Изучению несостоятельности мышц тазового дна (МТД) и дисфункции тазового дна в настоящее время уделяется большое внимание в связи с тем, что зачастую патологии развиваются уже в репродуктивном возрасте, сразу после родов и на ранних стадиях протекают бессимптомно, а отсутствие своевременной коррекции приводит к возникновению изменений положения и функции тазовых органов в виде пролапса и последующего опущения внутренних органов и развитию нарушений мочеиспускания, диспареунии и другим последствиям [1].
Такой интерес связан также с тем, что снижение тонуса МТД является причиной ухудшения качества половой жизни, опущения внутренних половых органов, вплоть до полного их выпадения и развития недержания мочи, а в самых запущенных случаях — кала. И если у женщин в молодом возрасте на начальных этапах формирования пролапса его развитие сдерживается благодаря занятиям спортом, сексуальной активности и влиянию эстрогенов на мышцы тазового дна, что до определенного времени предупреждает прогрессирование болезни, то у женщин пери- и постменопаузального возраста происходит снижение общего тонуса всех мышц, включая мышцы промежности, что связано с прекращением стимулирующего влияния эстрогенов на МТД и слизистые оболочки, приводящего к прогрессированию пролапса [2—5].
В связи с этим важным аспектом в тактике профилактики развития и лечения слабости МТД у гинекологических больных, включая пациенток с ректоцеле, являются оценка тонуса и силы сокращений МТД и подбор немедикаментозных методов для их стимуляции [6—11].
По данным ряда авторов, несмотря на то что в настоящее время не существует «золотого стандарта» для количественной оценки силы МТД у женщин [7], среди методов оценки состояния МТД наиболее распространенными, информативными и, в свою очередь, легко производимыми, которые позволяют количественно измерить силу МТД, являются вагинальная пальпация с оценкой по Оксфордской шкале, перинеометрия и электромиография (ЭМГ) [6, 12, 13].
В последнее десятилетие для тренировок МТД, профилактики и лечения начальных степеней опущения стенок влагалища и лечения нейрогенного мочевого пузыря разработан целый ряд аппаратных методик электромиостимуляции и терапии с биологической обратной связью (БОС), доказавших высокую эффективность, однако для восстановления функционирования сложного мышечно-связочного аппарата после коррекции ректоцеле они не применялись [3, 10, 11].
Помимо этого заслуживает пристального внимания общесистемная, или так называемая общая магнитотерапиия, обладающая выраженным анальгетическим, противовоспалительным, иммуно-, вегето-, вазокорригирующим и лимфодренирующим действием; описан миостимулирующий эффект при лечении и реабилитации больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, однако до настоящего времени эта методика не применялась в реабилитационных программах в раннем послеоперационном периоде для стимуляции МТД у пациенток с ректоцеле [8].
Если рассматривать эффекты воздействия фракционного микроаблятивного CO2-лазера, то наиболее очевидными являются неоколлагенез и восстановление трабекулярной архитектуры самого коллагена, что приводит к восстановлению архитектоники тканей стенки влагалища [14, 15].
Все вышеизложенное послужило основанием для разработки комплексных реабилитационных программ после реконструктивно-пластических операций у женщин с ректоцеле, включающих фракционную CO2-лазеротерапию в сочетании с электромиостимуляцией с БОС и общесистемной магнитотерапией.
Цель исследования — разработать и научно обосновать оптимизированные комплексные программы, включающие общую магнитотерапию, фракционную микроаблятивную терапию CO2-лазером, электромиостимуляцию с БОС МТД и специальный комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) у пациенток разных возрастных групп после реконструктивно-пластических операций по поводу ректоцеле.
Задача исследования — оценить сократительную способность МТД до начала лечения и под влиянием комплексного применения общей магнитотерапии, электромиостимуляции с БОС МТД и специального комплекса ЛФК в сочетании с фракционной микроаблятивной терапией CO2-лазером и без нее у пациенток разных возрастных групп после пластической операции по поводу ректоцеле.
Материал и методы
Для выполнения поставленной цели и решения задач было проведено обследование 220 женщин: 200 пациенток с ректоцеле II—III степени (код по МКБ-10 N81.6) и 20 практически здоровых женщин сопоставимого возраста, результаты обследования которых принимались за значения «нормы». Возраст пациенток варьировал от 31 до 79 лет (средний возраст 52,1±2,1 года), длительность заболевания пациенток — от 4 до 15 лет (средняя продолжительность 12,7±1,2 года) При этом подавляющее большинство пациенток (68%) поступили на оперативное лечение только спустя 5 лет и более с момента начала заболевания, почти у каждой третьей пациентки (29%) длительность заболевания составила более 8—10 лет к возрасту 45—79 лет, что совпадает с данными литературы, свидетельствующими, что ухудшение течения заболевания наиболее часто происходит в перименопаузальном возрасте.
