Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки (МСИОК) — один из самых важных и в то же время самых сложных и трудоемких этапов операций в колоректальной хирургии. Данный прием выполняется либо во время левосторонней гемиколэктомии, либо во время низкой передней резекции прямой кишки. В первом случае МСИОК является обязательным компонентом операции и необходима для выполнения онкологически адекватной резекции. Во втором случае целью МСИОК служат получение избытка низводимой ободочной кишки и наложение колоректального анастомоза без натяжения. Необходимость выполнения МСИОК при низких передних резекциях прямой кишки (НПРПК) многими авторами ставится под сомнение, и в настоящее время более распространен избирательный подход. Отказ от выполнения МСИОК при НПРПК в первую очередь связан с технической сложностью данной процедуры. По данным исследования F. Jamali и соавт. [1], которые провели опрос среди 28 колоректальных хирургов с опытом более 200 лапароскопических операций с целью оценки сложности отдельных оперативных этапов, МСИОК набрала наибольшее количество баллов по сложности, опережая мобилизацию прямой кишки. Такой высокий уровень сложности процедуры обусловлен высоким анатомическим расположением селезеночного изгиба, наличием спаек с большим сальником, что максимально затрудняет экспозицию операционного поля, особенно у пациентов с избыточной массой тела. МСИОК также сопряжена с высоким риском развития жизнеугрожающих интра- и послеоперационных осложнений, таких как ранение селезенки, повреждение поджелудочной железы и хвостовой панкреатит, нарушение кровоснабжения низводимой кишки, что чревато развитием несостоятельности колоректального анастомоза. Стандартизованной методики МСИОК в настоящее время нет. Общепринятыми являются три доступа: медиальный, латеральный и передний, принципиальное отличие которых заключается в месте входа в сальниковую сумку. В первом случае вход в сальниковую сумку осуществляется каудально сразу над передней поверхностью поджелудочной железы, во втором случае — латерально после рассечения брюшины латерального канала, в третьем случае — краниально через желудочно-ободочную связку. Чаще всего хирурги используют комбинированный подход, используя все 3 доступа одновременно [2]. По нашему мнению, независимо от доступа, выбранного хирургом, ключевым моментом успешной МСИОК является быстрый и безопасный вход в сальниковую сумку. В нашей клинике предложен новый способ МСИОК — модифицированная комбинированная МСИОК, не описанный ранее в литературе, включающий вход в сальниковую через брыжейку поперечной ободочной кишки.
Материал и методы
Впервые в нашей клинике модифицированная комбинированная МСИОК была использована в декабре 2018 г. на базе отделения онкологии ГБУ РО «ОКБ» (Рязань) при выполнении лапароскопической левосторонней гемиколэктомии. В период с декабря 2018 г. по май 2019 г. на базах отделения онкологии ГБУ РО «ОКБ» (Рязань) и «Швейцарская университетская клиника» (Москва) было выполнено 12 операций по этой методике. Все операции были осуществлены двумя хирургами с опытом выполнения более 200 лапароскопических колоректальных операций. Для сравнительного анализа ретроспективно была сформирована группа больных, сопоставимая по выборке, которым была выполнена операция с традиционной комбинированной лапароскопической МСИОК в период с 2013 по 2018 г. Таким образом, проведено многоцентровое нерандомизированное сравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности предложенного способа МСИОК. Основную группу составили 12 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая модифицированная комбинированная МСИОК, контрольную группу — 12 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая традиционная комбинированная МСИОК.
При сравнении учитывали следующие показатели: общая продолжительность операции, продолжительность МСИОК, объем интраоперационной кровопотери, конверсия, интраоперационные осложнения, послеоперационные осложнения, продолжительность послеоперационного периода. Для статистического анализа была создана база данных в программе IBM SPSS Statistica Version 20. Количественные параметры оценивали с помощью средней (M) и среднеквадратического отклонения (SD). Однофакторный анализ проводили с использованием точного теста Фишера. Для сравнения средних величин двух выборок использовался двухвыборочный критерий t.
Техника оперативных вмешательств. Пациента укладывают в классическую литотомическую позицию с разведенными ногами, опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) и поворотом на правый бок на 10°. Операционная бригада состоит из оперирующего хирурга, первого ассистента (camera-man) и второго ассистента. В параумбиликальной точке вводят иглу Вереша, накладывают карбоксиперитонеум. В этой же точке вводят 10-миллиметровый троакар, оптику. Вводят остальные троакары под контролем оптики: 12-миллиметровый троакар в правой подвздошной области, 5-миллиметровый троакар в правом мезогастрии, 5-миллиметровый троакар в левом мезогастрии. Схема расположения троакаров представлена на рис. 1.
