В последние два десятилетия были пересмотрены принципы ведения плановых хирургических пациентов. Это в немалой степени связано с двумя основными тенденциями современного здравоохранения: широким внедрением доказательной медицины и мультидисциплинарным подходом. Особенно наглядны эти тенденции в хирургии [1]. Практическая реализация новых веяний нашла отражение в Программе ускоренной реабилитации (ПУР) хирургических больных, которая повсеместно имплементируется в хирургические отделения стационаров. ПУР близка по содержанию зарубежной концепции Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Однако ПУР — это более широкое понятие, поскольку большинство ее элементов востребовано и в экстренной хирургии.

Важными компонентами ПУР являются диагностика и коррекция нутритивной недостаточности (НН) у хирургических пациентов. Пристальное внимание к этой проблеме связано прежде всего с двумя аспектами: большим числом больных, имеющих НН на момент госпитализации, и малой осведомленностью клиницистов о влиянии нарушений питания на исход лечения.

Приводятся данные, что НН встречается у 30% госпитализированных больных без разделения их по нозологиям [2]. Установлено, что НН ассоциируется с увеличением длительности госпитализации, частотой реадмиссии, показателями летальности, стоимостью лечения, снижением качества жизни.

Особенно остро проблема НН стоит в хирургической клинике. На основании большого числа исследований показано, что на момент госпитализации НН у общехирургических больных регистрируется в 20—45% случаев, а при злокачественных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — у 50—70% пациентов [3, 4]. Неадекватная коррекция белково-энергетической недостаточности до операции приводит к усугублению исходных нарушений и развитию послеоперационных осложнений, увеличению длительности госпитализации, числа случаев реадмиссии и летальности [4, 5]. Закономерно возникает вопрос: как с этим бороться, с чего начинать, на каком этапе нужна нутритивная поддержка (НП)?

Ответ содержится в многочисленных научных статьях и клинических рекомендациях, опубликованных за последние 3 года различными профильными сообществами. Европейское общество клинического питания и метаболизма (ESPEN) выпустило рекомендации, посвященные вопросам недостаточности питания у хирургических и онкологических больных [6, 7]. В известной мере они дублируют друг друга. Это связано с комплексным подходом к лечебному процессу: большинство онкологических больных получают не только химиотерапию, лучевое лечение, но и подвергаются хирургическому воздействию.

Основные положения диагностики и коррекции НН в периоперационном периоде, на наш взгляд, наиболее полно изложены в консенсусе Американского общества ERAS (рис. 1) [8]. Они включают 6 пунктов: 1) скрининг нутритивного статуса до и после оперативного вмешательства; 2) акцент на обеспечение пациента белком; 3) максимально позднее прекращение питания перед операцией и раннее возобновление питания после операции; 4) обязательное рассмотрение возможности пероральной доставки питательных веществ; 5) приоритет перорального питания, далее — энтеральное и парентеральное питание; 6) осуществление НП мультидисциплинарной командой.

Рис. 1. Основные положения коррекции нутритивного статуса в периоперационном периоде программы ERAS [8].

Fig. 1. The main provisions of the correction of nutritional status

tus in the perioperative period of the ERAS program [8].

Выполнение всех положений консенсуса позволяет оптимизировать результаты лечения хирургических больных. Попытаемся рассмотреть основные позиции этих рекомендаций.

Оценка риска НН и при необходимости коррекция пищевых нарушений должны начинаться в момент диагностики основного заболевания. Чаще всего это бывает на амбулаторном этапе во время консультации хирурга. В дальнейшем при установлении показаний к операции пациента консультирует анестезиолог-реаниматолог, который больше (во всяком случае в нашей стране) осведомлен о методах диагностики и лечения белково-энергетической недостаточности. Однако правильным является мультидисциплинарный, командный подход к коррекции этих нарушений с привлечением нутрициолога, клинического фармаколога, диетолога, что во многом определяется возможностями конкретного лечебного учреждения [9, 10].

