Введение
Перфорация пищевода — жизнеугрожающее состояние различной этиологии с высокой частотой осложнений и летальных исходов (от 10 до 40%) [1]. Согласно недавно проведенному систематическому обзору E. Sdralis и соавт. (2017), летальность достигает в среднем 13,3% [2]. Это состояние требует незамедлительной диагностики и выбора адекватного способа лечения. В настоящее время общепринятого лечебно-диагностического алгоритма не существует, что связано с относительной редкостью данного осложнения, его разнородной этиологией, а также с различной степенью повреждения стенки органа, поэтому сделать достоверные выводы о преимуществах различных методов лечения довольно трудно.
Этиопатогенез
К перфорации пищевода чаще всего приводят следующие факторы: ятрогенные повреждения — 11—56% [3, 4], ранения и травмы — 12,5% [5], спонтанный разрыв пищевода — 14,8—89% [4, 6], инородные тела — 2,1% [6], перфорация околопищеводного абсцесса — 6,2% [5], перфорация язвы пищевода — 6,2% [5]. Летальность при перфорации шейного отдела пищевода равна 5,9%, грудного — 10,9%, брюшного — 13,2% [6].
Подходы к лечению пациентов с перфорацией патологически измененного пищевода на почве химического ожога в доступной нам литературе не обнаружены.
При химическом ожоге пищевода наибольшую опасность в плане развития прогрессирующего некроза стенки пищевода с последующей перфорацией представляют концентрированные щелочи, вызывающие колликвационный некроз стенки (III степень тяжести ожога согласно эндоскопической классификации С.Д. Терновского) [7, 8].
Значение ранней диагностики
В систематическом обзоре E. Sdralis и соавт. проанализирована диагностическая точность различных методов исследования для диагностики перфорации пищевода: компьютерной томографии (688 пациентов), рентгенологического исследования пассажа водорастворимого контраста (632 пациента) и эндоскопического (918 пациентов). КТ-исследование установило диагноз в 38,7% случаев перфорации (n=266), рентгенологическое — в 36,6% (n=231), эндоскопическое — в 37,4% (n=343). При применении нескольких методов визуализации диагноз установлен не менее чем в 40% случаев [2].
Многочисленные исследования подтвердили, что эффективность лечения напрямую зависит от времени диагностики перфорации пищевода и сроков начала лечения. Летальность от перфорации пищевода составляет 10—25%, если терапия начинается в течение 24 ч от момента перфорации (так называемые золотые сутки), но может возрасти до 40—60%, если лечение откладывается более чем на 48 ч [4, 6, 9—12]. После перфорации, обычно в течение 24—48 ч, развиваются сепсис (при поступлении наблюдается в 23,3% случаев) и полиорганная недостаточность на фоне тяжелого медиастинита и эмпиемы с летальным исходом в течение короткого периода [2]. Редкость заболевания и неспецифические проявления приводят к задержке лечебно-диагностического процесса почти в 50% случаев перфорации [13].
Выбор способа лечения
Помимо времени установки диагноза немаловажной проблемой в лечении данной категории больных является выбор между хирургическим и консервативным (мини-инвазивным) способом лечения, а также выбор метода лечения в зависимости от времени с момента начала заболевания.
При отсроченном поступлении пациентов, когда диагноз установлен несвоевременно, первоначальное лечение должно быть направлено на устранение эндогенной интоксикации, сепсиса, дренирование плевральной полости и средостения, восстановление трофического статуса.
Долгое время методом выбора в лечении данной категории больных была активная хирургическая тактика. Сегодня мини-инвазивные технологии, а именно эндоскопическое лечение, занимают доминирующее значение в лечении перфорации пищевода, так как сопровождаются достоверно лучшими результатами и меньшей частотой летальности [14, 15]. Большинство авторов утверждают, что различий по отдельным показателям эффективности лечения (летальность, частота осложнений) между хирургическими открытыми и мини-инвазивными (консервативным/эндоскопическим) методами лечения нет. Однако другие показатели (срок реабилитации) выгодно отличают мини-инвазивные методы лечения [1, 3, 16, 17]. При этом результаты лечения и исход зависят в большей степени от этиологии, места перфорации и периода задержки диагностического этапа. Задержка в диагностике и лечении после 24 ч предрасполагает к более высокому уровню летальности, достигающему 40% [1—6, 18].
