Первые сведения о болезни пищевода содержатся в египетских папирусах, написанных более 4000 лет назад, Э. Смит нашел их в 1862 г. Подобные сведения содержатся и в трудах Авиценны [1]. До конца XIX века исследования заболеваний пищевода носили случайный, эпизодический характер [2]. За последние 100 лет представления о заболевании и терминология значительно изменились [2].

Впервые термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ) предложил M. Rossetti [3] в 1966 г. В 1997 г. на Междисциплинарном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в Гренвале (Бельгия) ГЭРБ признали в качестве самостоятельной нозологической единицы, в 1999 г. ее включили в Международную классификацию болезней X пересмотра (рубрика К21), она подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К21.1) [4].

Наиболее распространенное определение ГЭРБ выработали в 2005 г. на Международном конгрессе гастроэнтерологов и эндоскопистов в Монреале: состояние, развивающееся в результате рефлюкса желудочного или кишечно-желудочного содержимого, вызывающее патологические симптомы и/или приводящее к развитию осложнений [5].

Результаты различных эпидемиологических исследований [6—8] демонстрируют высокую распространенность ГЭРБ среди населения в странах Западной Европы и Северной Америки (10—20%), Южной Америки (10%), Азии (5%), Турции (20%). По данным многоцентрового исследования «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» [9], распространенность ГЭРБ в различных городах России составляет в среднем 13,3%, в Москве — 23,6%.

Поскольку ГЭРБ является многофакторным заболеванием с разнообразными клиническими проявлениями, морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода, а методы диагностики характеризуются вариабельностью чувствительности и специфичности, не существует единой классификации, отражающей все аспекты ГЭРБ [5, 10, 11].

Наиболее полное отражение клинической картины заболевания предложено в классификации, выработанной на международном конгрессе гастроэнтерологов в Монреале в 2005 г. [5] (см. таблицу).

Для эндоскопической оценки изменений слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ используется Лос-Анджелесская (LA) классификация рефлюкс-эзофагитов 1998 г., согласно которой выделяют 4 степени тяжести (А, B, C и D), а также классификация Савари—Миллера 1978 г., оценивающая выраженность эрозивного эзофагита с I по IV стадию [12]. Понимание степени тяжести рефлюкс-эзофагитов имеет большое значение для определения тактики и сроков лечения этого заболевания [13, 14].

Антирефлюксная хирургия направлена на устранение основных патогенетических факторов заболевания и формирование дополнительного барьера для гастроэзофагеального рефлюкса при сохранении нормальной физиологической функции желудочно-пищеводного перехода, обеспечивающей свободное прохождение пищи в желудок и возможность свободной отрыжки и акта рвоты [15—17]. В современной литературе [18—20] описано множество различных показаний к оперативному вмешательству, основанных на особенности социального положения пациента, течении заболевания, данных лабораторных и инструментальных исследований и эффективности медикаментозного лечения.

Клинические руководства, такие как рекомендации Американской группы желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) и рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, предлагают считать показаниями к хирургическому лечению следующие критерии:

— желание пациента прекратить медикаментозную терапию (низкий прожиточный уровень, не позволяющий провести адекватное консервативное лечение, низкий комплаенс);

— отсутствие эффекта от консервативного лечения или выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов;

— осложненная эзофагеальная и экстраэзофагеальная ГЭРБ по монреальской классификации; III—IV стадии по классификации Савари—Миллера; С и D стадии по LA-классификации;

— грыжа пищеводного отдела диафрагмы (ГПОД) I типа, осложненная ГЭРБ, а также все симптоматические параэзофагеальные грыжи [21].

