Введение
Согласно определению А.В. Мельникова (1947), кишечный свищ (КС) — это соустье между кишечной стенкой и соседними тканями и органами. КС имеют канал различной длины и ширины, открывающийся на коже, в трубчатый орган или заканчивающийся слепо в тканях. Данное определение описывает классический сформированный (трубчатый) свищ [1]. Помимо такого вида КС, выделяют «несформированные», представляющие собой гнойную рану, в которую изливается кишечное содержимое через дефект кишечной стенки [2]. Важно отметить, что примерно 75—85% всех свищей возникают как осложнения после абдоминальных хирургических операций [3—6].
Лечение пациентов с КС, по данным большинства исследователей, ассоциировано с развитием жизнеугрожающих осложнений, таких как сепсис и септический шок, синдром энтеральной недостаточности (ЭН), тяжелые водно-электролитные нарушения, что обусловливает высокие показатели смертности, которые называют как российские (35—75%) [7, 8], так и зарубежные (6—33%) [3, 9] авторы.
Этапное лечение больных с тонкокишечными свищами
В российской литературе отсутствует единая концепция, в основе которой лежало бы представление о патофизиологических процессах у больных с КС. Эта проблема особенно актуальна при несформированных тонкокишечных свищах (ТКС), а также при высоких свищах с потерями кишечного содержимого больше 500 мл/сут. При отсутствии адекватной нутритивной коррекции происходит быстрое истощение с тяжелым белково-энергетическим дефицитом и иммунологическими нарушениями (ЭН), что, в свою очередь, замыкает порочный круг патогенеза и приводит к генерализации инфекции, развитию сепсиса и полиорганной недостаточности. Хирургическое вмешательство, выполняемое в этот период без соответствующей подготовки, не только не улучшает состояние пациента, но и может привести к резкому ухудшению состояния больного и летальному исходу в раннем послеоперационном периоде.
В зарубежной литературе первые упоминания об этапном лечении ТКС появились в 1970-х гг. [10]. Однако только в 1983 г. впервые описана пошаговая тактика лечения больных с КС [11, 12]. На основании анализа рекомендовано откладывать хирургическое вмешательство на 6—8 нед после возникновения КС, до исчезновения всех признаков сепсиса и полной нутритивной компенсации пациента. К сожалению, первые результаты применения этой концепции получены спустя 20 лет.
В рамках консервативного этапа лечения больных с КС основными направлениями являются борьба с ЭН, контроль генерализации инфекции, уход за раной.
Энтеральная недостаточность
Актуальной проблемой, лежащей в основе большинства возникающих осложнений у больных с КС, является ЭН [13,14]. В 2015 г. Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN) данное состояние определено как «снижение функции кишечника ниже минимума, необходимого для поглощения макроэлементов и/или воды и электролитов, при котором требуется добавление внутривенной питательной поддержки для поддержания здоровья и/или роста» [13]. Описан также вариант течения ЭН, когда снижение абсорбционной функции кишечника не требует парентерального питания для поддержания здоровья и/или роста.
ЭН имеет 3 типа:
I — краткосрочное или острое, обычно самостоятельно регрессирующее состояние. Обычно данное состояние длится менее 28 дней и может быть связано с послеоперационными функциональными нарушениями кишечника или острой кишечной непроходимостью. Показано, что программы ускоренной реабилитации пациентов после операции (Enhanced Recovery After Surgery — ERAS) уменьшают частоту послеоперационных нарушений;
II — длительное состояние продолжительностью более 28 дней, которое требует парентерального питания (ПП). Наблюдают, как правило, у пациентов, у которых в послеоперационном периоде возникли осложнения септического и метаболического характера, перенесших обширное хирургическое вмешательство на кишечнике. Типичными нозологиями в этой группе являются тяжелое течение болезни Крона, кишечные свищи и абдоминальный сепсис;
III — хроническое состояние, которое требует постоянной нутритивной поддержки парентерального характера. Как правило, данный тип необратим и возникает вследствие синдрома короткой кишки либо потери всасывательной способности тонкой кишки (радиационный энтерит).
