Введение

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) представляет собой узкий канал, выстланный эпителием, содержащий волосяные луковицы, сальные железы и открывающийся на коже межъягодичной складки одним или несколькими точечными отверстиями [1].

В России среди всех хирургических пациентов на долю ЭКХ приходится 1—2%, заболеваемость составляет 26 случаев на 100 тыс. населения, в США доля пилонидальной болезни составляет 0,7% всех хирургических больных [2]. В Турции, по данным исследования K. Duman и соавт., пилонидальная болезнь наблюдается у 6,6% населения в возрасте от 17 до 28 лет [3].

Вопрос этиологии и патогенеза заболевания до сих пор спорный. В России сохраняется мнение о врожденной природе заболевания [4, 5]. В западной литературе развитие заболевания объясняется фолликулярно-ретенционной теорией J. Bascom [6—8] и трихогенно-помповым механизмом, описанным D. Patey, R. Scarff [9].

Основным методом лечения ЭКХ является хирургический. При локальных формах заболевания применяют малоинвазивные вмешательства. При свищевых формах с выраженным латеральным распространением необходимо выполнять более объемные операции.

Разработка методов оперативного лечения ЭКХ началась с середины XIX века, когда в 1847 г. A. Anderson выполнил раскрытие ЭКХ на зонде [10]. За более чем 170 лет предложено огромное количество вмешательств, однако до настоящего времени нет единого подхода к оперативному лечению пилонидальной болезни.

Цель исследования — сравнить наиболее распространенные методы оперативного лечения ЭКХ и по данным литературы оценить их эффективность.

Довольно сложно определить, какой метод оперативного лечения ЭКХ является лучшим. При выполнении однотипной операции в разных клиниках и разными авторами результаты порой оказываются противоречивыми. За последние 2 года опубликованы метаанализы по результатам исследования эффективности различных способов оперативного лечения больных пилонидальной болезнью, которые позволяют с большой достоверностью судить о реальной эффективности таких вмешательств [11, 12].

Рассмотрим разные виды операций, разделив их на две большие группы:

1) «открытые» операции (иссечение ЭКХ без ушивания и с марсупиализацией);

2) «закрытые» методики (иссечение ЭКХ с ушиванием раны наглухо по различным методикам).

«Открытые» операции

Иссечение ЭКХ без ушивания раны

Методики пользуются популярностью в связи с простотой выполнения, отсутствием необходимости формирования фасциальных и кожно-подкожных лоскутов.

Техника выполнения «открытых» операций заключается в иссечении окаймляющим разрезом кожи и подкожной клетчатки, содержащей ЭКХ, до крестцовой фасции. После гемостаза операция завершается рыхлым тампонированием раны салфетками с мазью.

Результаты «открытых» операций, по данным литературы, довольно сильно различаются. Одни авторы оценивают результаты как хорошие с частотой развития рецидива от 2 до 6% [13—15], другие для аналогичной оценки указывают значение, превышающее 20% [11, 16, 17].

Так, M. Füzün и соавт. в 1994 г. сообщили об отсутствии рецидива после открытого иссечения ЭКХ [13]. M. Testini и соавт. в 2001 г. при анализе результатов «открытой» операции выявили ранние осложнения в 12%, а рецидив — в 1% случаев [14]. I. Varnalidis и соавт. в 2014 г. отметили возобновление болезни в 3,45% случаев после таких операций [15]. В то же время A. Gendy и соавт. указывают на 20% рецидива после широкого иссечения ЭКХ, однако следует отметить, что авторы включали в понятие «рецидив» пациентов с хроническими, незаживающими ранами после такой операции [16]. M. Rabie и соавт. в 2007 г. также сообщают о 26,9% повтора симптомов после «открытых» операций [17]. По данным метаанализа V. Stauffer (2018), частота рецидивирования ЭКХ после таких вмешательств составляет 1% через 12 мес, 3,2% через 24 мес и 16,5% через 60 мес [11]. Схожее мнение о среднем времени полного заживления раны высказывают M. Testini и соавт. — 58 дней [14] и I. Varnalidis и соавт. — 46,4 дня (максимум до 90 сут) [15].