Показания к хирургическому лечению ГЭРБ с экстраэзофагеальными синдромами до сих пор ясно не определены [22, 23]. F. Sidwa и соавт. [24] считают, что антирефлюксная хирургия может быть эффективной при доказанной связи развития кашля, ларингофарингеального рефлюкса и астмы и других синдромов с рефлюксом содержимого желудка. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации предписывают проводить отбор пациентов для хирургического лечения междисциплинарной группой, состоящей из опытного хирурга и терапевта-гастроэнтеролога/гастроэнтеролога, диетолога и психолога [10].

Для реализации цели хирургического лечения ГЭРБ выполняют операцию, при которой искусственный барьер формируется из дна желудка, т. е. фундопликацию [25]. Впервые обертывание дистального отдела пищевода манжеткой из дна желудка предложил Ниссен [1] в 1956 г. Из-за часто возникающей послеоперационной дисфагии и других осложнений появилось множество модификаций формирования манжетки, в настоящее время их больше 50 [21].

Трансабдоминальную тотальную фундопликацию по Nissen (360°; LNF) в России выполняют наиболее часто. Этапы операции после осуществления доступа в брюшную полость стандартизованы во всех клиниках [3, 4].

Среди послеоперационных осложнений преобладают дисфагия и сохранение первичных симптомов рефлюкса (изжога, отрыжка), реже наблюдают замедление опорожнения желудка и симптомы вздутия живота (gas bloat syndrome), чувство переполнения в желудке, тошноту, рвоту [16, 26—29]. Периоперационные осложнения — перфорация, кровотечение, параэзофагеальная грыжа, пневмоторакс. До 60% больных вынуждены возобновить прием ИПП в отдаленные сроки после операции либо нуждаются в повторной операции [30, 31].

С целью уменьшить риск послеоперационной дисфагии и отрыжки разработаны частичные фундопликации [32]. В 60-х гг. 2 европейских хирурга предложили варианты парциальной фундопликации. В 1963 г. А. Тупе [1] предложил смещать дно желудка кзади от пищевода и подшивать его к правой ножке диафрагмы и правой переднебоковой поверхности пищевода на 180° — манжета на ¹⁄₂ окружности. Позже была представлена задняя фундопликация по Тупе с окутыванием пищевода на 210°, затем — двусторонняя фундопликация с формированием манжеты на ¾ (270°) окружности пищевода, при этом свободной остается лишь правая передняя часть, где проходит передняя ветвь блуждающего нерва. В настоящее время двусторонняя фундопликация (270°) является стандартом фундопликации по Тупе (LTF) [33, 34].

Передняя парциальная фундопликация по Дору (180°; LAF) заключается в укладывании дна желудка по передней стенке абдоминального отдела пищевода и фиксации его к стенке пищевода с захватом в первый шов желудочно-диафрагмальной связки [35].

Согласно международным консенсусным рекомендациям, для выполнения фундопликации предпочтительно использовать лапароскопическую операцию [36]. Множество исследований убедительно доказывают, что при относительно одинаковой выраженности послеоперационных симптомов ГЭРБ ранние послеоперационные осложнения наблюдаются значительно реже после лапароскопической фундопликации (LF), период восстановления работоспособности короче также при LF [37].

За последние 20 лет проведено множество исследований, сравнивающих эффективность разных способов фундопликации. X. Du и соавт. опубликовали в 2016 г. исследование, включающее 1192 пациента из 8 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), из них у 625 (52,43%) выполнена LNF и у 567 (47,57%) — LTF [38]. При одинаковом устранении симптомов рефлюкса выраженность послеоперационных осложнений оказалась выше после LNF, но с увеличением продолжительности наблюдения разница между двумя методами исчезла (ОР 3,47, 95% ДИ 0,58—20,60; р=0,17). Удовлетворенность пациентов результатами операции была одинаково высокой (LNF 89,17%, LTF 87,42%). Повторные операции чаще проводили после LTF (ОР 3,16, ДИ 1,49—6,68; р=0,003) [38].