Критериями включения в исследование являлись: возраст от 31 до 79 лет, наличие ректоцелле II—III степени (код по МКБ-10 N81.6), отсутствие воспалительного процесса в области промежности и органов малого таза, отсутствие ишемических изменений на ЭКГ, сердечной недостаточности III класса и выше по Killip, значительного стеноза аорты, острого системного заболевания, неконтролируемой аритмии желудочков или предсердий, неконтролируемой синусовой тахикардия выше 120 уд/мин, атриовентрикулярной блокады 3-й степени без пейсмекера, эмболии, острого тромбофлебита, онкологической настороженности, инфекционных заболеваний, тяжелой формы гепатита, декомпенсированного сахарного диабета, нарушения свертывающей системы крови.
Критериями невключения были: возраст моложе 31 года и старше 79 лет, наличие ректоцеле IV степени, острые воспалительные заболевания, декомпенсированные соматические заболевания, психические расстройства, злокачественная патология органов репродуктивной системы или другой локализации, атипическая гиперплазия эндометрия, противопоказания к хирургическому лечению, нарушение гемостаза (гемофилия), противопоказания для применения физиотерапевтических факторов и фракционной микроаблятивной терапии, любое сопутствующее лечение в течение периода исследования.
Критериями исключения служили: развитие в процессе лечения острых воспалительных и других заболеваний, являющихся противопоказанием для физиотерапии, отказ от лечения, нарушение протокола обследования.
Все пациентки, включенные в исследование, в зависимости от применяемого метода были разделены на 4 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы: основную — 50 больных после оперативного лечения ректоцеле, которым в раннем послеоперационном периоде проводили курс общей магнитотерапии от аппарата Магнитотурботрон (10 ежедневных процедур), затем в позднем послеоперационном периоде (через месяц после операции) осуществляли комплекс реабилитационных мероприятий, включающий одну внутривлагалищную процедуру фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером, а со следующего дня — курс электромиостимуляции с биологической связью МТД (10 ежедневных процедур и специальный комплекс ЛФК) и вторую внутривлагалищную процедуру фракционной микроаблятивной терапии через 4 нед; 1-ю группу сравнения — 50 больных после оперативного лечения ректоцеле, которым в позднем послеоперационном периоде (через месяц после операции) проводили комплекс реабилитационных мероприятий, включающий внутривлагалищную фракционную микроабляцию CO2-лазером, затем со следующего дня — курс электромиостимуляции с биологической связью МТД (10 ежедневных процедур и специальный комплекс ЛФК) и через 1 мес после выполнения первой процедуры проводили вторую процедуру микроабляции CO2-лазером; 2-ю группу сравнения — 50 больных после оперативного лечения ректоцеле, которым в позднем послеоперационном периоде (через месяц после операции) применяли комплекс реабилитационных мероприятий, включающий курс электромиостимуляции с биологической связью МТД (10 ежедневных процедур и специальный комплекс ЛФК); контрольную группу — 50 больных после оперативного лечения ректоцеле, которым в позднем послеоперационном периоде была назначена симптоматическая терапия, включающая обезболивающие и спазмолитические средства (результаты контрольной группы служили фоном для всех остальных групп).
В каждой группе пациентки в зависимости от возраста были разделены на подгруппы: в подгруппу А вошли пациентки репродуктивного возраста (средний возраст 37,8±2,4 года), в подгруппу Б — пери- и менопаузального возраста (средний возраст 61±3,2 года).
При поступлении в стационар все женщины подписывали информированное согласие на сбор клинических данных для целей гарантии качества клинического исследования и в соответствующих случаях для научного представления и/или публикаций, затем заполнялись анкетные данные, проводился сбор анамнеза заболевания и жизни, выявлялись факторы риска, причины возникновения и поздней диагностики ректоцеле, характер выявленной патологии, экстрагенитальная патология, а также жалобы на несостоятельность МТД.
Всем больным проводили гинекологический осмотр, при котором оценивали состояние стенок влагалища и МТД, глубину влагалищных сводов, состояние шейки и тела матки, придатков (величина, консистенция, подвижность, болезненность).
Методы исследования
Степень пролапса определяли исходя из классификации POP-Q. Для оценки состояния МТД выполняли ЭМГ на аппарате Urostym («Laborie») с оценкой показателей силы сжатия МТД. Исследования проводились через месяц после операции (исход) и после курса лечения.