Прежде всего клиницистам необходимо понимать, что диагностика и коррекция нарушения питания — процесс динамический и непрерывный. Иногда при первом приеме признаков НН не выявляется, однако в процессе подготовки к операции диагностируются нарушения питания, так как наблюдается прогрессирование основного заболевания. После госпитализации питательный статус больного нередко ухудшается. Незнакомая обстановка, новый вкус добавок, пропуск приема пищи из-за диагностических и лечебных процедур являются препятствием для полноценного питания больного [10]. После выписки из стационара пациент также не должен выпадать из сферы внимания врачей. Предоставленный сам себе больной нередко страдает от недоедания из-за снижения аппетита и депрессии. Таким образом, для предотвращения последствий нарушения питания скрининг белково-энергетической недостаточности и НП должен проводиться на догоспитальном этапе, в стационаре и после выписки пациента из клиники.

Промедление с НП на амбулаторном этапе приводит к увеличению длительности стационарного лечения. В большинстве случаев подготовка к плановому хирургическому вмешательству занимает не менее недели, а то и двух. Это время целесообразно использовать для НП, если она показана.

При первичном осмотре пациента врачи обычно ориентируются на референтные значения массы тела больного и лабораторные данные. Однако при изолированном рассмотрении эти показатели не всегда информативны. Необходимо внимательно расспросить пациента об изменении вкусовых привычек, количестве съеденной пищи и изменении массы тела за последние 3—6 мес.

Для облегчения диагностики НН разработаны специальные инструменты: методика скрининга нутритивного риска NRS-2002 (Nutritional Risk Screening), которая была предложена ESPEN для оценки наличия или риска развития НН у взрослых [11]; универсальная методика скрининга недостаточности питания MUST (Mulnutrition Universal Screening Tool), разработанная Британской ассоциацией парентерального и энтерального питания (BAPEN) [12]. Для работы с методиками NRS-2002 и MUST не требуется специального обучения. На наш взгляд, удобным, и это подтверждается клинической практикой, является скрининговый протокол NRS-2002, который состоит из двух этапов. При первичном осмотре больного необходимо ответить на 4 вопроса (табл. 1).

Таблица 1. Скрининг недостаточности питания NRS 2002 [11]

Table. 1. NRS 2002 screening for malnutrition [11]

В случае положительного ответа хотя бы на один вопрос выполняется окончательный скрининг (табл. 2). NRS-2002 можно использовать как в поликлинике, так и в стационаре.

Таблица 2. Окончательный скрининг недостаточности питания NRS 2002 [11]

Table. 2. Ultimate Malnutrition Screening NRS 2002 [11]

Заслуживает также внимания недавно предложенная шкала оценки НН — шкала университета Дьюка (Duke University Nutrition Score) (рис. 2), которая также известна как шкала Preoperative nutrition score (PONS) [8]. Согласно алгоритму, предложенному авторами, врачу-консультанту необходимо оценить индекс массы тела больного, степень снижения массы тела за последние 6 мес, характер изменения питания за предшествующую неделю и уровень альбумина. При выявлении отклонений начисляется один балл за каждый этап. Обсуждая концентрацию альбумина, авторы подчеркивают, что по этому показателю нельзя однозначно судить о нарушении питания. Скорее он отражает тяжесть течения заболевания, однако другие показатели (преальбумин, трансферрин и др.) труднодоступны в большинстве клиник. Поэтому использование альбумина с целью выявления недостаточности питания оправдано при ее скрининге. В последующих публикациях были подтверждены удобство и информативность новой шкалы по выявлению пациентов с риском НН [13].

Рис. 2. Шкала оценки риска недостаточности питания (PONS) [8].

При выявлении отклонений в «шагах» или снижении альбумина ниже 30 г/л начисляется 1 балл. При наборе 1 балла и более рекомендуется проведение НП.

Fig. 2. Malnutrition Risk Assessment Scale (PONS) [8].

На практике, к сожалению, не все врачи соблюдают рекомендации по скринингу НН. Проведенный среди хирургов-онкологов опрос показал, что 83% специалистов отмечают снижение послеоперационных осложнений у больных, получавших до операции НП [14]. Однако скрининг недостаточности питания проводится лишь в 1 из 5 клиник и всего 20% больных получают дополнительное питание до операции.