Метаанализ и систематический обзор X. Du и соавт. [39], опубликованный в 2017 г., сравнивает операции LNF и LAF. Сравнены данные 6 РКИ, включающих 531 пациента со сроками наблюдения от 5 мес до 5 лет. Результаты демонстрируют более высокую распространенность послеоперационной дисфагии после LNF по сравнению с LAF, в то же время LAF сопровождается более высоким риском повторной операции вследствие рецидива симптомов рефлюкса. Удовлетворенность пациентов результатами операции одинаково высокая: LNF — 94,2%, LAF — 89,4% [39].

Результаты 12-летних наблюдений двойного слепого РКИ под руководством D. Roks, включающего 163 пациента после выполнения им LNF или LAF, демонстрируют отсутствие различий в выраженности изжоги, дисфагии, вздутия живота, удовлетворенности пациентов или частоте повторных операций [40]. Использование ИПП после LNF менее распространено, чем после LAF (p=0,008). Доля пациентов с отсутствием симптомов рефлюкса через 12 лет после операции несколько выше после LNF (p=0,044) [40].

Опубликованное в 2017 г. исследование J. Oor и соавт. [41] оценивает частоту проявления рефлюкса и отрыжки после LTF и LAF. Исследование проводилось в период с 2009 по 2016 г. и включает 20 пациентов с диагнозом ГЭРБ, которым провели частичную LTF (n=10) или LAF (n=10). Анализ данных показал одинаковый контроль кислотного (p=0,912), жидкостного (p=0,247) и газового (p=0,579) рефлюкса после обоих типов частичной фундопликации.

В 2018 г. M. Amer и соавт. [42] опубликовали данные сетевого метаанализа, целью которого было определение наиболее эффективных антирефлюксных вмешательств в краткосрочной (3—12 мес), среднесрочной (1—5 лет) и долгосрочной (10 лет и более) перспективе. В исследование включено 51 РКИ с участием 5357 пациентов, получивших 13 различных методов лечения. Анализ данных показал, что задняя частичная фундопликация обеспечивает лучший баланс контроля рефлюкса и послеоперационных симптомов, чем другие антирефлюксные операции и медикаментозная терапия во всех временных промежутках [42].

Система управления рефлюксом LINX (Torax Medical) с помощью магнитного кольца одобрена FDA в 2012 г., она стала ценной альтернативой фундопликации у пациентов с ГЭРБ [43]. Увеличение барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера осуществляется стандартизованной, воспроизводимой и обратимой лапароскопической установкой магнитного кольца вокруг нижнего отдела пищевода с помощью системы управления рефлюксом LINX [43, 44].

Ретроспективный обзор, опубликованный в 2018 г. H. Warren и соавт. [45], включает 170 пациентов с установленным по поводу ГЭРБ магнитным кольцом. С целью уточнения критериев отбора оценивали клинические, эндоскопические, манометрические, рН-данные и интраоперационные факторы. Через 48 мес после установки магнитного кольца отличные результаты достигнуты у 47%, хорошие — у 28%, удовлетворительные — у 22%, плохие — у 3%. При многовариантном анализе данных показано, что на достижение хорошего результата отрицательно влияли индекс массы тела более 35 кг/м² (ОР 0,05, 95% ДИ 0,003—0,78; р=0,03), структурно-дефектный нижний пищеводный сфинктер (ОР 0,37, 95% ДИ 0,13—0,99; р=0,05), дооперационное высокое давление нижнего пищеводного сфинктера (ОР 0,89, 95% ДИ 0,80—0,98; p=0,02).

Таким образом, данная операция показана не страдающим ожирением пациентам с подтвержденной 24-часовым амбулаторным мониторингом рН ГЭРБ в A—B-стадии по LA и/или I— II степени по классификации Савари—Миллера, с сохранением симптомов болезни, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, с нормальной моторикой и ГПОД ≤3 см.