Методики физиотерапевтического лечения
Общая магнитотерапия. Общая магнитотерапия проводилась на магнитотерапевтической низкочастотной установке УМТВП-Мадин (ЭОЛ «Магнитотурботрон») (Рег. уд. ФС 022а2004/0613—94 от 21.09.04) с регулировкой частоты модуляции и индукции вращающегося магнитного поля.
Курс восстановительного послеоперационного лечения пациенткам начинали со 2-го дня после операции, использовали следующие параметры: частота 100 Гц, синусоидальная форма поля, магнитная индукция 35 Эрстед (3,5 мТл), длительность подъема и спада магнитного поля по 25 с, всего 18 циклов, длительность процедуры 15 мин, на курс 8—10 ежедневных процедур. Жалоб или возникновения каких-либо осложнений ни в момент проведения процедуры, ни в период последействия ни у одной пациентки отмечено не было.
Метод внутривлагалищной фракционной микроаблятивной терапии углекислотным лазером. Для проведения процедур лазерной терапии был применен метод фракционного фототермолиза (ФФТ) (Рег. уд. ФС-2008/01899 от 16.05.08), с помощью лазерного аппарата Smartxide DOT2 DEKA (Италия). Каждой пациентке, входящей в основную группу, проводился курс лечения фракционным CO2-лазером, включавший две процедуры обработки области влагалища с интервалом в 4—5 нед с параметрами: мощность 40 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 1 и режим DP-импульса. Длительность процедуры составляла 15—20 мин.
Через месяц после 1-й процедуры проводили 2-ю процедуру, для которой использовали следующие параметры: мощность 30 Вт, время излучения 1000 мкс, интервал DOT 1000 мкм, параметр SmartStak 2 и режим D-импульса. Длительность процедуры составляла 15—20 мин.
Электромиостимуляция мышц тазового дна. Электромиостимуляцию МТД проводили от аппарата Urostym («Laborie), для регистрации ЭМГ-активности применяли наружные электроды, размещаемые на передней брюшной стенке, и вагинальный датчик. На первом этапе лечения всем пациенткам в течение 1—2 мин осуществляли электростимуляцию МТД для «опознавания» необходимой для тренировки группы мышц. Процедуру БОС выполняли вагинальным датчиком в «активном» режиме, т.е. направленном на стимуляцию МТД с параметрами тока 0—70 мА; частотой 5—200 Гц и шириной импульса 200—500 мкс. Продолжительность процедуры составляла 20 мин, в течение процедуры осуществляли непрерывный мониторинг в режиме реального времени ЭМГ-активности МТД и мышц передней брюшной стенки.
Женщины сознательно управляли МТД с помощью мультимедийных игровых приложений в соответствии с заданными в компьютерной программе параметрами.
Статистическая обработка данных была выполнена с использованием пакета прикладных программ Office Excel, 2010 («Microsoft», США), Statistica 10 for Windows («Stat Soft», США). Для анализа полученных данных были использованы методы описательной статистики (число пациентов, среднее значение, доверительный интервал, минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка), для сравнения групп больных применяли методы непараметрической статистики, в частности U-критерий Манна—Уитни (непараметрическая альтернатива t-критерию для независимых выборок).
Результаты
Было проведено изучение в динамике наиболее информативных показателей ЭМГ — средней силы сжатия и времени сжатия МТД у пациенток детородного возраста (подгруппа А) и пери- и менопаузального возраста (подгруппа Б) до лечения и под влиянием разработанных комплексов в различные сроки лечения.
При анализе показателя средней силы сжатия МТД, в исходном состоянии через месяц после операции до начала реабилитационных мероприятий в среднем по группе у пациенток детородного возраста (подгруппа А) отмечалось его снижение в 2,11 раза (p<0,001), а у пациенток пери- и менопаузального возраста (подгруппа Б) — в 2,54 раза по сравнению со значениями здоровых женщин аналогичного возраста (p<0,001), что свидетельствовало о значительной функциональной несостоятельности мышц тазового дна (табл. 1).