Эндоскопическое стентирование позволяет избежать больших, травматичных операций, сокращает время пребывания в стационаре и дает возможность начать пероральное питание. Преимуществом стентирования также является тот факт, что после герметизации перфоративного отверстия пациент может быть переведен в специализированный стационар, который обладает опытом лечения заболеваний пищевода. Однако одной из основных проблем стентирования является вероятная миграция стента.
В проспективном исследовании S. Persson и соавт. показано, что при установке стента в течение первых 24 ч с момента перфорации результаты значительно лучше, чем при стентировании в течение последующих 3 дней [19].
Опыт иностранных авторов говорит о том, что установка покрытых стентов в просвет пищевода на 6—8 нед способствует эффективному и безопасному заживлению участка перфорации пищевода. Эффективность различных типов стентов (покрытых и непокрытых) значимо не различается [20]. В исследовании D. Oprisanescu и соавт. (n=21) эффективности стентирования доброкачественных пищеводных свищей (послеоперационные, приобретенные, вызванные инородными телами, посттравматические) полностью покрытыми металлическими стентами достигли в 76% случаев, что способствовало закрытию фистулы [21].
В настоящее время данные об использовании биоразлагаемых стентов из полидиоксанона ограниченны. В исследовании M. Cerna и соавт. у 4 из 5 пациентов с перфорацией пищевода достигнута долговременная герметичность после установки покрытого биоразлагаемого стента [22].
Подбор параметров стента основывается на диаметре и длине покрытой части с целью обеспечения максимальной герметичности. Ряд авторов считают, что диаметр проксимального и дистального сегментов стента относительно зоны перфорации должен быть равен 30 мм [23].
Частота осложнений при пищеводном стентировании на примере несостоятельности швов анастомоза (эзофагоэнтероанастомоз, эзофагогастроанастомоз) остается высокой (17%) [24]. Прежде всего речь идет о миграции стента, неадекватной обтурации дефекта с необходимостью последующего рестентирования. Проблемами также являются врастание стента и техническая сложность его удаления, болевой синдром, компрессия соседних органов.
С 2006 г. в клинической практике стал доступен новый метод эндоскопического лечения несостоятельности швов анастомоза — эндоскопическая установка вакуумной аспирационной системы. Полиуретановые губки эндоскопически устанавливают в зону повреждения и подключают систему на постоянное отрицательное давление (125 мм рт.ст.). Губки меняют эндоскопически дважды в неделю. В работе F. Kuehn и соавт. данный метод лечения был успешным у 19 из 21 пациента (коэффициент эффективности 90%) [25]. M. Brangewitz и соавт. продемонстрировали превосходство эндолюминальной эндоскопической вакуумной терапии (ЭВТ) по сравнению со стентированием (полная герметичность в 84,4% против 53%). Кроме того, ЭВТ была связана со статистически меньшим числом развития стеноза пищевода по сравнению со стентированием (9,4% против 28%) [26]. Сходные результаты получены R. Mennigen и соавт., обобщившими опыт лечения 45 пациентов с недостаточностью швов анастомоза после эзофагэктомии. Успешным лечение в группе стентированных больных (n=30) было в 63,3% случаев, тогда как в группе получавших лечение с применением ЭВТ (n=15) удалось ликвидировать несостоятельность анастомоза в 93,3% случаев [27].
В РФ большим опытом владения данной терапией является Московский клинический научный центр [24]. Метод очень перспективный, но пока не пользуется широкой популярностью.
Применение эндоскопических клипс в литературе описано в виде единичных сообщений. Эндоскопическое клипирование и использование клипирующей системы (нитиноловые клипсы на пластиковом дистальном колпачке) Over The Scope Clips (OTSC) подходит для лечения чистых перфораций диаметром до 1,5 см в отсутствие или при минимальной степени выраженности синдрома системной воспалительной реакции [28]. R. Law и соавт. в эксперименте показали, что внутрипросветное лигирование дефекта успешно при небольших ятрогенных перфорациях пищевода — величиной до 10 мм [29].
