Эндоваскулярное разобщение артериовенозной фистулы у больной с ишемией руки

Введение

В настоящее время нет сомнений в том, что артериовенозная фистула (АВФ) является оптимальным видом сосудистого доступа для гемодиализа (ГД) [1—3]. Тем не менее и у этого вида доступа есть осложнения, среди которых можно выделить системные и местные.

Среди местных осложнений наиболее часто встречаются тромбозы и аневризматическая трансформация фистульной вены. Ишемия конечности встречается несколько реже: в среднем у 5—7% пациентов на гемодиализе (ГД) [4, 5]. Частота встречаемости сильно зависит от уровня АВФ: до 20% при проксимальных АВФ и до 2% при дистальных АВФ [6]. Однако именно это осложнение приводит к наиболее драматичным последствиям (выраженному болевому синдрому, нарушению функции конечности, трофическим изменениям) и нередко требует разобщения АВФ.

Не редким осложнением также является стеноз центральных, реже — периферических вен, который с разной степенью выраженности встречается примерно у четверти пациентов на ГД [7, 8]. Это осложнение также приводит к венозной недостаточности и постепенно — к трофическим нарушениям. При невозможности разрешить стеноз требуется разобщение АВФ.

В большинстве случаев дифференциальная диагностика венозной недостаточности и синдрома обкрадывания не представляет трудностей из-за особенностей клинической симптоматики [9]. Приводим клинический пример нетипичного случая ишемии конечности, вызванной, вероятно, сочетанием этих осложнений.

Пациентка Ш., 43 лет, поступила в отделение 20.06.2017. Основные жалобы на отек левой кисти, предплечья с распространением на нижнюю треть плеча, постоянную сильную боль в левой кисти и нарушение ее функции, незаживающие раны на пальцах.

Диагноз на момент поступления: поликистоз почек, взрослый тип, хроническая болезнь почек Vд стадии, лечение программным гемодиализом с сентября 2013 г. Венозная недостаточность, лимфостаз левой верхней конечности? Трофические язвы левой кисти. Артериальная гипертензия. Хроническая сердечная недостаточность II функционального класса по классификации NYHA, IIБ — по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко. Вторичная анемия.

Анамнез сосудистого доступа (рис. 1):

Рис. 1. История операций по формированию с реконструкции сосудистого доступа. Объяснение в тексте.

в начале августа 2013 г. была сформирована нативная АВФ (с использованием головной вены и лучевой артерии по типу конец в бок) в нижней трети правого предплечья (см. рис. 1, 1). Через 5 дней произошел тромбоз, в связи с чем сформирована проксимальная АВФ (срединная вена предплечья, лучевая артерия, конец в бок) на верхней трети правого предплечья (см. рис. 1, 2). После «созревания» АВФ начат программный Г.Д. Фистула функционировала и использовалась для ГД около года, после чего вновь произошел тромбоз. Был имплантирован центральный венозный катетер (ЦВК) и сформирована типичная нативная АВФ в нижней трети левого предплечья (см. рис. 1, 3). Данная фистула функционировала неделю, затем произошел тромбоз. Выполнена проксимализация АВФ на средней трети предплечья (см. рис. 1, 4). ЦВК удален, ГД проведен с использованием АВФ. Через 1 год произошел повторный тромбоз, выполнена реконструкция АВФ (проксимализация анастомоза) в верхней трети левого предплечья (см. рис. 1, 5). Через неделю — тромбоз АВФ. Имплантирован ЦВК и сформирована АВФ (см. рис. 1, 6) с использованием синтетического сосудистого протеза (ССП) на нижней трети левого плеча (головная вена и плечевая артерия, протезовенозный и протезоартериальный анастомозы по типу конец в бок). Через 3 нед начато использование ССП, а ЦВК был удален.

Через 1 год произошло 2 тромбоза ССП с интервалом 5 дней, в связи с чем выполнены тромбэктомии (см. рис. 1, 7 и 8). ССП функционировал 1,5 года, после чего больная поступила с клинической картиной венозной недостаточности: отек и полнокровие вен кисти и нижней трети предплечья. Диагностирован ретроградный сброс крови в головную вену. Выполнена реконструктивная операция (см. рис. 1, 9): перевязка приносящего отдела головной вены (дистальнее протезовенозного анастомоза). Через 20 дней вновь отмечен тромбоз ССП, выполнена тромбэктомия (см. рис. 1, *10*).