Объяснить этот парадокс невозможно. Анализируя проблемы НН, авторы международных клинических рекомендаций сталкиваются, на первый взгляд, с двумя неожиданными проблемами. Первая заключается в низком уровне доверия к НП даже врачей-онкологов [7]. Вторая — это миф о дороговизне НП. Эти опасения среди клиницистов связаны с низкой информированностью о преимуществах коррекции белково-энергетической недостаточности. По отношению к финансовым проблемам существует достаточно большая доказательная база, свидетельствующая о том, что затраты на НП составляют всего 2% от стоимости лечения [15]. Вместе с тем, несмотря на небольшие затраты, проведение НП сопровождается улучшением исходов заболевания и снижением общей стоимости лечения [16]. Как в этой ситуации не вспомнить русскую пословицу «скупой платит дважды»?

Дополнительной проблемой, связанной с НП, является низкая приверженность пациентов рекомендациям врачей по коррекции пищевого статуса. Сообщается, что до 50% больных не соблюдают назначения специалистов, что не позволяет своевременно устранить выявленные нарушения питания [17]. Авторы исследования считают необходимым сообщать пациентам о роли НП в лечении заболеваний.

Согласно последним клиническим рекомендациям, энтеральная НП является предпочтительной, и только при невозможности ее проведения или неэффективности используется парентеральная доставка энергии и нутриентов [6—8]. Энтеральная НП может осуществляться с помощью дополнительного перорального питания и зондового питания. Естественно, на догоспитальном этапе методом выбора является первый тип питания, что, прежде всего, связано с отсутствием инвазивности, простотой его реализации и возможностью осуществления самим пациентом.

Эффективность предоперационной НП была доказана на примере больных, которым выполнили обширные абдоминальные операции [4]. В исследование включили 1085 пациентов, у 512 выявили риск НН (у 120 по шкале NRS ≥5 баллов). Больных с NRS ≥5 баллов рандомизировали в 2 группы в зависимости от проведения НП. Установили, что после коррекции белково-энергетической недостаточности количество осложнений было в 2 раза меньше в сравнении с контрольной группой (p=0,008), длительность госпитализации составила соответственно 13,7±7,9 и 17,9±11,3 сут (p=0,018).

Метаанализ 15 рандомизированных контролируемых исследований, включавший 3831 пациента, выявил, что периоперационная НП у больных с НН приводила к снижению риска инфекционных осложнений (ОР 0,58; 95% ДИ 0,50—0,68; p<0,01), неинфекционных осложнений (ОР 0,74; 95% ДИ 0,63 —0,88; p<0,01) и сокращению продолжительности пребывания больных в стационаре примерно на 2 сут (p<0,05) [18]. В Кохрейновском обзоре 13 рандомизированных клинических исследований (548 пациентов) было показано, что назначение иммунного питания больным, оперированным на ЖКТ, снижало число послеоперационных осложнений в сравнении с обычным питанием или отсутствием подготовки (ОР 0,67; 95% ДИ 0,53—0,84; p=0,0006) [19].

Оптимальным способом проведения дополнительного перорального питания до операции является сипинг — пероральный прием специальной смеси для энтерального питания маленькими глоткам или через трубочку. Сипинг используется в ситуациях, если обычное питание оказывается недостаточным для удовлетворения потребностей в макро- и микронутриентах, что приобретает особое значение, когда у пациентов отмечается потеря массы тела и он не съедает достаточного количества пищи. При сипинге, как и во время обычного питания, происходит стимуляция слюны, обладающей выраженным антибактериальным действием. С помощью сипинга можно проводить питание, полностью удовлетворяющее нутриционные потребности пациента. Однако чаще сипинг используется для дополнительной НП больного, когда он не хочет или не способен питаться обычной пищей [20].

Современные специализированные продукты для дополнительного перорального питания имеют различные вкусы, что позволяет выбрать подходящий напиток с учетом индивидуальных особенностей пациента. Идеальный напиток для сипинга является концентрированным (т.е. имеет небольшой объем) и характеризуется низкой способностью вызывать чувство насыщения, которое сохраняется в течение непродолжительного времени. Благодаря этому его применение не ведет к снижению приема обычной пищи. Кроме высокой калорийности в небольшом объеме смеси для сипинга имеют и другие преимущества. В частности, они сбалансированы по содержанию основных нутриентов, обогащены микроэлементами и витаминами, могут дополнительно содержать пищевые волокна и биоактивные компоненты.

