Введение
Результатом многолетнего совершенствования методов хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) во многих ведущих кардиохирургических клиниках являются минимальная госпитальная летальность и низкий уровень риска коронарного шунтирования (КШ) [1]. Однако предметом дискуссии остается выбор наиболее эффективной операции [2—4].
В 1980-х гг. в качестве трансплантата для реваскуляризации миокарда стали активно применять внутреннюю грудную артерию (ВГА) [5]. Вскоре ее использование для шунтирования передней нисходящей артерии (ПНА) стало «золотым стандартом» коронарной хирургии. Многие исследования показали отличную проходимость кондуита из ВГА как в раннем (99,5%), так и в отдаленном, через 10—15 лет (93—95%), послеоперационном периоде [6, 7]. Преимущество ВГА над другими трансплантатами способствовало одномоментному использованию второй ВГА для реваскуляризации миокарда. С течением времени в мировой литературе опубликовали работы, подтверждающие более высокую эффективность такого вмешательства по сравнению с КШ с использованием 1 ВГА. Тем не менее операции с применением 2 ВГА составляют не более 10—15% всех операций реваскуляризации миокарда как в отечественных, так и в зарубежных медицинских центрах [8, 9]. Вопрос об объективном преимуществе одного метода реваскуляризации миокарда над другим широко обсуждается и все еще до конца не решен. Отсутствие единого мнения по данной проблеме явилось основанием для собственного анализа безопасности и эффективности операций бимаммарного коронарного шунтирования (БКШ).
Цель исследования — оценить безопасность и эффективность операций КШ с использованием 2 ВГА в отдаленном послеоперационном периоде.
Материал и методы
В исследование вошли 129 пациентов, которым с 2006 по 2007 г. в отделении хирургии ИБС РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского последовательно выполнили операции КШ с использованием 1 и 2 ВГА. Больных разделили на 2 группы: в 1-й группе (n=61) для реваскуляризации миокарда применили 2 ВГА (БКШ), во 2-й группе (n=68) — только 1 ВГА (МКШ). Клинико-диагностическая характеристика оперированных больных представлена в табл. 1.
Достоверных различий в частоте сопутствующих заболеваний у пациентов двух групп не отмечено. Таким образом, представленные для сравнительного анализа группы полностью сопоставимы по всем клинико-диагностическим показателям.
Методы выполнения операций
После срединной стернотомии производили скелетизированное выделение 2 или 1 ВГА (проксимально до устья подключичной артерии, дистально до бифуркации), при необходимости одновременно подготавливали аутовенозный трансплантаты из сегмента большой подкожной вены голени (АВ) и/или лучевой артерии (ЛА). Вводили расчетную дозу гепарина для основного этапа операции, пересекали левую при БКШ и правую ВГА у бифуркации, их дистальный конец клипировали. Никаких сосудорасширяющих препаратов в просвет ВГА не вводили. Затем осуществляли продольную перикардотомию. Далее между медиастинальной плеврой и перикардом слева и справа термокоагулятором высвобождали пространство, в которое укладывали ВГА и проводили ее через сформированное окно в полость перикарда. При необходимости создания композитного трансплантата из 2 ВГА одну из них отсекали вблизи ее устья. Проксимальный конец интраперикардиально вшивали в бок контралатеральной ВГА нитью Prolene 8/0, формируя конструкцию T-graft.
Большинству пациентов в обеих группах основной этап операции выполняли на работающем сердце либо в условиях параллельного искусственного кровообращения (52,4% больных 1-й и 56,2% больных 2-й группы), либо без него (соответственно 21,7 и 24,3% пациентов). Только у 25,9% больных 1-й группы и 19% больных 2-й группы выполнили КШ в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Для защиты миокарда применяли растворы «Консол» («Биофарм-94», Россия) или «Кустодиол» (Dr. F. Kohler Chemie, GmbH, Германия). Операции без искусственного кровообращения производили с использованием вакуумных систем позиционирования Starfish и систем стабилизации Octopus (Medtronic, США). КШ на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения выполняли в режиме системной нормотермии. При формировании дистальных анастомозов применяли аналогичные вакуумные системы.
Последовательность выполнения основного этапа операции у всех пациентов не различалась и не зависела от методики ее проведения: первоначально формировали дистальные, затем, на боковом отжатии аорты, проксимальные анастомозы. При операциях на работающем сердце сначала выполняли МКШ ПНА, затем остальные маммарокоронарные анастомозы и далее, при необходимости, дистальные анастомозы с другими трансплантатами из АВ и/или Л.А. При использовании искусственного кровообращения и кардиоплегии маммарокоронарный анастомоз с ПНА формировали после остальных дистальных анастомозов, а проксимальные — после снятия зажима с аорты и ее бокового отжатия на фоне восстановленного сердечного ритма. Искусственное кровообращение прекращали после пуска кровотока по шунтам, производили деканюляцию аорты и нижней полой вены, рану послойно ушивали и переводили пациентов в отделение кардиореанимации.
Нельзя оставить без внимания методы реваскуляризации миокарда при использовании 2 ВГА (рис. 1).
Анализ ближайшего послеоперационного периода
При анализе госпитального периода исследовали следующие показатели:
— продолжительность операции;
— объем кровопотери во время и после операции;
— потребность в гемотрансфузии;
— среднюю продолжительность искусственной вентиляции легких;
— длительность пребывания пациента в кардиореанимации;
— длительность пребывания пациента в стационаре после операции.
