Старение населения обусловливает рост числа пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями частоты в клинической практике [1]. Транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК) стала стандартом лечения пожилых пациентов с тяжелым аортальным стенозом при высоком хирургическом риске [2]. ТИАК показала сопоставимые результаты с открытой операцией даже у пациентов с промежуточным хирургическим риском [3, 4].

Применение последнего поколения транскатетерных клапанов и накопленный опыт хирургов позволяют приблизить 30-дневную летальность к 1% [3, 5, 6]. Тем не менее периоперационные осложнения могут привести к необходимости неотложной гемодинамической поддержки. Поэтому в соответствии с действующими рекомендациями [7—9] возможность полной поддержки гемодинамики является обязательной опцией для центров, выполняющих ТИАК.

Веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) — эффективная опция экстренной гемодинамической стабилизации для дальнейшего вмешательства или лечения основного осложнения. Ряд сообщений [10—12] об использовании ЭКМО при проведении ТИАК подтверждает ее эффективность.

Наибольший опыт применения ЭКМО при ТИАК представлен T. Trenkwalder и соавт. [13]. Обобщен опыт двух центров за 6 лет, выполнено 1810 процедур ТИАК, 33 из которых потребовали гемодинамической поддержки в виде ЭКМО. Госпитальная летальность составила 15 (46%) из 33. Основными показаниями для подключения ЭКМО были разрыв желудочка — 10 (30%) из 33, низкий сердечный выброс — 5 (15%) из 33, кровотечение — 4 (12%) из 33, компрометация коронарных артерий — 3 (9%) из 33, желудочковые нарушения ритма — 2 (6%) из 33, выраженная аортальная регургитация — 2 (6%) из 33, разрыв фиброзного кольца — 2 (6%) из 33, диссекция аорты — 1 (3%) из 33.

Представляем клинический случай ТИАК в условиях ЭКМО, выполненный в НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний.

Больной Д., 81 года, поступил в клинику с тяжелым кальцинированным аортальным стенозом с выраженным градиентом на аортальном клапане. Из факторов кардиоваскулярного риска отмечены мультифокальный атеросклероз, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких. По данным эхокардиографического исследования сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная (55%), площадь открытия аортального клапана 0,6 см², максимальная потоковая скорость 476 см/с, максимальный градиент на аортальном клапане 90 мм рт.ст., митральная регургитация 2-й степени. Ввиду выраженной коморбидности и высокого хирургического риска (Euroscore II 6,52%) выбор сделан в пользу ТИАК.

В условиях внутривенной анестезии и спонтанного дыхания установлен временной электрокардиостимулятор в правый желудочек через правую яремную вену. Выполнена пункция левой общей бедренной артерии с установкой интродьюсера 7 Fr. Под ангиографическим контролем выполнена пункция и установлен интродьюсер 18 Fr в правую общую бедренную артерию. Выполнена аортография с последующей вальвулопластикой аортального клапана баллонным катетером Nucleus 22 мм (рис. 1,

Через интродьюсер 18 Fr в просвет аортального клапана установлена доставочная система с транскатетерным клапаном. При позиционировании клапана CoreValve (Medtronic) размером 29 мм произошел гемодинамический коллапс с развитием брадикардии, вплоть до полной остановки кровообращения, потребовавшего комплекса реанимационных мероприятий. Больной стабилизирован, переведен на искусственную вентиляцию легких, подключена инфузия кардиотонических препаратов. Для исключения разрыва корня аорты или левого желудочка сердца выполнено чреспищеводное эхокардиографическое исследование, исключившее разрыв и гемоперикард.

Каждая последующая попытка позиционирования клапана повторно приводила к брадикардии и дестабилизации гемодинамики. Основная проблема заключалась в динамически возрастающей митральной регургитации в связи с компрессией передней створки митрального клапана жестким проводником доставочной системы Boston’s Amplatz’s Super Stiff 0.035”×260 cм. Регургитация увеличивалась при позиционировании клапана до 4-й степени, что приводило к полному гемодинамическому коллапсу с развитием брадикардии и асистолии (рис. 3).