Не стоит забывать и о психологической стороне использования специализированных продуктов для сипинга. Обычно они представлены в красивой упаковке и имеют разный вкус. Назначение сипинга на этапе диагностики заболевания и выявления НН позволяет врачу сразу начать коррекцию нарушений питания и создает определенный ореол «внимательности к своей персоне» в глазах пациента.

В РФ представлены следующие продукты для сипинга: Нутридринк («Нутриция», Нидерланды), Импакт пер-оральный («Нестле», Швейцария), Суппортан Напиток («Фрезениус Каби», Германия). Компания «Нутриция» предоставляет широкий спектр специализированного сипингового питания с различными вкусами. Продукты компании различаются по объему, содержанию белка и специальным добавкам. Так, «Нутридринк 200 мл» предназначен для коррекции НН в периоперационном периоде. В 200 мл продукта содержится 12 г белка, энергетическая ценность составляет 300 ккал. «Нутридринк компакт протеин» объемом 125 мл содержит 18 г белка, его энергетическая ценность — 306 ккал. Этот продукт используется для высокобелкового питания онкологических больных во время всех видов лечения: хирургического, химиотерапии, лучевой терапии, в период реабилитации, а также для пациентов с инверсией вкуса на фоне противоопухолевой терапии. При этом значительное количество белка вводится в малом объеме, что позволяет избежать перегрузки жидкостью. В состав FortiCare (объем 125 мл, белок 11 г, энергетическая ценность 204 ккал) дополнительно включены: ω-3 и ω-6 жирные кислоты и пищевые волокна. Применение FortiCare оправдано в ситуациях, когда требуется иммунное питание. Также применение продукта возможно при гастроинтестинальных осложнениях во время и после прохождения химиолучевой терапии и недостаточности питания при онкологических заболеваниях.

При проведении предоперационной подготовки (часто на догоспитальном этапе после выявления НН) к обычному рациону пациента добавляют 2—3 бутылочки продукта, что позволяет приблизить объем поступающего белка и энергии к должным. Такой подход при проведении дополнительного перорального питания методом сипинга имеет научное обоснование. Ранее было показано, что анаболический эффект наиболее выражен при приеме за 1 раз 25—30 г белка [21]. Для достижения максимального анаболического эффекта такой прием необходимо повторять 2—3 раза в сутки с интервалом в несколько часов [22].

В настоящий момент оптимальная потребность в белке хирургических больных не определена, большинство исследователей называют цифры 1,2—2,0 г/кг/сут. Согласно рекомендациям Американского общества ERAS больные с риском НН по шкале PONS>1 должны получать белка не менее 1,2 г/кг/сут [8]. Таким образом, использование продуктов сипинга позволяет достичь расчетных потребностей в белке.

Назначение перорального дополнительного питания перед операцией больным с НН сопровождается увеличением мышечной массы и снижением числа послеоперационных осложнений у пожилых пациентов. Прием продуктов для сипинга в послеоперационном периоде ассоциирован с улучшением исходов хирургического лечения [23]. Лучшие результаты оперативных вмешательств у пациентов с онкологическими заболеваниями ЖКТ были получены при использовании в предоперационном периоде пер-оральных питательных смесей, обогащенных рядом иммуномодулирующих субстратов. Было показано, что назначение иммунного питания больным, оперированным на ЖКТ, приводило к снижению количества инфекционных осложнений и длительности госпитализации [8]. Важным является тот факт, что снижение числа инфекционных осложнений не зависело от исходного нутриционного статуса, позитивный эффект от иммунного питания наблюдался и у пациентов без НН [24]. Иммуномодулирующие субстраты служат не для обеспечения организма энергией и азотом, а для модулирования иммунной реакции организма и предотвращения возникновения индуцированных хирургической травмой иммунных и метаболических нарушений, которые определяют развитие послеоперационных осложнений.

С учетом высокого риска возникновения НН у онкологических больных было проведено исследование, посвященное применению перорального дополнительного питания у пациентов с злокачественными опухолями без нарушений пищевого статуса [25]. Рандомизация больных проводилась в зависимости от НП. Было установлено, что назначение перорального дополнительного питания больным без признаков НН приводило к снижению числа послеоперационных осложнений и препятствовало снижению уровня общего белка и альбумина, в сравнении с контрольной группой.