Различия данных о рецидивировании болезни, скорее всего, связаны с особенностями послеоперационного ведения пациентов в той или иной клинике.

Недопустимо большим (2—3 мес) является срок полной эпителизации раны, что делает данную операцию все менее и менее привлекательной.

Иссечение ЭКХ с марсупиализацией раны

Более сложным вариантом «открытой» операции является иссечение ЭКХ с марсупиализацией, т.е. с подшиванием ее краев ко дну раны, что позволяет сократить сроки заживления, а также создать имитацию межъягодичной складки.

После иссечения ЭКХ края раны фиксируют ко дну различными швами (П-образными, узловыми в шахматном порядке и др.). При наличии небольшой, относительно узкой раны края ее удается сопоставить вплотную друг к другу, что позволяет значительно ускорить ее заживление. Однако при широкой и глубокой ране с толстым слоем подкожно-жировой клетчатки попытка подшить края раны ко дну и сопоставить их приводит к выраженному натяжению тканей, некрозу кожного края и прорезыванию швов.

Сроки заживления раны при данной методике различаются у разных авторов, однако они все-таки значительно короче, чем при «открытом» ведении. Так, в работе I. Varnalidis и соавт. срок до полного заживления составил 27,3 дня, рецидив наблюдали у 6,4% пациентов, нагноений раны не было [15], R. Gencosmanoglu и соавт. отмечают, что рана в среднем заживала 7 нед (от 3 до 16 нед). При этом осложнения в виде нагноения раны наблюдали у 1 из 73 пациентов, рецидив составил 2,7% [18]. По данным метаанализа V. Stauffer и соавт., частота рецидива составила 1% через 12 мес и 14% через 24 мес [11].

Обе «открытые» операции иссечения ЭКХ технически просты и доступны хирургу любой квалификации. Однако длительный период заживления ран, необходимость постоянного наблюдения за раной и выполнения перевязок побудили хирургов разработать «закрытые» методики операций.

«Закрытые» методики

Срединное ушивание раны

Иссечение ЭКХ с простым срединным ушиванием чаще выполняют под спинномозговой анестезией. Производят разрез кожи, окаймляющий весь ЭКХ, и полностью иссекают кожно-жировой лоскут до крестцовой фасции. После санации растворами антисептика рану ушивают наглухо.

Результаты этих операций представлены в метаанализе C. Berthier и соавт. [12]. Авторы провели анализ исследований, в которых сравнивается эффективность «закрытых» операций с перемещением лоскутов и срединным ушиванием. Получены следующие данные: при срединном ушивании риск рецидива выше — 0,42 (0,21—0,85) (p=0,02), период нетрудоспособности длиннее — 4,21 дня (6,26—2,16) (p<0,0001), риск раневых инфекций выше — 0,37 (0,25—0,55) (p<0,00001) [12].

Большое число источников по результатам данной операции представлено группой авторов во главе с I. Iesalnieks в национальных рекомендациях из Германии 2016 г. [19].

В ходе анализа публикаций получены следующие данные: частота расхождения краев раны составила от 14 до 74%; ранние послеоперационные осложнения развились в 11—23% случаев; рецидив отмечен в 4—45% случаев.

V. Stauffer и соавт. (2018 г.) в метаанализе констатировали частоту рецидива после срединного ушивания 69,7% при длительном (240 мес) наблюдении [11].

Операции по Karydakis и Bascom

В начале 1970-х гг. G. Karydakis выдвинул революционную идею о необходимости выполнении ненатяжной пластики для закрытия дефекта после иссечения ЭКХ. В своей работе, опубликованной в журнале Lancet еще в 1973 г. [20], он предложил иссекать ЭКХ, используя разрез, смещенный латеральнее от срединной линии (рис. 1), и выполнять мобилизацию кожно-жирового лоскута, которым закрывал дефект тканей.

Рис. 1. Схема операции по Karydakis.

1 — первичные втяжения; 2 — линия разреза.