С помощью ультразвукового скальпеля или монополярного крючка рассекают париетальную брюшину над аортой с визуализацией эмбрионального слоя между фасцией Герота и мезоколической фасцией, в котором выполняют дальнейшую диссекцию. Выделяют нижнюю брыжеечную артерию (НБА) с сохранением элементов верхнего гипогастрального сплетения.
При наличии показаний к D3-лимфодиссекции удаляют клетчатку в области устья НБА, содержащую апикальные лимфатические узлы. В нашей клинике отдают предпочтение селективному пересечению ветвей НБА (в зависимости от вида операции) с сохранением основного ствола НБА. При НПРПК производят пересечение верхней прямокишечной артерии (ВПКА) с сохранением левой ободочной артерии (ЛОА), при левосторонней гемиколэктомии пересекают ЛОА с сохранением ВПКА (рис. 2).
Следующий этап при левосторонней гемиколэктомии — мобилизация левого фланга и селезеночного изгиба ободочной кишки, при НПРПК МСИОК производят после выполнения мобилизации прямой кишки и подтверждения недостатка низводимой кишки для наложения колоректального анастомоза без натяжения.
Техника традиционной комбинированной МСИОК. Во всех случаях МСИОК начинают с медиального доступа. В бессосудистом слое продолжают диссекцию вдоль фасции Герота с соблюдением принципов полной мезоколонэктомии (CME, Complete Mesocolon Excision) сразу под нижней брыжеечной веной (НБВ) в краниальном и латеральном направлениях. С помощью граспера в левой руке хирурга (если хирург правша), введенного под НБВ, мезоколон и НБВ натягивают в виде шатра, в результате чего создается барьер для петель тонкой кишки, достигается оптимальная экспозиция операционного поля и создается рабочее пространство для диссекции (рис. 3).
Мобилизацию в краниальном направлении продолжают до нижнего края поджелудочной железы и входа в сальниковую сумку. Затем переходят к латеральному доступу — вскрывают брюшину латерального канала. Диссекцию производят в том же межфасциальном слое вдоль фасции Герота в медиальном направлении до соединения с предыдущей плоскостью диссекции и в краниальном направлении до селезенки (рис. 4).
Во время этого этапа максимальную осторожность необходимо проявлять при работе в области ворот селезенки в связи с высоким риском ее повреждения. После рассечения селезеночно-ободочной связки, как правило, селезеночный изгиб становится мобильным, остается пересечь желудочно-ободочную связку и брыжейку поперечной ободочной кишки, для чего необходим передний доступ.
Пациента переводят в положение Фовлера, оперирующий хирург становится между ног пациента. В проекции средней трети поперечной ободочной кишки рассекают желудочно-ободочную связку с сохранением желудочно-сальниковых сосудов, осуществляют вход в сальниковую сумку (рис. 5).
Техника модифицированной комбинированной МСИОК подразумевает выполнение определенной последовательности этапов.
Первый этап соответствует медиальному доступу МСИОК. Сразу под НБВ рассекают париетальную брюшину, осуществляют вход в бессосудистый эмбриональный слой. Выполняют диссекцию с соблюдением принципов полной мезоколонэктомии в краниальном направлении до визуализации нижнего края поджелудочной железы и латеральном направлении до брюшины латерального канала (рис. 6, стрелка
Производят тракцию поперечной ободочной кишки в краниальном направлении, в результате чего ее брыжейка расправляется.
Данный этап особенно важен, так как точное выполнение всех условий гарантирует быстрый и безопасный вход в сальниковую сумку с первого раза. От точки пересечения НБВ и нижнего края поджелудочной железы строго в краниальном направлении отмеряют 4 см. Для определения данного расстояния в качестве измерителя удобно использовать граспер с максимально разведенными браншами, предварительно измерив расстояние между ними экстракорпорально. От указанной точки строго перпендикулярно предыдущему отрезку отмеряют еще 4 см в краниальном направлении. В указанной точке с помощью ультразвукового скальпеля рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки, осуществляют вход в сальниковую сумку сразу над местом прикрепления брыжейки поперечной ободочной кишки к поджелудочной железе (рис. 7).