Систематический обзор и метаанализ, выполненный A. Aiolfi и соавт. [46] с целью сравнения ранних результатов LF и системы контроля рефлюкса LINX, включает 7 исследований, опубликованных с 2014 по 2017 г., 1211 пациентов, перенесших установку магнитного кольца (n=686) и LF (n=525). При относительно одинаковом устранении симптомов рефлюкса послеоперационные проявления заболевания варьировали от 0 до 3% в группе системы LINX и от 0 до 7% в группе LF. Дисфагию, требующую эндоскопической дилатации, наблюдали у 9,3% пациентов с системой контроля рефлюкса LINX и у 6,6% пациентов с LF (р=0,119), симптомы вздутия живота (ОР 0,39, 95% ДИ 0,25—0,61; р<0,001), рвоты (ОР 10,10, 95% ДИ 5,33—19,15; р<0,001) и отрыжки (ОР 5,53, 95% ДИ 3,73—8,19; р<0,001) значительно меньше выражены после установки магнитного кольца. Необходимость использования ИПП (р=0,548), эндоскопической дилатации (р=0,119) и повторной операции (р=0,183) сопоставима в обеих группах пациентов.

Электрическая стимуляция нижнего пищеводного сфинктера (LES-EST) (EndoStim, Сент-Луис, Миссури) — новая методика, с помощью которой длительно повышают давление нижнего пищеводного сфинктера без нарушения его расслабления и перистальтики пищевода. Система включает 3 составляющие: биполярный электростимулятор, имплантируемый генератор импульсов и внешний программатор [47].

D. Stephan и соавт. в 2018 г. подробно описывают показания и этапы этой операции [48]. W. Kappelle и соавт. (Нидерланды) в 2018 г. представили результаты исследования, в течение 6 мес оценивающего безопасность и эффективность LES-EST у пациентов с ГЭРБ с неполным ответом на ИПП (n=41) [49]. Выраженность рефлюкс-симптомов (pH<4,0) снизилась с 10 до 3,8% через 3 мес (р=0,0027) и достигла 4,4% через 6 мес (р<0,0001). Показатели опросника по определению уровня качества жизни при ГЭРБ (GERD-HRQL) — удовлетворенность качеством жизни после LES-EST — улучшились с 7 до 54% через 6 мес (р<0,001). Кроме того, отмечено значительное уменьшение симптомов регургитации и частоты возникновения дисфагии. L. Rodriguez и соавт. [50], в течение 2 лет наблюдавшие за 23 пациентами, перенесшими LES-EST, сообщили о снижении выраженности рефлюкс-симптомов у 71% пациентов. Полностью применение ИПП прекращено у 76% пациентов.

Трансоральная безразрезная фундопликация (transoral incisionless fundoplication — TIF) — метод хирургического лечения ГЭРБ, направленный на эндоскопическое создание клапана на уровне пищеводно-желудочного перехода. TIF можно выполнить с помощью устройства EsophyX (EndoGastric Solutions, «Редмонд», Вашингтон, США) или системы ультразвукового хирургического эндостеплера Medigus (MUSE, Medigus Ltd, Omer, Израиль) [51, 52].

Под эндоскопическим контролем хирург с помощью устройства EsophyX создает клапан вокруг желудочно-пищеводного соединения на 250—300° и длиной 3—5 см, фиксируя неабсорбируемые полипропиленовые крепежные элементы через стенки пищевода и желудка. Система MUSE скрепляет дно желудка с пищеводом под диафрагмой, используя несколько комплектов металлических швов, помещенных под ультразвуковым контролем, и создает переднюю фундопликацию. TIF с помощью устройства EsophyX — наиболее распространенная и изученная операция [53].

С целью оценки осуществимости, эффективности и переносимости TIF для лечения ГЭРБ T. McCarty и соавт. [54] выполнили систематический обзор и метаанализ, включающий 32 исследования (1475 пациентов). В анализе оценивали симптоматические изменения (с помощью GERD-HRQL), показатели симптомов рефлюкса (GERSS) и индекс симптомов рефлюкса (RSI). В результате частота успешности TIF составила 99% (р <0,001). GERD-HRQL, GERSS и RSI значительно улучшились после TIF (р <0,001). Терапия ИПП прекращена после процедуры у 89% пациентов (p <0,001).