У больных с ТКС чаще всего встречается ЭН II типа. Однако изначально различить I и II типы ЭН не так просто, так как диагностика включает в себя временные критерии. Если у пациента отсутствует нормальная функция желудочно-кишечного тракта в течение 5 дней, следует рассмотреть вопрос о нутритивной поддержке. ПП назначают в случае, если пациент не может соблюдать адекватную энтеральную диету в течение 5—7 дней [15].
Оценка нутритивного статуса
Пациенты с КС — это одна из самых сложных категорий больных с точки зрения оценки нутритивного статуса и проведения нутритивной поддержки. Адекватное обеспечение нутриентами и электролитами статистически значимо улучшает результаты лечения больных этой группы. Специфичной методики определения недостаточности питания, согласно данным литературы [13], не существует. В практике применяют классические методы оценки нутритивного статуса: определение индекса массы тела, анамнестические данные о потере массы тела, лабораторные данные о концентрации уровня альбумина, преальбумина и трансферрина в сыворотке крови, а также о количестве лимфоцитов.
Kumpf и соавт. особое внимание уделяют показателям общего белка крови и альбумина. Концентрацию белка в сыворотке крови следует определять до начала лечения и постоянно контролировать во время нутритивной терапии, поскольку этот показатель рассматривается как своеобразный прогностический маркер готовности пациента к хирургическому вмешательству [14].
В 2008 г. C.Y. Lu и соавт. опубликовали данные о положительной корреляционной связи между увеличением концентрации сывороточного альбумина после проведения парентеральной питательной поддержки и частотой самостоятельного закрытия свищей. Вероятность самостоятельного закрытия свища была в 18 раз выше при увеличении концентрации альбумина в сыворотке по сравнению с исходными значениями. В группе пациентов с повышенной концентрацией сывороточного альбумина на фоне парентеральной питательной поддержки и потерями по свищу менее 500 мл/сут частота самостоятельного закрытия составила 93,3% по сравнению с 30% у пациентов с низкой концентрацией альбумина в сыворотке и потерями по свищу более 500 мл/сут [16]. В то же время данный критерий не считают прогностическим фактором для клинических исходов, что было доказано в исследованиях с участием более чем 250 пациентов с КС [17, 18]. По мнению B.W. Kuvshinoff (1993), более важным и прогностически оправданным маркером следует считать высокую концентрацию трансферрина в сыворотке крови, что коррелирует с увеличением частоты самостоятельного закрытия свищей. При низких концентрациях трансферрина, ретинолсвязывающего белка и преальбумина отмечен рост показателей смертности [18].
В 2006 г. A. Shenkin опубликовал работу, согласно которой уровень альбумина в сыворотке плазмы крови не может служить единственным маркером для оценки нутритивного статуса, так как в условиях воспаления продукция альбумина ингибируется цитокинами острой фазы, такими как интерлейкин-6 (IL-6) и фактор некроза опухолей (TNF). Однако низкий уровень альбумина остается крайне важным предиктором риска развития осложнений и летальности [19].
Нутритивная поддержка
План проведения нутритивной поддержки следует разрабатывать индивидуально, на основании расчета необходимого энергетического обеспечения, по классическим параметрам, принятым в клинической практике и с обязательным учетом потерь кишечного содержимого. Выбор способа нутритивной поддержки прямо зависит от степени сформированности свища.
Раньше одним из основных принципов лечения больных с КС являлся «покой кишечника». Пациенты обычно не получали какого-либо перорального или энтерального питания проксимальнее свища с целью минимизации потерь кишечного содержимого. Нутритивную терапию проводили исключительно по парентеральному пути, а калории обычно назначали в дозах, намного превышающих требования организма, что называлось гипералиментацией. К сожалению, подобные лечебные алгоритмы приводят к гипергликемии и катетероассоцированной инфекции, которые увеличивают смертность, что и наблюдалось при ретроспективном анализе [20]. В настоящее время расчет калорийности для коррекции нутритивного статуса производится индивидуально и соответствует метаболическим потребностям пациента [9].