Во всех случаях, когда мы выполняли описанный маневр, вход в сальниковую сумку осуществлялся с первой попытки без технических затруднений, чего нельзя сказать о других доступах (см. рис. 6, стрелка 2).
С помощью ультразвукового скальпеля отделяют мезоколон поперечной ободочной кишки от поджелудочной железы по направлению к ее хвосту вплоть до селезеночного изгиба. При этом осуществляют оптимальный контроль поджелудочной железы со стороны как сальниковой сумки, так и плоскости медиальной диссекции, что полностью исключает интраоперационное повреждение поджелудочной железы (рис. 8).
Кроме того, пересечение мезоколон в непосредственной близости от поджелудочной железы исключает повреждение дуги Риолана и артерии Драммонда.
Пациента переводят в положение Фовлера, осуществляют тракцию большого сальника кверху, поперечной ободочной кишки — книзу. Отделяют большой сальник от поперечной ободочной в межфасциальном слое по направлению к селезеночному изгибу (см. рис. 6, стрелка 3).
Селезеночный изгиб оставляют фиксированным только брюшиной латерального канала, производят ее рассечение. Селезеночный изгиб ободочной кишки полностью мобилизован.
Результаты
Средний возраст пациентов в основной группе составил 58,7±6,7 года, в контрольной — 57,0±9,5 года (p=0,52). В общей выборке женщин было больше, чем мужчин — 26 (68,4%) и 12 (31,6%) соответственно. Сравниваемые группы по половому признаку не различались (p=0,71). По индексу массы тела достоверных различий не обнаружено (p>0,05).
В основной группе было выполнено 5 левосторонних гемиколэктомий и 7 низких передних резекций прямой кишки, в контрольной группе — 6 и 6 соответственно (p>0,05).
Средняя общая продолжительность операции в основной группе составила 168,5±45,2 мин, в группе сравнения — 175,4±50,2 мин. Под общей продолжительностью операции понимали время от разреза до наложения последнего кожного шва. Получены достоверные различия по средней длительности МСИОК, под которой понимали время от начала медиальной мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки (разрез париетальной брюшины мезоколон под НБВ) до полного окончания МСИОК. Продолжительность процедуры рассчитывали во время просмотра видео- операции. Средняя продолжительность МСИОК в основной группе составила 37,4±12,2 мин, в контрольной группе 59,5±19,1 мин (p=0,03) (табл. 1).
Интраоперационных осложнений в основной группе не отмечено. В группе сравнения выявлено два интраоперационных осложнения — 1 случай ранения селезенки и 1 случай повреждения капсулы хвоста поджелудочной железы. Ранение селезенки потребовало выполнения лапаротомии и спленэктомии. Средний объем кровопотери в основной группе составил 52,5±12,3 мл, в группе сравнения — 115,6±20,7 мл (p=0,02). Конверсий в основной группе не было, в контрольной группе — 1 случай конверсии, описанный выше (p>0,05) (см. табл. 1).
Послеоперационные осложнения в основной группе развились в 2 (17%) случаях, в группе сравнения — в 3 (25%; p>0,05). В основной группе осложнения были представлены в одном случае серомой (I степень по Clavien—Dindo), в другом — нагноением послеоперационной раны (II степень по Clavien—Dindo). В группе сравнения получено 2 раневых осложнения — серомы (I степень по Clavien—Dindo) и 1 случай хвостового панкреатита легкой степени, который был купирован консервативно (II степень по Clavien—Dindo). Несостоятельности анастомоза не отмечено. Достоверных различий по числу послеоперационных осложнений не было (p>0,05) (табл. 2).
Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре после операции в основной группе составила 9,8±1,4 сут, в группе сравнения — 11,5±1,5 сут (p>0,05) (см. табл. 2).
Обсуждение
В мировой литературе не так много публикаций, которые бы освещали проблему выбора оптимального доступа при выполнении лапароскопической МСИОК. Единственное исследование, сравнивающее различные доступы при лапароскопической МСИОК, принадлежит V. Benseler и соавт. [3]. Проведя анализ полученных данных, авторы выявили следующие закономерности. Во-первых, во время латерального доступа интраоперационные осложнения развиваются значительно чаще, чем при переднем и медиальном доступах (p=0,038). Во-вторых, хирургические послеоперационные осложнения в группе переднего доступа развиваются значительно реже, чем в группах латерального (p=0,02) и медиального (p=0,037) доступов. Главным выводом данного исследования стало то, что передний доступ является оптимальным способом МСИОК.
