Введение

Резекция печени по-прежнему остается основным методом лечения пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолевыми заболеваниями печени и желчных протоков [1]. Современные достижения онкологии с использованием эффективных химио- и таргетных препаратов, а также трансплантационных технологий позволяют вывести ряд пациентов из разряда нерезектабельных и выполнить им радикальное вмешательство. Химиотерапия до операции, механическая желтуха, стеатоз и стеатогепатит могут привести к значительным морфофункциональным повреждениям печени и значительно повышают риск развития послеоперационных осложнений [2].

Одним из самых грозных осложнений резекций печени является пострезекционная печеночная недостаточность (ППН), которая при тяжелом течении сопровождается крайне высокой летальностью и может, по данным разных авторов, достигать 1—59% [3]. Разная частота летальности является отражением использования отличающихся критериев и классификаций ППН, что не позволяет в точной мере оценить течение, и соответственно ведение пациентов после резекций печени.

В связи с этим Международной группой по изучению хирургии печени (International Study Group of Liver Surgery — ISGLG) в 2011 г. было сформулировано определение ППН и создана классификация тяжести ППН с целью введения единых критериев оценки тяжести патологии и соответственно понимания результатов различных методов лечения (табл. 1). Согласно определению ISGLG, ППН — приобретенное после операции ухудшение способности печени (у пациентов с нормальной или нарушенной функцией печени) поддерживать синтетическую, экскреторную и детоксикационные функции, характеризующиеся повышением МНО (или необходимостью введения факторов свертывания для поддержания МНО), гипербилирубинемией на 5-е сутки после операции [3].

Таблица 1. Классификация степени тяжести пострезекционной печеночной недостаточности по ISGLS (2011) [3]

Несмотря на значительные достижения анестезиолого-реаниматологических методов лечения и ведения пациентов, снизить летальность от тяжелой ППН не удается даже в высокопотоковых специализированных центрах.

Цель исследования — анализ ведения и результатов лечения пациентов с тяжелой степенью ППН (Grade C ISGLS) в специализированном гепатохирургическом отделении.

Материал и методы

В период с января по декабрь 2019 г. в отделении хирургии печени и поджелудочной железы МКНЦ им. А.С. Логинова было выполнено 175 резекций печени. Заболевания, при которых выполнялись резекции печени, и количество операций представлены в табл. 2. Большие по объему резекции печени (гемигепатэктомии и резекции >3 сегментов печени) были проведены у 80 (45%) пациентов. У 125 (71%) пациентов операции осуществлены по поводу злокачественных заболеваний печени и желчных протоков. Лапароскопические резекции печени выполнены у 77 (44%) пациентов.

Таблица 2. Характеристика очаговых заболеваний печени

Для прогнозирования развития ППН использовались методы мультиспиральной компьтерной томографии и волюметрии, а также статической и динамической гепатобилиосцинтиграфии [4]. У пациентов с низким объемом и/или функцией печеночного резерва печени по показаниям выполнялись порто-эмболизация или ALPPS [5, 6].

Всем пациентам с обширными резекциями печени интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде в течение 3—5 сут вводился октреотид в объеме 1200 мкг/сут внутривенно через перфузор непрерывно. При развитии тяжелой степени ППН октреотид применяли до конца лечения для снижения портального давления и отека печени в периоперационном периоде.

При развитии тяжелой ППН пациенты в послеоперационном периоде оставались в отделении реанимации, где им по показаниям проводилась следующая терапия:

— коррекция хирургических осложнений;

— при возникновении признаков дыхательной недостаточности и сохраненном контакте с пациентом лечение всегда начинали с неинвазивной вентиляции легких с подбором параметров в режиме pressure support ventilation (PSV) по ощущениям пациента с последующей оценкой терапии по газовому составу крови. При неэффективности проводимой терапии (рост парциального давления углекислого газа в артериальной крови, снижение индекса оксигенации) переходили на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) через интубационную трубку в режиме BiLevel с подбором параметров вентиляции для поддержания нормокапнии и дыхательным объемом 6—8 мл/кг;

— при выявлении признаков сосудистой недостаточности использовали норадреналин в стартовой дозировке 0,05 мкг/кг/мин с последующим титрованием до достижения среднего артериального давления 65—80 мм рт.ст. Для коррекции сердечной недостаточности применяли добутамин в дозе 5—10 мкг/кг/мин;

— поддержание уровня гликемии в референсных значениях 5—10 мкмоль/л осуществляли при помощи внутривенной инфузии инсулина или 10% глюкозы, с болюсным введением 40% глюкозы при необходимости;

— коагулопатию корригировали на основании тромбоэластограммы и развернутой коагулограммы с оценкой содержания протромбина, антитромбина 3 и фибриногена. В зависимости от дефицита конкретных факторов свертывания крови применяли трансфузию плазмы, криопреципитата или тромбоцитов. При уровне гемоглобина ниже 75 г/л проводили трансфузию донорских эритроцитов. Если у пациента имелась сопутствующая сердечно-сосудистая недостаточность, то трансфузию эритроцитсодержащих сред начинали при снижении гемоглобина ниже 90 г/л;

— антибактериальную терапию проводили строго по результатам бактериологических посевов по деэскалационной схеме;