Доступные фармакологические средства, такие как лоперамид, соматостатин и его аналоги, ингибиторы протонной помпы, не только помогают уменьшить потери кишечного содержимого, но и увеличивают вероятность самостоятельного закрытия КС [13, 14]. Доказано, что в группе больных с сформированными ТКС и потерей менее 500 мл/сут отказ от энтерального питания не улучшает результаты лечения. В этом случае за счет энтерального питания возможна полная компенсация нутритивного статуса, что позволяет не только уменьшить количество осложнений от ПП, но и весьма благотворно сказывается на психологическом здоровье пациентов [13].
Объем и тип жидкости, которую пациент может выпить, зависит от локализации свища и количества потерь по нему. Если потеря по свищу составляет менее 500 мл/сут и он находится в дистальных отделах тонкой кишки, то пациент может есть и пить согласно стандартным диетическим рекомендациям для пациентов с илеостомой. Если потери по свищу превышают 500 мл/сут и отверстие свища располагается в проксимальных отделах тонкой кишки, потребление жидкости возможно, однако следует ограничить объем гипотонических растворов до 500—1000 мл/сут и добавить жидкости, содержащие электролиты. Некоторые пациенты нуждаются в гораздо более строгом ограничении. Гипотонические растворы богаты солями, а также несут избыток H20 в кишечник, что, в свою очередь, увеличивает объем потерь по свищу. Следует также избегать употребления диетических напитков и пищевых продуктов, содержащих полиолы (многоатомные спирты), так как они создают высокое осмотическое давление в тонкой кишке, что приводит к задержке жидкости и вызывает разжижение кишечного содержимого и усиливает перистальтику [21].
Несмотря на это, добиться полной компенсации нутритивного статуса в большинстве случаев за счет только ПП не всегда возможно, особенно при наличии несформированных или высоких КС с потерей кишечного содержимого более 500 мл/сут. В этом случае проводят нутритивную поддержку путем введения смесей для энтерального питания в отводящую петлю кишки через катетер Фолея либо трубку для гастростомии — «дистальное питание». В некоторых случаях это позволяет полностью уйти от парентерального введении нутриентов [22, 23].
Даже если не удается полностью скорректировать нутритивный статус за счет только энтерального питания, считается, что у него все равно множество преимуществ. Использование энтерального пути повышает функциональную и структурную целостность желудочно-кишечного тракта, предотвращает инвазию бактерий в эпителиальные клетки кишечника, а также стимулирует секрецию иммуноглобулина А и поддерживает массу кишечно-связанной лимфоидной ткани (GALT) [24].
Дополнительным теоретическим преимуществом энтерального питания является поддержание функции тонкой кишки и подготовка ее стенки к дальнейшему анастомозированию.
Парентеральное питание
ПП, как правило, является основным методом нутритивной поддержки для коррекции ЭН II типа у больных с КС.
В рекомендациях Американского общества парентерального и энтерального питания (ASPEN) говорится, что у пациентов с потерей через свищ более 500 мл/сут может потребоваться применение ПП для адекватной коррекции водно-электролитных и нутритивных нарушений [14]. Расчет объема должен проводиться индивидуально и соответствовать примерно 30—40 мл/кг жидкости, 30—40 ккал/кг калорий, 1,5—2 г/кг/сут белка. Пациентам с несформированным КС с потерями через свищ более 500 мл/сут может потребоваться больше белка (до 2,5 г/кг/сут). При проведении ПП необходим постоянный контроль гликемии [25].
Персонификация тактики нутритивной поддержки должна производиться с учетом анамнеза пациента, наличия сопутствующих заболеваний, например сахарного диабета. При потере по свищу более 500 мл/сут, рекомендовано двукратное увеличение дозы витаминов и микроэлементов в вводимых растворах.