Используют также клеевые компоненты (самостоятельно или в комбинации с викриловым сетчатым протезом) и эндоскопические сшивающие аппараты [30, 31].
Обязательным компонентом лечения при использовании минимально инвазивных методов должно быть адекватное дренирование заднего средостения (видеолапаротрансхиатальное и видеоторакоскопическое) и плевральной полости [32—35].
На фоне проводимой интенсивной терапии может наступить некоторая стабилизация состояния, явления воспаления уменьшаются, начинается формирование эзофагоплевроторакального свища. В редких случаях при отключенном пищеводе (стентирование пищевода, питание через назогастральный зонд или гастростомия) и адекватном дренировании плевральной полости возможно самостоятельное закрытие дефекта пищевода.
Клинический случай
Пациент Б., 37 лет, 03.12.18 поступил в экстренном порядке с жалобами на резкую боль в эпигастральной области и правом подреберье, давящую, жгучую боль за грудиной, рвоту желудочным содержимым с примесью измененной крови, одышку, общую слабость. Из анамнеза известно, что 3 дня назад выпил неизвестную агрессивную химическую жидкость, за медицинской помощью сразу не обратился и только после ухудшения состояния и появления выраженной боли в животе вызвал скорую помощь и был доставлен в стационар. В ходе обследования (УЗИ, обзорная рентгенография органов брюшной полости) обнаружены признаки гидропневмоперитонеума, свидетельствующие о перфорации полого органа брюшной полости. По данным ЭГДС, слизистая оболочка пищевода начиная от устья и до кардии отечна, покрыта черным налетом, по задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (ДПК) рубец диаметром до 0,6 см, перфоративное отверстие не визуализировано. В экстренном порядке проведена лапароскопия: по передней стенке луковицы ДПК обнаружено перфоративное отверстие диаметром до 0,5 см, выполнены лапароскопическое ушивание, санация и дренирование брюшной полости.
На 2-е сутки после операции (5-е сутки после ожога) возникла выраженная боль в левой половине грудной клетки, появилась и стала нарастать дыхательная недостаточность. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки выявлен левосторонний пневмоторакс, по данным КТ органов грудной клетки — гидропневмоторакс слева. В экстренном порядке выполнено дренирование левой плевральной полости с подключением к активной аспирации. По дренажу получено серозно-гнойное отделяемое.
На 2-е сутки после дренирования левой плевральной полости выполнена рентгенография пищевода с водорастворимым контрастом (рис. 1), обнаружен затек контраста по левому контуру нижней трети пищевода в проекции ThIX—ThX с дефектом стенки диаметром до 2 см и попаданием контраста в левую плевральную полость.
Рис. 1. Рентгенограммы пищевода с водорастворимым контрастом, виден дефект стенки пищевода на границе средней и нижней трети.
С учетом общего стабильного состояния пациента решено избрать консервативную тактику лечения. Пациенту запрещен прием жидкости через рот, назначено парентеральное питание, продолжена антибактериальная, антисекреторная терапия.
Выполнена ЭГДС, во время которой на уровне 35 см от резцов по задней стенке пищевода визуализирован дефект щелевидной формы размером 4,0×0,8 см, и произведено стентирование пищевода саморасширяющимся нитиноловым полностью покрытым стентом (Hanarostent Esophagus (CCC)) длиной 80 мм, при этом проксимальный край стента фиксирован при помощи эндоклипс.
При контрольном КТ-исследовании отмечена положительная динамика в виде расправления паренхимы левого легкого, уменьшения объема свободной жидкости в плевральном синусе и формирование отграниченного гидропневмоторакса по передней и задней поверхностям легкого, в зоне расположения стента в пищеводе определялся обширный дефект стенки по левому контуру, сообщающийся с плевральной полостью. В связи с неполным купированием явлений эмпиемы плевры на 3-и сутки после стентирования выполнены видеоторакоскопия слева, санация и дренирование левой плевральной полости.