— при возникновении выраженных водно-электролитных расстройств, лактатацидоза и/или почечной недостаточности начинали экстракорпоральные методы детоксикации (ультрагемодиафильтрация, гемофильтрация). При появлении клинических и лабораторных (рост уровня прокальциотонина, пресепсина, лейкоцитоза) признаков развития сепсиса использовали гемосорбционные технологии;

— профилактику и лечение печеночной энцефалопатии проводили препаратом Гепа-Мерц;

— для детоксикации кишечника использовали Альфа Нормикс и эритромицин;

— профилактику язвенных кровотечений выполняли по стандартным методикам с использованием антисекреторных препаратов;

— для коррекции метаболических расстройств при восстановлении моторики кишечника начинали раннее энтеральное питание. Если у пациента наблюдался выраженный гастростаз — энтеральное питание проводили через назоинтестинальный зонд. При невозможности начать энтеральное питание использовали парентеральные смеси «три в одном» или монопрепараты (аминокислоты, жировые эмульсии).

Результаты

ППН развилась у 18 (10,2%) пациентов. В послеоперационном периоде (90-дневная летальность) умерли 4 (2,3%) пациента, при этом у 2 из них летальность не была связана с ППН. Причинами ППН были обширный объем резекции, как правило, на фоне измененной патологическим процессом паренхимы печени. Характеристика ППН по степени тяжести и как причина летальности представлена в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика тяжести пострезекционной печеночной недостаточности и летальности

Характеристика пациентов с тяжелой степенью ППН представлена в табл. 4.

Таблица 4. Характеристика пациентов и результатов лечения

Как видно из табл. 4, гипербилирубинемия >5 сут наблюдалась у 2 (33,3%) пациентов, коагулопатия — у 4 (66,6%), асцит — у 5 (83,3%), энцефалопатия — у 5 (83,3%), гипогликемия — у 3 (50%), неконтролируемый сепсис — у 2 (33,3%). Коррекция хирургических осложнений потребовалась в 100% случаев, она заключалась в дренировании абсцессов и билом брюшной полости, а также зоны несостоятельности билиодигестивного анастомоза. Инотропная поддержка была необходима у всех 6 (100%) пациентов, инвазивная ИВЛ — у 4 (66,6%), экстрокорпоральная детоксикация — у 5 (83,3%).

Обсуждение

При анализе летальности и как видно из табл. 4 гипербилирубинемия, сохраняющаяся на 5-е сутки, и явления сепсиса в эти же сроки наблюдались только у пациентов с летальным исходом, никакие мероприятия интенсивной терапии при этом не имели успеха.

В связи с этим гипербилирубинемия и сепсис, сохраняющиеся на 5-е сутки после операции, являются, с одной стороны, крайне неблагоприятными признаками, с другой — факторами, которые требуют немедленной коррекции. Следует также особо указать, что паренхима печени умерших пациентов была «компрометирована» ранее перенесенной механической желтухой у пациентки с опухолью Клацкина и циррозом печени у пациента с гепатоцеллюлярной карциномой.

В настоящей работе не проводилось исследование до- и интраоперационных факторов риска развития ППН, однако следует иметь в виду, что в профилактике ППН максимальные усилия должны быть направлены на дооперационную оптимизацию функционального резерва остатка печени, а интраоперационно — на профилактику кровотечений и гипотонии.

По данным ISGLS, летальность при ППН степени тяжести С может достигать 60% [3]. У пациентов после больших по объему резекций печени важное место занимает коррекция хирургических осложнений: санация и дренирование послеоперационных жидкостных скоплений, билом, гнойно-септических очагов брюшной полости, ликвидация тромбозов и эмболий. В комплексе с современной интенсивной терапией это позволило в нашем опыте в 2 раза снизить летальность у пациентов с тяжелой степенью ППН.

Важными аспектами интенсивной терапии в лечении ППН являются своевременное и целенаправленное использование антибактериальной терапии, нутритивной поддержки, коррекции гипоальбуминемии, дыхательных и гемодинамических нарушений, протезирование функции печени и почек.

В нашем опыте гемофильтрация потребовалась в 83,3% случаев. Это было связано в первую очередь с тем, что тяжелая ППН в подавляющем количестве случаев сопровождается выраженными водно-электролитными расстройствами, лактатацидозом и почечной недостаточностью. Частое сочетание подобных нарушений с сепсисом требует использования различных методов экстракорпоральной детоксикации (ультрагемодиафильтрация, гемофильтрация, гемосорбция).

Использование в современной практике лечения ППН различных молекулярных адсорбирующих систем (Molecular adsorbent recirculating system — MARS) не привело к снижению летальности. В связи с этим подобные системы используются в качестве временных манипуляций с целью поддержания пациента в ожидании трансплантации печени [7, 8].

Трансплантация печени у пациентов с тяжелой ППН может в ряде случаев оказаться спасительной, однако такие операции также сопровождаются высокой летальностью, что необходимо учитывать при принятии решения о выборе метода лечения и в периоперационном периоде [9].

Заключение

Таким образом, ППН является сложной проблемой даже в специализированном центре. Комплексный подход в лечении ППН позволяет добиться заметных результатов и снизить летальность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.