В недавно опубликованном систематическом обзоре приводятся сведения, что дополнительное пероральное питание позволяет снизить стоимость пребывания хирургических больных в стационаре [26]. Этого удается достигнуть благодаря уменьшению количества осложнений в послеоперационном периоде и длительности госпитализации.

Вместе с тем приходится сталкиваться с мнением, что при невозможности проведения перорального дополнительного питания или энтерального питания от парентерального введения питательных веществ следует отказаться из-за возможных инфекционных осложнений. Это неверный подход. Было показано, что адекватная НП до операции у больных с НН, независимо от способа ее осуществления, сопровождается снижением инфекционных осложнений в послеоперационном периоде в сравнении с пациентами, которым не осуществлялась должная доставка белка и энергии [27]. Более того, в другой работе приводятся аналогичные результаты в отношении всех послеоперационных осложнений при использовании парентерального питания [19].

Таким образом, в задачи мультидисциплинарной команды входит выявление НН на догоспитальном этапе и ее коррекция с помощью дополнительного перорального питания. При этом необходим контроль за соблюдением режима приема питательных смесей пациентом. В тяжелых случаях НН при обструкции ЖКТ или в случаях выраженных когнитивных нарушений, когда проведение НП на амбулаторном этапе невозможно или неэффективно, рассматриваются варианты госпитализации больного в стационар для осуществления зондового и/или парентерального питания.

В последнее время было пересмотрено отношение к голоданию перед операцией. Запрет приема пищи и жидкости накануне операции приводит к целому ряду неблагоприятных последствий: гиповолемии, снижению уровня гликогена в печени, инсулинорезистентности, активации катаболизма, а также ухудшается субъективное самочувствие больных, возникают раздражение, жажда, головная боль. Все эти факторы способствуют развитию послеоперационных осложнений и ухудшают результат хирургического лечения.

В классической работе, опубликованной еще в 1986 г. J. Maltby и соавт. [28], была доказана безопасность приема прозрачных жидкостей per os за 2 ч до операции. В дальнейшем эти результаты были многократно подтверждены. M. Brady и соавт. (2010) представили метаанализ 22 рандомизированных исследований, посвященных предоперационному голоданию. Результаты позволили сделать вывод, что прекращение приема жидкостей, включая соки, воду, чай, кофе, за 2 ч до операции не увеличивает частоту аспирационных осложнений при плановых хирургических вмешательствах в сравнении с пациентами, голодавшими с полуночи до операции. Кроме того, не было выявлено различий по количеству желудочного содержимого и его pH [29].

Полученные результаты позволили Европейскому обществу анестезиологов рекомендовать прием прозрачных жидкостей максимум за 2 ч перед индукцией анестезии, а также 6-часовое воздержание от приема твердой пищи. Различий между взрослыми и детьми не делается [30]. Но эти рекомендации не могут быть распространены на пациентов, имеющих обструкцию верхних отделов ЖКТ, которая устанавливается клинически или на основании эндоскопических исследований.

Доказанная возможность безопасного приема жидкости перед операцией послужила основой так называемой «углеводной нагрузки». С учетом накопленного опыта оптимальным является прием углеводсодержащих жидкостей («углеводная нагрузка») за 2 ч до операции, что позволяет пациенту избежать состояния голода. Патофизиологической основой такого подхода является назначение высокоэнергетического напитка, приводящего к секреции инсулина, достаточного для подавления метаболического статуса голодания. Поскольку жиры и гипертонические жидкости замедляют эвакуацию из желудка, по причинам безопасности углеводы назначаются в изотоническом растворе [31].

Целями пероральной «углеводной нагрузки» являются: 1) обеспечение запасов гликогена и «накормленный» метаболический статус пациента перед операцией; 2) преодоление инсулинорезистентности и сохранение анаболических эффектов инсулина [32].

Как правило, «углеводная нагрузка» в виде углеводного напитка (УН) включает 100 г углеводов вечером накануне операции и 50—60 г за 2 ч до индукции в анестезию. Доказано, что назначение УН до операции сопровождается снижением инсулинорезистентности в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, пациенты реже жаловались на голод, жажду и комфортнее переносили предоперационную подготовку [33]. По данным метаанализа 21 рандомизированного исследования (1685 пациентов) [34], назначение УН за 2 ч до операции приводило к сокращению длительности госпитализации на 1 сут после больших абдоминальных вмешательств.