Таким образом, почти за 4 года больная перенесла 10 операций, связанных с сосудистым доступом, было имплантировано 2 ЦВК с суммарным временем использования около 2 мес.

На момент 11-й госпитализации (через 4 мес после последней тромбэктомии) ССП у больной функционировал. При осмотре (рис. 2)

Рис. 2. Вид руки на момент поступления (фотография до операции).

левая верхняя конечность увеличена в объеме в 1,5—2 раза по сравнению с правой, синюшная. Выраженный отек руки до верхней трети плеча. На тыльной и ладонной сторонах кисти трофические раны с гнойным отделяемым и участками некротизированной кожи. На ощупь кисть нормальной температуры. Вследствие выраженного отека достоверно пальпаторно определить пульсацию на нижней трети предплечья не представилось возможным. По данным дуплексного сканирования, лучевая и локтевая артерии проходимы, диаметром примерно 1,5 мм. Вены на предплечье имеют рассыпной тип. На предплечье после множества реконструктивных операций достоверно проследить головную вену не представляется возможным. Определяется множество мелких вен (рассыпное строение). На плече достоверно стенозов вен не выявлено.

С учетом клинической картины и данных дуплексного сканирования указанные нарушения рассматривали в первую очередь как трофические изменения на фоне венозной недостаточности и лишь во вторую очередь как синдром обкрадывания. Тем не менее вследствие выраженных трофических изменений при обоих осложнениях необходимо было разобщить АВФ. В связи с этим был имплантирован ЦВК и перевязан сосудистый протез.

Несмотря на это, в течение 1 нед убедительной местной динамики не отмечено: сохранялись отек и трофические изменения, больную по-прежнему беспокоила сильная боль в кисти, требующая обезболивания наркотическими препаратами.

Отсутствие положительной динамики могло быть обусловлено стенозом центральных вен. При повторном дуплексном сканировании выявлены признаки артериального сброса в бассейне основной вены (наличие функционирующей АВФ в верхней трети левого предплечья). ССП не функционирует. Подкожные и глубокие вены плеча проходимы. Подключичная, подмышечная, внутренняя яремная вены проходимы, кровоток фазный. Артериальный кровоток по локтевой и лучевой артериям сохранен, магистрального типа.

Предпринята попытка разобщить функционирующую АВФ в верхней трети предплечья, однако она оказалась неудачной: выраженные рубцовые изменения, отек и полнокровие тканей не позволили достоверно выделить АВФ.

Для достоверной оценки состояния центральных вен и эмболизации АВФ выполнено эндоваскулярное вмешательство. Под местной анестезией произведена пункция правой общей бедренной артерии по Сельдингеру. В просвет артерии установлен интродьюсер 6 °F.

Проводниковый катетер заведен в левую плечевую артерию. При ангиографии выявлена функционирующая артериовенозная фистула левой плечевой артерии ниже суставной щели (рис. 3).

Рис. 3. Ангиограмма больной К. Выявлена функционирующая артериовенозная фистула в верхней трети левого предплечья. А — плечевая артерия, В — основная вена.

В начальный отдел венозного дренажа АВФ заведен микрокатетер 0.022’’. Выполнена эмболизация венозного дренажа и самой фистулы выталкиваемыми спиралями Azur 18 6 мм/14 см, 6 мм/14 см и 5 мм/14 см (рис. 4).

Рис. 4. Ангиограмма больной К.: окончательный вид после эмболизации венозного дренажа и самой фистулы выталкиваемыми спиралями Azur 18 — 6 мм/14 см, 6 мм/14 см и 5 мм/14 см.

При контрольной ангиографии отмечена радикальная эмболизация АВФ с полным прекращением преждевременного артериовенозного сброса, кровоток по артериям предплечья не скомпрометирован (рис. 5).

Рис. 5. Контрольная ангиограмма больной К.: отмечается радикальная эмболизация артериовенозной фистулы с полным прекращением преждевременного артериовенозного сброса, кровоток по артериям предплечья не скомпрометирован.

Положительная динамика отмечена уже на 2-е сутки: уменьшение отека, нормализация цвета конечности, значительное уменьшение боли. В течение 2 нед уверенное очищение ран и активная их грануляция (рис. 6),

Рис. 6. Вид руки через 2 нед после эмболизации артериовенозной фистулы (послеоперационная фотография).

