Введение

Почечно-клеточный рак (ПКР) — наиболее частый вид рака почки [1]. Около 80% этого вида рака представлено светлоклеточной формой [2, 3].

Даже при адекватном (радикальном) онкологическом хирургическом пособии почти у 40% больных возникают метастазы в отдаленном периоде, а для 10% пациентов характерно метастатическое поражение в отдаленные сроки — более чем через 5 лет [4].

Желудочно-кишечные кровотечения из метастазов ПКР являются редким и малоизвестным проявлением этого заболевания. [5].

Представляем клиническое наблюдение солитарного метастаза светлоклеточного ПКР в подвздошную кишку, дебютировавшего кишечным кровотечением.

Мужчина, 59 лет, перенес в 2014 г. радикальную нефрэктомию с расширенной забрюшинной лимфаденэктомией по поводу светлоклеточного ПКР T3aN0M0, в июле 2018 г. экстренно госпитализирован с жалобами на слабость, жидкий стул с примесью малоизмененной крови, эпизод потери сознания. При поступлении Hb 105 г/л, тр. 202∙10⁹/л.

При МСКТ с контрастированием выявлена гиперплазия лимфоидной ткани в ложе удаленной правой почки и вдоль подвздошных сосудов и, кроме того, мягкотканная структура размером 19×6×7 мм. Гиперваскулярный округлый очаг между нижней полой веной и m. psoas. Аналогичный очаг до 7 мм в мягких тканях поясничной области справа, в стенке восходящей толстой кишки до 16 мм, в стенке тонкой кишки справа до 28 мм (рис. 1). Множественные гиперваскулярные очаги в поджелудочной железе диаметром до 15 мм. Не исключено метастатическое поражение. ЭГДС: поверхностный разрыв слизистой оболочки кардиоэзофагеального перехода без признаков кровотечения. Колоноскопия: осмотрена вся толстая кишка, очевидных патологических изменений не выявлено.

За время госпитализации рецидива кровотечения не было. Ситуация расценена как синдром Меллори—Вейсса. Пациент был выписан с рекомендацией дообследования онкологом, приема препарата железа и выполнения капсульной энтероскопии. От последней рекомендации пациент отказался, к онкологу также не обратился.

Ровно через год пациент вновь обратился в клинику с похожими жалобами. На момент поступления уровень Hb 82 г/л, тр. 343∙10⁹/л. При МСКТ с контрастированием выявлено объемное образование тонкой кишки, остальная картина соответствует ранее описанной. При ЭГДС и колоноскопии существенных изменений не установлено.

Пациенту по жизненным показаниям выполнено хирургическое пособие в объеме лапароскопической резекции тонкой кишки, при этом других очевидных метастазов интраоперационно не выявлено (рис. 2). При гистологическом исследовании удаленной опухоли морфологическая картина соответствует метастазу светлоклеточного ПКР в тонкую кишку (рис. 3). Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии для продолжения специфического лечения — иммунотерапии.

Обсуждение

На долю ПКР приходится 3% злокачественных новообразований у взрослых. Он возникает из проксимального трубчатого эпителия почки и чаще встречается у мужчин (соотношение мужчины/женщины 2:1). В мире от рака почки умирают более 100 тыс. человек в год. Наиболее распространенными участками метастазирования ПКР являются легкие (75%) и лимфатические узлы (36%), далее следуют кости (20%) и печень (18%). Солитарный метастаз при ПКР встречается менее чем у 5% пациентов [5]. Результаты вскрытий показывают, что только 2% всех метастазов опухолей ПКР в тонкую кишку составляют 7,1% этих поражений [6].

Исследования, опубликованные Грэмом [7], выявили только 4% метастазов ПКР в тонкую кишку, в то время как более поздний 50-летний обзор клиники Мейо выявил только 3 случая метастазирования ПКР в тонкую кишку [8].

Метастатическое поражение тонкой кишки обычно проявляется кишечным кровотечением, также описаны случаи инвагинации тонкой кишки [5, 9—12]. Кровотечение чаще встречается у пациентов, у которых уже есть данные о метастатическом поражении, или в качестве первого симптома метастатического процесса у лиц, ранее перенесших нефрэктомию по поводу ПКР [13—15].

Представленное клиническое наблюдение является редким случаем изолированного метастазирования светлоклеточного ПКР в подвздошную кишку через 5 лет после выполненной радикальной нефрэктомии. При этом источник кровотечения во время первичной госпитализации не был установлен и конспирировался выявленным при ЭГДС небольшим разрывом слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода. Раннюю диагностику можно было облегчить, если бы пациент выполнил рекомендованную на тот момент капсульную энтероскопию, от которой он отказался по финансовым причинам. Интересно, что, согласно данным литературы, большинство (83%) опухолей рецидивируют в течение 2 лет после хирургического вмешательства [16]. Описан случай позднего рецидива, проявившегося желудочно-кишечным кровотечением, зарегистрированным через 19 лет после нефрэктомии по поводу ПКР [17]. Самый продолжительный документированный период от нефрэктомии до установления факта метастазирования (в поджелудочную железу) составляет 27 лет [18].

Исход при метастатическом ПКР-поражении, как правило, плохой — выживаемость составляет 48% в течение 1 года и 9% в течение 5 лет. При этом доказательств роли метастазэктомии в увеличении этих цифр недостаточно [14]. Хирургическое вмешательство у пациентов с изолированными метастазами в тонкую кишку следует рассматривать как вариант обеспечения 5-летней выживаемости [19, 20].

Заключение

Таким образом, редкость опухолевого, в частности метастатического, поражения тонкой кишки, как правило, приводит к тому, что оно не рассматривается как возможный источник кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Представленное клиническое наблюдение, где основными проявлениями болезни явились анемия и эпизоды тонкокишечного кровотечения, подчеркивает необходимость более тщательного обследования пациентов с симптомами скрытой и анамнестической кровопотери. Хочется выделить важность дополнительных методов исследования в своевременной диагностике источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.