Нами было проведено исследование безопасности и эффективности УН у больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Пациенты были рандомизированы в 2 группы в зависимости от назначения УН. В контрольной группе проводили пред-операционную подготовку с помощью «традиционного» подхода: запрет приема пищи не менее чем за 6 ч до операции и прозрачных жидкостей — не менее чем за 2 ч до операции. В группе исследования руководствовались аналогичным подходом, но накануне вечером пациент принимал 400 мл УН, а утром за 2 ч до подачи в операционную еще 200 мл. В результате проведенного исследования не выявили отличий в уровне периоперационой гликемии между группами, также не было случаев регургитации и аспирации во время индукции анестезии. Вместе с тем в группе исследования интраоперационный объем инфузии был меньше при более стабильных показателях гемодинамики, достоверно ниже было число пациентов с органной дисфункцией [35].

На данный момент получено достаточное количество доказательств необходимости использования «углеводной нагрузки» перед плановыми операциями. Назначение УН перед операцией поддерживается подавляющим числом международных сообществ анестезиологов-реаниматологов, хирургов, нутрициологов [30, 31, 36].

В настоящее время врачи хирургических специальностей перестали спорить о пользе раннего послеоперационного энтерального питания у хирургических больных. Метафизические представления о полезности голодания для профилактики несостоятельности швов анастомоза и о необходимости «дать отдохнуть кишке» ушли в прошлое. Доказано, что раннее энтеральное питание, как зондовое, так и дополнительное пероральное питание, ассоциировано с достоверным уменьшением числа послеоперационных осложнений. Отмечено снижение числа инфекции области хирургического вмешательства, несостоятельности швов анастомоза, пневмоний, внутрибрюшных абсцессов и летальных исходов [37]. Более того, было установлено, что задержка начала энтерального питания на 24 ч сопровождается увеличением показателей летальности, частоты возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде и сроков пребывания в стационаре [38]. Интересные данные приводятся в недавно опубликованной статье Y. Zhang и соавт. [39]: голодание в послеоперационном периоде является фактором риска возникновения послеоперационной когнитивной дисфункции.

Представления о применении парентерального питания в послеоперационном периоде изменились. Исчез некий радикализм в отношении этой методики. Парентеральное питание допустимо в случаях, когда не удается доставить нужное количество белка и энергии энтеральным путем [8]. При такой комбинированной поддержке количество инфекционных осложнений не только не растет, а наоборот уменьшается.

Согласно современным представлениям, пациенты, оперированные на нижних отделах ЖКТ, могут начинать пить жидкость сразу после выхода из постнаркозной депрессии [40]. К вечеру им разрешается прием обычной пищи. При таком подходе к НП уже в 1-е сутки пациенты получают около 1200—1500 ккал/сут, и к началу 2-х суток появляется возможность отказаться от проведения инфузионной терапии. Это позволяет повысить мобильность пациентов и реализовать более раннюю реабилитацию. Подробно тактика НП у больных, оперированных на нижних отделах ЖКТ, представлена в первых в РФ клинических рекомендациях ПУР после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке [36].

В клинической практике нередки случаи, когда восстановить питание в полном объеме в ранние сроки не удается из-за нежелания или боязни пациента принимать пищу. В таких случаях обеспечение потребностей в энергии и пластических веществах достигается с помощью дополнительного перорального питания смесями для сипинга. Наглядным примером такого подхода является работа, опубликованная в 2015 г. C. Gillis и соавт. [41]. Авторы представили результаты НП у больных, перенесших колоректальные операции. Все пациенты после оперативного вмешательства получали обычную пищу. Согласно действующим рекомендациям, в раннем послеоперационном периоде доставка энергии и белков не должна быть ниже 60% от нормальных значений. Вместе с тем у обследованных больных референсных значений удалось достичь только в отношении энергетической составляющей. На протяжении первых 3 сут потребление белка не достигало нужных величин. Недостаточная алиментация объяснялась сниженным аппетитом больных. Дополнительно было установлено, что пациенты с исходными нарушениями питания достоверно чаще в течение первых 30 сут после операции нуждались в повторной госпитализация. Этот пример лишний раз доказывает, что для устранения периоперационных нутритивных нарушений требуется назначение смесей с повышенным содержанием белка.