Оценивали госпитальную летальность и частоту осложнений:
— ИМ;
— острой сердечной недостаточности без ИМ (допамин более 5мкг/кг/мин);
— дыхательной недостаточности;
— рестернотомии по поводу кровотечения;
— неврологических осложнений (инсульт, транзиторная ишемическая атака, диффузная энцефалопатия);
— осложнений со стороны стернотомии (малая стернальная инфекция, медиастинит).
Анализ отдаленного послеоперационного периода
Исследовали и сравнивали следующие параметры:
— выживаемость за 12-летний период после операции;
— отсутствие неблагоприятных кардиальных событий (ИМ, рецидив стенокардии, повторная реваскуляризация миокарда — коронарная ангиопластика, повторное КШ) за этот же период.
Статистическая обработка данных
Ближайшие результаты в обеих группах сравнивали с помощью стандартных статистических методов. Отдаленные результаты оценивали по частоте перечисленных неблагоприятных кардиальных событий. Информацию о состоянии больных в сроки от 3 до 12 лет наблюдения получали на основании анкетных данных, при телефонном разговоре, а также в ходе амбулаторного обследования 25 больных 1-й группы и 18 больных 2-й группы. Разницу считали достоверной при р<0,05. Анализ отдаленной выживаемости и отсутствие неблагоприятных кардиальных событий оценивали на основании расчета выживаемости методом Каплана—Мейера.
Результаты и обсуждение
Множественное БКШ по сравнению с традиционным КШ, когда применяется только 1 ВГА, является технически более сложным хирургическим вмешательством. Возможно, что выделение второй ВГА и формирование сложных композитных конструкций T-graft с несколькими секвенциальными маммарокоронарными анастомозами на первых порах может увеличить продолжительность хирургического вмешательства. Однако при достаточном опыте такое увеличение весьма незначительно и никак не сказывается на состоянии пациентов в послеоперационном периоде. Использование 2 ВГА и формирование дополнительных маммарокоронарных анастомозов ни в коей мере не определяет необходимость применения искусственного кровообращения и кардиоплегии [10, 11]. Такая операция независимо от количества дистальных анастомозов может быть успешно выполнена как в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии, так и на работающем сердце, без искусственного кровообращения. Важно отметить отсутствие достоверных различий в индексе реваскуляризации, частоте выполнения коронарной эндартерэктомии, времени кардиоплегии, искусственного кровообращения и длительности операций по сравнению с КШ с использованием только 1 ВГА (табл. 2).
Результаты ближайшего послеоперационного периода
Следует отметить высокий уровень безопасности как БКШ, так и традиционного аортокоронарного шунтирования с одной левой ВГА (табл. 3).
Выделение 2 ВГА не повышало частоту послеоперационного кровотечения по сравнению с проведением КШ с 1 ВГА. В каждой группе по поводу этого осложнения 1 (соответственно 1,6 и 1,47%) пациенту выполнили рестернотомию (р>0,05). Частота других осложнений также достоверно не различалась и не выходила за рамки минимально допустимых в современной кардиохирургической практике значений.
Необходимо отметить довольно редкое развитие стернальных осложнений. Медиастинит диагностировали в каждой группе у 1 (1,6 и 1,47%) больного, поверхностное воспаление — у 2 (3,2 и 2,9%) (р>0,05). Мы не можем полностью согласиться с рядом авторов, указывающих на более частое развитие таких осложнений у больных после БКШ [12—14]. Конечно, мы не отрицаем прогностически неблагоприятного сочетания таких факторов риска, как избыточная масса тела и сахарный диабет, и рассматриваем его как относительное противопоказание для таких операций. В то же время скелетизированное выделение обеих ВГА сводит к минимуму травму грудной стенки и кровопотерю на этом этапе операции. Наряду с общеизвестными профилактическими мероприятиями это позволяет существенно снизить риск стернальных осложнений [15, 16].
Результаты отдаленного послеоперационного периода
Анализ результатов за 12-летний период после операции показал статистически недостоверные (р<0,05) различия в выживаемости в группах БКШ и МКШ — 95,1% против 91,2% (рис. 2).
В отличие от кривой выживаемости отсутствие неблагоприятных кардиальных событий (ИМ, рецидив стенокардии, повторная реваскуляризация миокарда) в 1-й группе отмечено в большем числе случаев, чем во 2-й группе — 95% против 81% (р<0,05) (рис. 3).
Таким образом, нами накоплен 20-летний опыт аутоартериальной реваскуляризации миокарда с использованием 2 ВГА, разработан оптимальный протокол тактических действий при ее исполнении. В настоящее время отсутствуют какие-либо сложности, которые могли бы ограничить возможности хирурга в проведении таких операций у большинства больных вне зависимости от объема поражения коронарного русла. Низкая частота периоперационных осложнений, минимальная госпитальная летальность показывают, что БКШ может быть выполнено на высоком уровне безопасности. Нет сомнений в том, что множественное МКШ не сопряжено с увеличением риска для пациента. Достоверно меньшая вероятность неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению с традиционным КШ демонстрирует стабильно высокое качество жизни после БКШ в течение долгого времени. Полученные результаты позволяют считать БКШ операцией выбора у большинства больных ИБС.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Мартиросян А.К. — https://orcid.org/0000-0001-9159-6759
Галимов Н.М. — https://orcid.org/0000-0002-4983-5821
Жбанов И.В. — https://orcid.org/0000-0001-7321-6214
Урюжников В.В. — https://orcid.org/0000-0002-5187-8169
Киладзе И.З. — https://orcid.org/0000-0002-3342-2440
Ревишвили Г.А. — https://orcid.org/0000-0002-2651-7660
Шабалкин Б.В. — https://orcid.org/0000-0002-0409-4521