постепенное восстановление функции кисти. При К.Т. признаков артериального сброса на уровне эмболизированной сосудистой мальформации на фоне артефактов от эмболизата достоверно не выявлено.

Больная выписана из стационара. Через полгода функция конечности полностью восстановлена, трофические раны полностью эпителизированы (рис. 7).

Рис. 7. Вид руки через полгода после эмболизации артериовенозной фистулы (фотография при контрольном осмотре).

Была сформирована АВФ на нижней трети правого плеча при помощи ССП, который в настоящее время используется для ГД.

Обсуждение

Клиническая картина у нашей пациентки в большей мере соответствовала венозной недостаточности, а не синдрому обкрадывания, что вызвало некоторые диагностические трудности. Однако ни в одном из исследований не получено данных, подтверждающих наличие стеноза вен (центральных или периферических вен плеча). Тем не менее нельзя полностью исключать это осложнение. Во-первых, стеноз может быть не тотальным и стать клинически значимым только на фоне функционирующей АВФ. Кроме того, как показал анализ, даже стеноз 50% от диаметра вены на фоне функционирующей АВФ может не сопровождаться клинической симптоматикой и нарушением функции фистулы [10]. Во-вторых, стеноз может быть не органическим, а функциональным (преходящим) и возникать при сдавлении вен другими анатомическими структурами [11, 12]. В-третьих, рассыпное строение вен, с одной стороны, значительно осложняет формирование адекватного сосудистого доступа, а с другой — может быть одним из факторов, предрасполагающих к развитию венозной недостаточности в условиях значительного патологического артериовенозного сброса крови.

Выраженные местные изменения не позволили выполнить открытое оперативное вмешательство. Эндоваскулярные вмешательства уверенно заняли пустующую нишу в хирургии сосудистого доступа, значительно расширив возможности для диагностики и лечения. В данном случае ангиография позволила достоверно оценить проходимость вен, локализовать функционирующую АВФ и эмболизировать ее.

Мы склоняемся к выводу, что в данном случае венозная недостаточность сочеталась с синдромом обкрадывания. При этом сложно определить, какое из осложнений в большей мере определяло симптоматику. Предрасполагающие факторы для развития синдрома обкрадывания (сахарный диабет, атеросклероз, тромбофилии и т. д.) всегда можно свести к двум основным причинам — изменение состояния микроциркуляторного русла или макрососудов, а также объемной скорости кровотока по АВФ [13, 14]. И лучевая, и локтевая артерии были проходимы, однако выраженная положительная динамика наступила лишь после эмболизации выявленной АВФ в верхней трети предплечья. Это косвенно свидетельствует о том, что кровоток был недостаточным для адекватного кровоснабжения кисти.

Необходимо также сказать об организационном аспекте. Несмотря на то что МОНИКИ является региональным центром оказания нефрологической помощи в Московской области, основное направление работы — интервенционная нефрология, в том числе трансплантация почки, и лишь попутное — формирование и обслуживание сосудистого доступа. В то же время в Московской области получают лечение ГД более 3400 пациентов в 42 амбулаторных центрах. В этих условиях отсутствует возможность активного наблюдения за результатами работы. С проблемами сосудистого доступа больные обращаются самостоятельно или по направлению врачей диализного центра. В данном случае больная поступила уже с выраженными воспалительными изменениями, что несколько «смазало» клиническую картину и затруднило диагностику. Изменение режима работы нашего центра и создание отдельного структурного подразделения могут создать предпосылки для развития превентивной реконструктивной хирургии сосудистого доступа.

Таким образом, ишемия руки — редкое, но тяжелое осложнение АВФ, требующее тщательной диагностики. Иногда оно протекает со смазанной клинической картиной, что может быть обусловлено как тяжелыми развившимися трофическими нарушениями, так и сочетанием двух причин (венозной недостаточности и синдрома обкрадывания). В этих случаях необходимо комплексное обследование. Ангиография позволяет значительно расширить возможности диагностики и лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Фоминых Н.М. — https://orcid.org/0000-0002-1534-7782

Зулькарнаев А.Б. — https://orcid.org/0000-0001-5405-7887; e-mail: 7059899@gmail.com

Гегенава Б.Б. — https://orcid.org/0000-0001-6369-9451

Карданахишвили З.Б. — https://orcid.org/0000-0001-9739-6432

Автор, ответственный за переписку: Зулькарнаев А.Б. — https://orcid.org/0000-0001-5405-7887; e-mail: 7059899@gmail.com