В дальнейшем было показано, что у пациентов, получающих специализированные высокобелковые продукты методом сипинга, обеспечение потребностей в белке более 60% от нормальных значений сопровождалась достоверным сокращением сроков госпитализации и количества инфекционных осложнений [42].

Раннее пероральное питание хорошо осуществимо после хирургических операций вне ЖКТ или на его нижних отделах — ободочной и прямой кишке. После оперативных вмешательств на верхних отделах ЖКТ прием жидкости и пищи per os не всегда реализуем.

В 2014 г. был опубликован консенсус ERAS, посвященный ведению больных после гастрэктомии. В нем содержатся положения о возможности приема жидкости и пищи с первых суток послеоперационного периода. Однако справедливо оговаривается, что у истощенных больных или при невозможности обеспечить при пероральном приеме 60% энергии и белка от должных значений необходимо рассмотреть вопрос о проведении индивидуальной НП [43].

В настоящий момент в нашей стране после операций на верхних отделах ЖКТ пероральный прием пищи пациентами обычно начинается на 5—6-е сутки после контроля целостности анастомоза. Такая тактика ведения больных формировалась годами, вырабатывались стереотипы назначения инфузионной терапии и НП. Изменить ее в один день невозможно. Кроме того, при технических сложностях во время оперативного вмешательства, большой кровопотере можно понять опасения хирурга за целостность анастомоза.

Вместе с тем от практики энтерального питания после операций на верхних отделах ЖКТ клиницисты не отказываются. Во время операции устанавливается назоинтестинальный зонд, через который и вводятся питательные смеси. Во время панкреатодуоденальной резекции возможно наложение еюностомы для энтерального питания в раннем послеоперационном периоде [44].

Когда невозможен прием обычной пищи в достаточном количестве, проводится энтеральное питание с использованием стандартных полимерных смесей с начальной скоростью введения 20 мл/ч, при хорошей переносимости скорость увеличивается. Считается, что в первые несколько суток послеоперационного периода проводить энтеральное питание можно в объеме, обеспечивающим 18—20 ккал/кг с постепенным возрастанием до 25—30 ккал/сут.

У больных, оперированных по поводу злокачественных опухолей, иммуностимулирующие смеси обладают преимуществом перед стандартными смесями [45]. Согласно данным систематического обзора и метаанализа, иммунное энтеральное питание у больных, оперированных на верхних отделах ЖКТ, приводило к снижению количества осложнений и длительности госпитализации [46]. Авторы считают, что применение иммунного энтерального питания должно быть обязательным у таких пациентов.

Если энтеральное питание неосуществимо или не обеспечивает должного количества энергии и белка, то рассматривается возможность парентерального назначения нутриентов и энергии. При проведении парентерального питания особенное внимание следует уделить предотвращению гипергликемии и недостаточного/избыточного введения натрия и жидкости. У многих таких пациентов для поддержания нормогликемии может потребоваться введение инсулина.

У пациентов, которые не в состоянии принимать пищу в 1-е сутки после операции, НП необходимо рассматривать в контексте проведения инфузионной терапии. При этом чем раньше больной начинает питаться естественным путем, тем легче поддерживать водный и электролитный баланс. Перегрузка жидкостью и натрием в периоперационном периоде может сопровождаться отеками стенки анастомоза ЖКТ и замедлять восстановление перистальтики [47].

Успешность НП определяется не только ее составом, сроками и способами осуществления. НП — это лишь часть мультидисциплинарного подхода, где все компоненты взаимосвязаны. Для реализации НП важным является уменьшение использования опиатов, провоцирующих тошноту и парез ЖКТ. Вместе с тем ограничение опиатов не должно идти в ущерб качеству послеоперационного обезболивания, адекватность которого достигается применением альтернативных мультимодальных схем. Такой подход стал возможен при внедрении малоинвазивных оперативных вмешательств на основе эндовидеохирургии. Снижение эпизодов тошноты и рвоты достигается как исключением из схем анестезии закиси азота, так и назначением в послеоперационном периоде антиэметических препаратов.

Таким образом, еще раз необходимо подчеркнуть, что проведение адекватной НП возможно только усилиями мультидисциплинарной команды врачей и среднего медицинского персонала с учетом всех особенностей периоперационного периода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.