S. Gonsalves и соавт. [4] описали четвертый доступ при МСИОК — в положении пациента на правом боку, для чего необходимы особая укладка и специальный операционный стол. Авторы продемонстрировали практически отсутствие интраоперационных осложнений в малой выборке из 12 пациентов. Примечательно также, что среднее время, необходимое для МСИОК, в данном исследовании составило 10 мин. Однако, на наш взгляд, данный доступ нецелесообразно выделять в качестве отдельного четвертого для МСИОК, так как технически он является разновидностью медиального доступа.
В отечественной литературе проблема МСИОК освещена недостаточно. Имеется только три публикации по данной теме, в которых в основном оценивается целесообразность обязательного выполнения данной процедуры [2, 5, 6]. Технические аспекты МСИОК и проблема выбора доступа при МСИОК обсуждаются только в публикации И.Л. Черниковского и соавт. [2] В данной публикации указывается на целесообразность комбинированного доступа при МСИОК, т. е. сочетание медиального, латерального и переднего доступов, и дано подробное описание хода операции.
По нашему мнению, комбинированный подход является оптимальным при МСИОК, так как применение каждого из трех описанных доступов в отдельности сопряжено с техническими трудностями. Изолированное использование латерального доступа затруднительно при высоком расположении селезеночного изгиба и наличии спаек между селезенкой и ободочной кишкой, что приводит к частому интраоперационному повреждению селезенки. V. Benseler и соавт. [3] отмечают, что использование сугубо медиального доступа также часто бывает затруднительным в связи с наличием спаек между большим сальником и поперечной ободочной кишкой, особенно у пациентов с выраженным висцеральным ожирением. Отмечается также, что при медиальном доступе значительно выше риск повреждения забрюшинных структур, таких как поджелудочная железа и левый мочеточник. По данным V. Benseler и соавт. [3], адекватную визуализацию поджелудочной железы и селезенки может обеспечить передний доступ, однако и он часто затруднителен при массивном большом сальнике и наличии дивертикулов в поперечной ободочной кишке [7]. Таким образом, описанные технические трудности склоняют нас к выбору комбинированного доступа при МСИОК.
Описанный нами способ лапароскопической модифицированной комбинированной мобилизации МСИОК, на наш взгляд, имеет ряд преимуществ. Во-первых, обеспечивается быстрый и безопасный вход в сальниковую сумку, так как именно этот этап, по нашему мнению, является ключевым и самым трудным при других доступах. Во всех случаях использования данной методики вход в сальниковую сумку осуществлялся практически одним движением ультразвукового скальпеля путем рассечения брыжейки поперечной ободочной кишки в определенной точке (см. технику операции). Стоит отметить, что анализ применения описанного способа входа в сальниковую сумку ранее в мировой литературе не проводился. Во-вторых, постоянный контроль поджелудочной железы с двух сторон — со стороны сальниковой сумки и плоскости медиальной мобилизации, что практически полностью исключает ее повреждение. В-третьих, пересечение брыжейки поперечной ободочной кишки непосредственно вдоль поджелудочной железы полностью исключает возможность повреждения краевой артерии и нарушения кровоснабжения ободочной кишки. В-четвертых, сводится к минимуму повреждение селезенки, так как брюшина латерального канала рассекается в последнюю очередь, когда селезеночный изгиб уже полностью мобилизован, что не вызывает технических трудностей.
Эффективность и безопасность лапароскопической модифицированной комбинированной МСИОК подтверждаются полученными нами результатами. Так, при выполнении данной методики не было отмечено интраоперационных осложнений и конверсий. Несмотря на то что общая длительность оперативных вмешательств не отличалась от таковой при традиционной комбинированной МСИОК, длительность собственно этапа МСИОК была значительно меньше в основной группе (p=0,03).
По нашему мнению, выполнение описанного алгоритма лапароскопической модифицированной комбинированной МСИОК значительно упрощает данную процедуру, которая в колоректальной хирургии считается одной из самых сложных.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.
Сведения об авторах
Автор, ответственный за переписку: Хубезов Д.А. — e-mail: khubezov@rambler.ru
Пучков Д.К., Хубезов Д.А., Пучков К.В., Игнатов И.С., Огорельцев А.Ю., Луканин Р.В., Евсюкова М.А., Ли Ю.Б. Оценка эффективности модифицированного комбинированного доступа при лапароскопической мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;08 вып. 2:40-47. https://doi.org/10.17116/hirurgia201908240