Осложнения, связанные с длительным ПП, включают местные воспалительные изменения в области доступа и метаболически-ассоциированные заболевания печени. Длительное ПП также сопряжено с риском развития печеночной недостаточности на фоне нарушения пропорций жиров и углеводов. Следует помнить о соотношении 40:60, т. е. 40% калорий из жира и не более 60% из глюкозы, при этом количество жиров не должно превышать 1 г/кг/сут [26].
На практике пациенты, как правило, нуждаются в комбинации как энтерального, так и ПП в зависимости от степени индивидуальной дисфункции желудочно-кишечного тракта и объема потерь по свищу. Важно, чтобы они получали адекватное питание для удовлетворения своих метаболических потребностей, что позволяет стабилизировать их общее состояние и подготовить для второго этапа лечения — реконструктивной операции.
В 2003 г. опубликован 30-летний опыт лечения 1168 пациентов с КС в Китае, где сообщено о роли комбинированного питания (парентеральное и энтеральное) [27]. L. Ortiz и соавт. из Massachusetts General Hospital в конце 2017 г. опубликовали работу, в которой сравнили результаты лечения больных с ТКС в 2011—2015 гг. и в 1974 г. В работе 1974 г. все пациенты получали исключительно ПП по принципу гипералиментации, в то время как с 2011 по 2015 г. превалировал принцип энтеральной питательной поддержки и все пациенты получали энтеральное питание либо в моноварианте, либо в комбинации с ПП. В результате доля успешных оперативных вмешательств и закрытия свищей увеличилась с 70,4 до 92%, а летальность снизилась с 21 до 3% [9].
Контроль генерализации инфекции
Основной причиной смерти больных с несформированными ТКС является сепсис.
Когда пациент компенсирован, начало септического состояния может быть менее очевидным и коварным, не проявляться гипертермией и лейкоцитозом. При хронизации процесса и наличии дремлющей инфекции могут наблюдаться серьезные сложности при увеличении массы тела, гипоальбуминемия, гипонатриемия, также высок риск развития печеночно-клеточной недостаточности [28].
Контроль инфекции имеет основополагающее значение для поддержания адекватного питания, поскольку инфекция связана с повышенным метаболическим спросом и нарушением энергетического статуса. Пациенты в септическом состоянии, несмотря на адекватное количество питательной поддержки, будут по-прежнему находиться в катаболическом состоянии, теряя белки и калории. Питательная поддержка будет неэффективна до тех пор, пока не ликвидируют источник инфекции и сам септический процесс [21].
Выявление и санация источника инфекции — приоритетная задача и требует комплексного подхода к обследованию пациента.
С увеличением доступности лучевых методов диагностики и интервенционной радиологии достигнуты большие успехи в неоперативном контроле внутрибрюшных и тазовых скоплений, которые чаще всего являются причиной генерализации инфекции. При выявлении источника инфекции предпочтительным методом санации является чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ [29, 30].
В случае когда источник инфекции недоступен для дренирования (например, множественные скопления жидкости между кишечными петлями) или при несостоятельности анастомоза, может потребоваться экстренное оперативное вмешательство. Хирургическое вмешательство в интервале от 10 до 30 дней после первоначальной лапаротомии сопряжено с работой в условии инфильтративно измененных тканей. Это не позволяет четко дифференцировать «слои» стенки кишки и может привести к непреднамеренной травматизации ее серозного-мышечного слоя, а также паренхиматозных органов. В этих случаях рекомендуется выполнять операции в минимальном объеме, чтобы обеспечить адекватное дренирование инфекционного очага. Любое резекционное вмешательство на тонкой и толстой кишке следует завершать формированием стомы [31, 32].