Ситуация не улучшилась при изменении конфигурации проводника и замене его на другой (Cook’s Lunderquist Extra-stiff 0.035”×260 cм). Принято решение о подключении ЭКМО. Пункционным способом установлены венозная и артериальная канюли в общие бедренные вену и артерию соответственно. Имплантация канюль сопровождалась умеренной кровопотерей из сосудистого доступа. Благодаря ЭКМО удалось позиционировать аортальный клапан и выполнить его имплантацию (рис. 4).

Выполнена постдилатация имплантированного клапана баллонным катетером Nucleus 22 мм (рис. 5).

ЭКМО прекращена на следующие сутки после вмешательства. Ранний послеоперационный период осложнился дыхательной недостаточностью, потребовавшей продления искусственной вентиляции легких. Нарушений атриовентрикулярного проведения по электрокардиографии интраоперационно и в послеоперационном периоде не зарегистрировано. Пациент через 3 нед в удовлетворительном состоянии выписан из клиники.

В представленном клиническом наблюдении ТИАК была сопряжена с жизнеугрожающим осложнением в виде динамически нарастающей митральной недостаточности, приводящей к полному гемодинамическому коллапсу с развитием брадикардии и асистолии. Подключение ЭКМО позволило справиться с осложнением и успешно имплантировать аортальный клапан.

Благодаря накопленному хирургическому опыту частота жизнеугрожающих осложнений при ТИАК за последнее десятилетие значительно снизилась. Кроме того, улучшились отбор пациентов [14] и качество визуализации [15, 16], которые также привели к оптимизации результатов.

Тем не менее серьезные осложнения, требующие стернотомии, по-прежнему наблюдаются примерно в 1—2,8% [7, 17, 18] и ассоциированы с увеличением 30-дневной летальности до 45% [7, 18, 19]. Некоторые авторы [7, 20] поставили под сомнение необходимость мультидисциплинарной команды и гемодинамической поддержки больных в связи с уменьшением общей частоты осложнений, в то время как другие [17, 18] подчеркнули их важность. Это подтверждается данными исследования PARTNER [21], в котором сообщается о необходимости механической поддержки у 8% исследуемой популяции, а при использовании клапанов последнего поколения — почти у 1,4% [22].

При осложнениях ТИАК успешно использованы несколько систем для гемодинамической поддержки. К системам, обеспечивающим гемодинамическую стабилизацию, относятся ЭКМО, внутриаортальный баллонный контрпульсатор [23], Impella и TandemHeart [24]. Однако у ЭКМО по сравнению с другими устройствами гемодинамической поддержки есть преимущества: быстрое подключение с возможностью пункционного способа установки канюль, возможность поддержки сердечного выброса, подключение оксигенатора в случае сопутствующей дыхательной недостаточности [25].

Несмотря на то что спрогнозировать развитие осложнения сложно, следует до выполнения процедуры рассмотреть некоторые признанные предикторы [18]: низкое расположение устьев коронарных артерий и/или маленькие синусы аорты с риском развития обструкции коронарных артерий [26], выраженный кальциноз аорты с риском ее разрыва [27]. Кроме того, низкая фракция выброса левого желудочка может увеличить риск гемодинамической нестабильности во время процедуры. В этом случае успешно применяется превентивная стратегия ЭКМО [10]. Тщательное планирование и правильный отбор пациентов крайне важны для получения оптимального результата лечения.

ЭКМО сама по себе может стать причиной осложнений, в частности кровотечения и других сосудистых осложнений. Наиболее частым осложнением ЭКМО является кровотечение [28], требующее переливания компонентов крови.

Таким образом, частота жизнеугрожающих осложнений при ТИАК снизилась по мере накопления опыта хирургов и совершенствования транскатетерной конструкции, но это не исключает необходимости гемодинамической поддержки примерно в 1% случаев. В то время как госпитальная летальность остается достаточно высокой, ЭКМО представляет собой оптимальную возможность стабилизации пациента, позволяет успешно справиться с осложнением и выполнить вмешательство.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Кочергин Н.А. — https://orcid.org/0000-0002-1534-264X

Ваккосов К.М. — https://orcid.org/0000-0002-1506-7668

Ганюков В.И. — https://orcid.org/0000-0002-9704-7678

Тарасов Р.С. — https://orcid.org/0000-0003-3882-709X

Шлойдо Е.А. — https://orcid.org/0000-0001-8555-3023

Автор, ответственный за переписку: Кочергин Н.А. — e-mail: nikotwin@mail.ru

https://doi.org/10.17116/hirurgia201904166