Таблица 1. Динамика показателей средней силы сжатия МТД по данным ЭМГ (мВт) у пациенток детородного возраста (подгруппа А) и пери- и менопаузального возраста (подгруппа Б) до лечения и после лечения
| Группа | Подгруппа | Здоровые | До лечения (через 1 мес после операции) | После лечения |
| Основная | А | 86±4,4 | 40±2,2 p1*** | 89±4,6 p2*** |
| Б | 58±3,0 | 22±1,0 p1***, p3*** | 61±2,8 p2***, p3* | |
| 1-я группа сравнения | А | 86±4,4 | 41±2,4 p1*** | 86±3,7 p2*** |
| Б | 58±3,0 | 23±1,4 p1***, p3*** | 62±4,5 p2***, p3* | |
| 2-я группа сравнения | А | 86±4,4 | 42±2,5 p1*** | 84±4,2 p2*** |
| Б | 58±3,0 | 23±1,4 p1***, p3*** | 61±2,4 p2***, p3* | |
| Контроль | А | 86±4,4 | 40±2,6 p1*** | 42±2,6 p1***, p4 *** |
| Б | 58±3,0 | 23±1,3 p1***, p3*** | 24±1,1 p1***, p3***, p4 *** |
Примечание. Достоверность различий: p1 — различия с нормой; p2 — до лечения и после лечения; p3 — различия в подгруппах; p4 — различия с основной группой. * — ; ** — ; *** —.
После курса лечения было выявлено значительное улучшение сократительной функции МТД у пациенток основной группы и 1-й и 2-й групп сравнения без достоверной разницы показателей как у пациенток детородного возраста (подгруппа А), так и пери- и менопаузального возраста (подгруппа Б), что подтверждалось приближением значений к физиологической норме. В то время как у пациенток контрольной группы независимо от возраста изучаемый показатель не притерпел никаких изменений.
Подобная динамика отмечалась и при изучении показателей времени сжатия МТД (табл. 2).
Таблица 2. Динамика показателей времени сжатия МТД по данным ЭМГ у пациенток детородного возраста (подгруппа А) и пери- и менопаузального возраста (подгруппа Б) до и после лечения
| Группа | Подгруппа | Здоровые | До лечения (через 1 мес после операции) | После лечения |
| Основная | А | 3,8±0,2 | 2,1±0,14 p1** | 4,0±0,21 p2*** |
| Б | 2,6±0,1 | 1,5±0,06 p1*, p3* | 2,5±0,13 p2**, p3* | |
| 1-я группа сравнения | А | 3,8±0,2 | 2,2±0,11 p1** | 3,8±0,23 p2*** |
| Б | 2,6±0,1 | 1,4±0,03 p1*, p3* | 2,4±0,15 p2**, p3* | |
| 2-я группа сравнения | А | 3,8±0,2 | 2,1±0,2 p1** | 3,7±0,20 Р2** |
| Б | 2,6±0,1 | 1,5±0,02 p1*, p3* | 2,4±0,13 p2**, p3* | |
| Контроль | А | 3,8±0,2 | 2,2±0,14 p1** | 2,3±0,15 p1**, p4** |
| Б | 2,6±0,1 | 1,4±0,04 p1*, p3* | 1,5±0,11 p1**, p3*, p4** |
Примечание. Достоверность различий: p1 — различия с нормой; p2 — до лечения и после лечения; p3 — различия в подгруппах; p4 — различия с основной группой. * — ; ** — ; *** —.
Так, в исходном состоянии в среднем по группе у пациенток подгруппы А показатель был снижен в 1,77 раза (p<0,01), а у пациенток подгруппы Б — в 1,79 раза по сравнению со здоровыми (p<0,01). После курса лечения, независимо от возраста в основной группе и 1-й и 2-й группах сравнения показатели приблизились к норме. У пациенток контрольной группы независимо от возраста изучаемый показатель не притерпел достоверных изменений и оставался сниженным в 1,65—1,73 раза по сравнению с референтными значениями (p<0,01).
Заключение
Таким образом, при применении разработанных реабилитационных комплексов у пациенток после оперативного вмешательства по поводу ректоцеле был получен выраженный миостимулирующий эффект, независимо от возраста, что, на наш взгляд, связано прежде всего с активным влиянием на сократительную способность мышц электростимуляции и комплекса специальных упражнений для укрепления МТД, а в сочетании с общей магнитотерапией, оказывающей позитивное влияние на вегетативную регуляцию мышечно-связочного аппарата, и фракционной микроаблятивной терапией, по оценке самих пациенток, он был выражен даже в несколько большей степени, что дает основание рекомендовать их для применения в широкой гинекологической практике.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.А. Михайлова, В.А. Епифанов, Н.Б. Корчажкина, В.Е. Илларионов, И.И. Иванова, К.В. Котенко, Е.Е. Ачкасов
Сбор и обработка материала — Е.Н. Жуманова
Статистическая обработка — Е.Н. Жуманова,
Написание текста — Е.Н. Жуманова
Редактирование — Михайлова, В.А. Епифанов, Н.Б. Корчажкина, В.Е. Илларионов, И.И. Иванова, К.В. Котенко
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.