Именно латерализация раны, т.е. смещение ее латеральнее от срединной линии, позволило снизить частоту развития рецидива заболевания. В 1992 г. он опубликовал результаты лечения уже 6545 пациентов по данной методике [21]. Частота рецидива составила всего 1%, послеоперационные осложнения развились в 8% случаев, время нахождения в стационаре — в среднем 3 сут, длительность периода восстановления — 15 сут. Результаты операции по G. Karydakis вполне воспроизводимы, что подтверждается рядом исследований. В 2009 г. M. Can и соавт. опубликовали свои результаты: рецидив отмечен в 4,6% случаев, осложнения — в 8,9% случаев [22]. Результаты S. Sozen и соавт. (2010): рецидив — 1,5%, послеоперационные осложнения — 6% [23]; M. Sakr (2003): рецидив — 2,4%, послеоперационные осложнения — 10%, длительность госпитализации — 3 сут [24].

В 1983 г. J. Bascom представил результаты лечения ЭКХ с помощью новой методики, впоследствии эту операцию стали называть Bascom I [8]. Методика проста в исполнении, не требует госпитализации и выполняется под местным обезболиванием. Ход операции: отдельными небольшими ромбовидными разрезами иссекают первичные втяжения в межъягодичной складке на уровне кожи, затем раны ушивают наглухо. Далее выполняют линейный разрез латеральнее межъягодичной складки на 3—4 см, через который дренируют кисту ЭКХ. Полость ее выскабливают, санируют, рыхло тампонируют (рис. 2, 3). Результаты автора методики: оперированы 50 пациентов, среднее время заживления раны — 3 нед. Рецидив диагностирован в 8% случаев [8].

Рис. 2. Схема операции Bascom I.

1 — первичные втяжения эпителиального копчикового хода, иссеченные ромбовидными разрезами; 2 — дренирующий латеральный разрез.

Рис. 3. Схема операции Bascom I, сагиттальная плоскость.

1 — первичные втяжения эпителиального копчикового хода, иссеченные ромбовидными разрезами; 2 — дренирующий латеральный разрез; 3 — полость кисты эпителиального копчикового хода.

Вторую операцию J. Bascom назвал Cleft lift, в некоторых работах данную методику называют Bascom II. Автор описал результаты 31 операции, выполненной пациентам с незаживающими ранами после радикальных операций по поводу ЭКХ. Именно для этой категории больных J. Bascom рекомендовал методику Cleft lift [25]. Техника операции следующая: на первом этапе выполняют маркировку границ иссечения, для этого хирург отмечает линию соприкосновения ягодиц. Затем при разведенных ягодицах устанавливают линию разреза, которая проходит с одной стороны по линии соприкосновения ягодиц, а с другой — в 2—3 мм от первичных втяжений либо от края незаживающей раны. Вершина разреза начинается несколько выше и латеральнее межъягодичной борозды. Нижний край разреза заходит за срединную линию в виде запятой с целью создания ротационного лоскута вокруг ануса, с тем чтобы предотвратить натяжение тканей и некрозы кожи у нижнего полюса раны (рис. 4).

Рис. 4. Схема операции Bascom II.

1 — первичные втяжения; 2 — линия разреза; 3 — линия соприкосновения ягодиц.

После иссечения ЭКХ или краев незаживающей раны проводят мобилизацию толстого кожного лоскута, с помощью которого рана закрывается наглухо с оставлением дренажа. Автор категорически не рекомендовал мобилизовывать мышцы и клетчатку. В результате межъягодичная складка становится более плоской, а рана располагается слева или справа от нее, что способствует профилактике рецидива. По данным автора, после такой операции зарегистрировано лишь 1 возобновление ЭКХ.

Операцию Cleft lift применяли многие хирургии, при этом были показаны хорошие результаты. Так, по данным Д.Л. Табидзе и В.В. Саенко (2016), время госпитализации в среднем составило 5,7 койко-дня, срок заживления раны — 15,3 сут, срок нетрудоспособности — 21 день, рецидива заболевания не отмечено [26].

I. Nordon и соавт. в 2009 г. опубликовали результаты применения операции Cleft lift у 26 пациентов: время заживления раны — 10—13 дней, рецидива не наблюдали [27]. A. Abdelrazeq и соавт. (2008) оперировали 66 пациентов: послеоперационную раневую инфекцию наблюдали у 5, серому — у 4, рецидив — у 1 больного [28]. A. Senapati и соавт. (2011) приводят данные о результатах Cleft lift у 139 пациентов: заживление первичным натяжением достигнуто у 60% пациентов, рецидив, потребовавший повторной операции, наблюдали в 5,3% случаев [29].

