, как и в случае с КО, остается за оперирующим хирургом. Показательным является один из наиболее современных отчетов Gruessner и соавт. [10], проанализировавших данные 16 419 трансплантаций ПЖ, выполненных в США с 2001 по 2016 г. Согласно данным этого отчета, всего произведено 12 543 (76,4%) сочетанных трансплантации почки и ПЖ, из которых 10 950 (87,3%) выполнено с КО и 1251 (10%) — с МПО; 2 490 трансплантаций ПЖ после трансплантации почки (15,2%), из которых 1 963 (78,8%) с КО и 465 (18,7%) с МПО; 1386 изолированных трансплантаций ПЖ (8,4%), из которых 1 059 (76,4%) с КО и 296 (21,4%) с МПО. Кроме того, была представлена статистика видов трансплантаций ПЖ. Так, за указанный период выполнено трансплантаций ПЖ с КО 13 972 (85,1%), с МПО 2 012 (12,3%), с инъецированием панкреатического протока 111 (0,7%), утрачены данные 324 трансплантаций. Помимо этого указано число разных видов трансплантаций по периодам. Так, с 2001 по 2005 г. выполнено 4 777 (79%) трансплантаций ПЖ с КО и 1 122 (18,6%) — с МПО, с 2006 по 2010 г. — соответственно 4 524 (86,8%) и 505 (9,7%), с 2011 по 2016 г. — 4 671 (90,5%) и 385 (7,5%).
Таким образом, отведение экзокринного секрета — слабое место трансплантаций ПЖ. В настоящее время большинство мировых центров, занимающихся трансплантацией ПЖ, выбирают КО экзокринного секрета ТПЖ в качестве основного способа отведения. Следует помнить, что технически кишечное и пузырное отведения могут быть использованы практически у всех реципиентов, а выбор оперативной техники делают хирурги трансплантационного центра. Остальные методики, такие как лигирование панкреатического протока, дуоденостомия трансплантата, дренирование в нативный мочеточник, инъекция панкреатического протока, открытое внутрибрюшное дренирование протока, также могут быть использованы, однако исключительно с органосохраняющей целью, как, например, использование инъекции панкреатического протока при лечении панкреатических затеков. Некоторые другие методики (дренирование в желудок, описанное Calne и соавт. в 1984 г. и использованное Tyden с коллегами, дренирование панкреатического сока в желчный пузырь, описанное Wolfe в 1980-х гг.) сегодня представляют исключительно исторический интерес.