При достижении контроля над очагом инфекции путем адекватного дренирования и в отсутствие признаков сепсиса антибактериальная терапия не требуется. Однако крайне важны настороженность персонала, контроль клинического состояния пациента, а также лабораторный мониторинг маркеров генерализации инфекции на протяжении всего периода лечения у больных. Диагностическими критериями наличия сепсиса, согласно последним рекомендациям, являются развитие органной дисфункции в условиях наличия подтвержденного очага инфекции [33].
Антибиотикотерапия — неотъемлемая часть лечения сепсиса. Согласно 3-му международному консенсусу по лечению сепсиса и септического шока (Сепсис-3) назначение антибиотиков широкого спектра действия должно быть произведено в первый час от установки диагноза сепсиса. Забор различных сред организма для проведения микробиологического исследования (кровь, моча, отделяемое дренажей, жидкость, полученная при пункции скоплений) желательно и необходимо провести до введения антимикробных препаратов. Комплексная терапия у пациентов с КС с учетом высокого риска развития септического состояния включает большой спектр различных антибактериальных препаратов, как правило, суммарно полученных за время лечения, и высокую вероятность развития антибиотикорезистентности у этой группы пациентов, поэтому необходимо периодическое проведение микробиологического исследования крови, мочи и жидкости, полученной при пункции или дренировании жидкостных скоплений на стерильность [21, 33].
Уход за раной
Тонкокишечное отделяемое содержит активные пищеварительные ферменты, которые повреждают кожу [34, 35]. Постоянное выделение кишечного содержимого, включающего пищеварительные ферменты и имеющего экстремальные значения pH, приводит к мацерации, денудации, эритеме и эрозиям кожных покровов, что вызывает сильные болевые ощущения у пациента. В связи с этим уход за кожей и/или раной вокруг свища является важным компонентом лечения не только в функциональном, но и в психологическом плане [35]. При сформированном свище для сбора энтерального отделяемого возможно применение стандартного калоприемника.
При несформированных ТКС свищах пациенты сталкиваются с неконтролируемым истечением кишечного содержимого в рану. В связи с этим требуется проведение комплекса местных мероприятий, включающих в себя защиту кожи, комфорт и мобильность пациента, удаление кишечного содержимого и запаха, точное измерение количества отделяемого.
За рубежом опубликовано много исследований, которые демонстрируют успешное применение комбинации барьерных продуктов и систем для сбора кишечного содержимого [35—38]. Однако у каждого пациента заболевание протекает по-разному, поэтому требуется избирательный и пациент-ориентированный подход.
В российской литературе рекомендуют использовать активную аспирацию кишечного отделяемого в комбинации с мерами, направленными на защиту кожи. Для аспирации применяют не присасывающиеся дренажи — двухпросветные и двухканальные трубки ТММК (трубки медицинские многоканальные кремнийорганические, разработанные Н.Н. Каншиным) или У-образный дренаж Чаффина [5]. В этом случае для защиты кожи от агрессивного воздействия энтерального содержимого в комбинации с дренированием удобно использовать антимикробные моделируемые пленки [39]. Данный подход более универсален, а постоянная аспирация содержимого позволяет быстрее образовываться грануляционной ткани.
Важной особенностью ведения таких пациентов следует считать запрет на использование спиртсодержащие средства для обработки, так как они вызывают сильную боль, химический ожог и тормозят микроангиогенез [38].
Заключение
Следовательно, этапный подход в лечении больных с ТКС основан на контроле основных патофизиологических процессов, что позволяет воздействовать на все этапы патогенеза этого заболевания. Консервативный этап лечения, направленный на коррекцию ЭН, профилактику генерализации инфекции и местное лечение раны, обеспечивает адекватную подготовку больного к реконструктивному оперативному вмешательству, что позволяет значительно улучшить результаты лечения и снижает показатели летальности.
Таким образом, курация пациентов с КС представляет собой мультидисциплинарную, мультимодальную и до конца не решенную проблему. Необходим единый протокол ведения, диагностики и лечебной тактики с обязательным командным взаимодействием хирургов, анестезиологов, реаниматологов, метаболической службы стационара, а также смежных специалистов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.