M. Chimukangara и соавт. [55] в 2018 г. опубликовали результаты РКИ, включающего 57 пациентов, перенесших TIF. Симптомы рефлюкса и качество жизни оценивали с использованием опросника GERD-HRQL при базовом, краткосрочном и долгосрочном наблюдении со средним интервалом наблюдения 8 лет. В среднем оценка по GERD-HRQL составила 10 (6—14) баллов, в начале исследования — 24 (15—28) балла (p<0,01).

Метаанализ 3 РКИ (233 пациента) выполнили L. Gerson и соавт. [56] с целью определения эффективности и отдаленных результатов TIF у пациентов с хронической ГЭРБ, резистентных к ИПП. По данным анализа, TIF показывает лучшие результаты по контролю изжоги, устранению регургитации, снижению использования ИПП и улучшению качества жизни (p<0,0001).

В систематическом обзоре и сетевом метаанализе 7 РИК, включающих 1128 пациентов, проведенном J. Richter и соавт., сравниваются 4 вида лечения ГЭРБ: TIF, LNF, терапия ИПП и плацебо-вмешательства [57]. По результатам исследования [55] показано, что LNF улучшает физиологические параметры ГЭРБ, а TIF обеспечивает лучшее качество жизни, связанное со здоровьем, хотя это может быть связано с более коротким периодом наблюдения пациентов, получавших TIF, по сравнению с пациентами, у которых выполнена LNF или применялись ИПП. Эти выводы подтверждают данные систематического обзора, выполненного X. Huang и соавт [58]. Воздействие на кислотный рефлюкс после TIF значительно не улучшилось, у большинства пациентов возобновлено лечение ИПП при сниженной дозировке в течение длительного периода наблюдения.

В случае неудовлетворительных результатов после TIF необходима повторная операция, LNF является наиболее эффективной и безопасной операцией [59].

Таким образом, в настоящий момент нельзя рекомендовать какой-либо один метод хирургического лечения ГЭРБ в качестве «золотого стандарта». При частичных фундопликациях наблюдается меньшая частота послеоперационных осложнений, однако они демонстрируют худшие или аналогичные результаты по сравнению с тотальной фундопликацией в случае долгосрочного исследования (более 5 лет) при сравнительно одинаковом устранении рефлюкс-симптомов. Задняя частичная фундопликация эффективнее передней частичной фундопликации в долгосрочной перспективе. Выполнение лапароскопической операции при фундопликации предпочтительнее открытого вмешательства в связи с меньшим количеством послеоперационных осложнений, сокращением времени операции и послеоперационного восстановления. Новые методы антирефлюксных вмешательств показывают лучшие результаты по устранению симптомов ГЭРБ и существенно меньшую частоту послеоперационных осложнений, обеспечивают высокую социальную и экономическую эффективность. Однако показания к их выполнению строго ограничивают выборку пациентов. Кроме того, в связи с необходимостью использовать дополнительные средства выявляются новые осложнения, такие как поломки электрода или генератора импульса, нарушение целостности или миграция магнитного кольца и др. Электрическая стимуляция нижнего пищеводного сфинктера, система управления рефлюксом LINX, трансоральная безразрезная фундопликация могут использоваться лишь в центрах с высоким опытом рефлюкс-терапии.

Исследование не финансировалось какими-либо источниками.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Данилова Д.А. — https://orcid.org/0000-0002-7511-5123; e-mail: danilovad.a@mail.ru

Базаев А.В. — e-mail:obshhirurgia@yandex.ru

Горбунова Л.И. — https://orcid.org/0000-0002-1476-1877

Автор, ответственный за переписку: Данилова Д.А. — e-mail: danilovad.a@mail.ru