Пластические операции с перемещением кожных лоскутов

Операции с перемещением кожных лоскутов, применяемые для лечения больных ЭКХ, давно используют во многих странах Европы и Америки. Предложено много различных вариантов пластики, таких как Z-, G-, F-пластика и др. Наибольшее распространение получила операция с перемещением треугольных кожно-жировых лоскутов по А.А. Лимбергу (рис. 5, 6). Техника операции заключается в следующем: ЭКХ иссекается в виде треугольного лоскута и такого же размера лоскут формируют и выкраивают на ягодичной области. Затем этот кожно-жировой лоскут перемещают и им же закрывают дефект тканей в области межъягодичной складки.

Рис. 5. Схема операции по А.А. Лимбергу (разрез, иссечение эпителиального копчикового хода, мобилизация лоскута на правой ягодице).

1 — первичные втяжения; 2 — линия разреза.

Рис. 6. Схема операции по А.А. Лимбергу (вид ушитой раны после перемещения лоскута).

1 — ушитая рана.

К недостаткам такой методики можно отнести техническую сложность выполнения операции, возможность развития краевых некрозов кожи с образованием длительно незаживающих глубоких ран, ликвидацию межъягодичной складки. Однако во многих публикациях результаты пластики по Лимбергу оцениваются как хорошие [30, 31].

В 2015 г. I. Bali и соавт. сравнили результаты операций по Karydakis и Лимбергу. Длительность пребывания в стационаре после операции Лимберга составила 1,4 сут, после операции по Karydakis — 3 сут. Активация пациентов проводилась в 1-е и 2-е сутки, нетрудоспособность составила 8 и 17 дней соответственно. Рецидива в обеих группах не отмечено [30]. По данным M. Ates и соавт. (2011), частота осложнений при операциях Karydakis и Лимберга составила соответственно 11% и 20%, сроки госпитализации — 3,4 сут и 3,8 сут. Рецидив при операции Karydakis отмечен в 3% случаев, тогда как при пластике треугольными лоскутами — в 6,9% случаев [31].

В 2018 г. V. Stauffer и соавт. опубликовали объемный метаанализ результатов оперативного лечения пилонидальной болезни. Собраны результаты всех исследований, посвященных лечению ЭКХ, за 180 лет изучения этого заболевания. Проанализированы результаты 6143 исследований. Авторы оценили отдаленные результаты, в частности частоту рецидива [11]. При операциях Karydakis и Bascom через 12 мес выявлено 0,2% случаев возобновления болезни, через 24 мес — 0,6%. Результаты операции по Лимбергу: рецидив диагностирован у 0,6% больных через 12 мес и у 1,8% больных через 24 мес.

Обсуждение

Представленные в статье результаты применения различных методик оперативного лечения пилонидальной болезни свидетельствуют, что у каждой операции есть свои преимущества и свои недостатки. Приведенные данные свидетельствуют, что «закрытые» методы оперативного лечение пилонидальной болезни становятся все более привлекательными. При таких операциях отмечается небольшая частота развития осложнений и рецидива заболевания, а сроки пребывания пациентов в стационаре сокращаются. Однако отдаленные результаты во многом зависят от конкретного «закрытого» метода хирургического лечения. Безусловно, привлекает внимание методика иссечения ЭКХ по G. Karydakis с латерализацией раны от срединной линии и с закрытием дефекта мобилизованным кожно-жировым лоскутом. Эта операция технически достаточно простая, эффективная; при этом отмечается небольшой процент развития осложнений, рецидива болезни и заживление раны преимуществено первичным натяжением.

Таким образом, «закрытые» методики оперативного лечения пилонидальной болезни являются эффективными, сопровождаются коротким сроком заживления раны и хорошим косметическим эффектом. Частота рецидива при использовании «закрытых» методик во многом зависит от способа хирургического лечения и возрастает при увеличении срока наблюдения за пациентами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.