При контрольной рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом на 7-е сутки после стентирования обнаружено, что полная герметизация дефекта пищевода отсутствовала, так как отмечено незначительное проникновение контраста между верхним краем стента и стенкой пищевода с последующим его попаданием в левую плевральную полость. В связи с этим пациенту продолжен запрет на пероральный прием жидкости и выполнена ЭГДС с установкой назоинтестинального зонда для питания.
В конце 3-й недели после имплантации стента при контрольном рентгеновском исследовании пищевода с водорастворимым контрастным препаратом затека контраста за пределы пищевода не обнаружено. На 16-е сутки назоинтестинальный питательный зонд удален, разрешен пероральный прием жидкой пищи.
Пациент выписан на 50-е сутки в удовлетворительном состоянии с функционирующим пассивным плевральным дренажем под наблюдение хирурга по месту жительства. Дренаж впоследствии удален — после контрольной фистулографии, на 72-е сутки с момента установки.
На 51-е сутки после установки пищеводного стента пациент поступил в экстренном порядке с клиникой желудочно-кишечного кровотечения (рвота неизмененной кровью, слабость, гипотония). При выполнении ЭГДС выявлен острый язвенный дефект диаметром до 0,5 см в нижней трети пищевода, на 3 см дистальнее нижнего края установленного стента, с активным продолжающимся кровотечением. Выполнено эндоскопическое клипирование кровоточащего сосуда в дне язвы, достигнут стойкий гемостаз (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Эндофотографии этапов эзофагоскопии. Выявлено активное струйное кровотечение из язвы дистального отдела пищевода на 3 см ниже установленного стента.
Проведен механический гемостаз.
С учетом появившихся признаков воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка и прокальцитонина крови) выполнена КТ органов грудной клетки, по данным которой заподозрено наличие пищеводно-плеврального свища с формированием абсцесса левой плевральной полости (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерные томограммы органов грудной клетки, обнаружены признаки пищеводно-плеврального свища, абсцесс левой плевральной полости.
(1, 2 — границы абсцесса, стрелкой показан предполагаемый пищеводно-плевральный свищ).
Выполнена рентгеноскопия пищевода с водорастворимым контрастом, при этом затеков контраста за пределы пищевода не обнаружено, а также чрескожное дренирование абсцесса корня левого легкого. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 3 нед для последующего удаления пищеводного стента. На 95-е сутки после стентирования стент из пищевода удален (рис. 4). При выполнении рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом затеков за пределы пищевода не обнаружено, но выявлено наличие сужения пищевода дистальнее уровня нижнего края стояния стента. Выполнен курс эндоскопического бужирования.
Рис. 4. Фотография извлеченного пищеводного стента.
Дренаж из плевральной полости удален на 32-е сутки с момента установки.
20.05.19 и 22.05.19 произведены сеансы эндоскопического бужирования стриктуры бужами №11 и 12,8 (рис. 5 на цв. вклейке).
Рис. 5. Эндофотографии результатов бужирования стриктуры нижней трети пищевода (2-й, 3-й сеанс).
В результате проведенного лечения состояние пациента удовлетворительное. Соблюдает химически, механически и термически щадящую диету, поправился на 8 кг (достиг массы тела до момента ожога). Находится под наблюдением с целью дальнейшего бужирования формирующейся постожоговой стриктуры пищевода.
Таким образом, различные минимально инвазивные методы (Т-образные дренажи и методики «выключения» пищевода, торако- и лапароскопия, эндоскопическое стентирование и клипирование) могут быть применены индивидуально в зависимости от клинической ситуации, времени с момента перфорации, локализации, размеров и протяженности поражения, а также состояния больного. В отличие от травматичных открытых оперативных вмешательств мини-инвазивные способы обладают рядом преимуществ, которые обеспечивают сохранение пищевода как органа и раннее восстановление функций организма.
Согласие пациента на публикацию информации о его заболевании в научных и образовательных целях получено.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.М., П.М., С.Г.
Сбор и обработка материала — В.П., В.Д.
Статистическая обработка — В.Д., С.Г.
Написание текста — П.М, В.П.
Редактирование — В.П.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.