В последние десятилетия в герниологии операции выполняют в основном с использованием различных типов имплантов. Применение принципов протезирующей герниопластики стимулирует разработку различных типов имплантов. Число этих имплантов неуклонно растет, у каждого из них есть свои преимущества и недостатки. Если раньше для оценки видов операций учитывали частоту рецидивов грыжи, то теперь с разными видами имплантов связаны различные осложнения. Осложнениями полипропиленовых имплантов являются их сморщивание, хроническая послеоперационная боль и ощущение инородного тела. Для имплантов, устанавливаемых интраперитонеально характерно формирование внутрибрюшных спаек. В последние годы все активнее поднимаются вопросы биологической совместимости имплантов.

Одна из главных проблем применения многих имплантов — их сморщивание. От сморщивания имплантов зависит частота послеоперационной хронической боли и рецидивирования грыж.

Интересные результаты получили L. Zogbi и соавт. [1], которые в эксперименте на животных сравнили степень сморщивания, выраженность воспалительной реакции и развития фиброза в тканях при имплантации полипропиленовых сетчатых имплантов высокой и низкой плотности. В группе с полипропиленом высокой плотности на 7-е сутки сморщивания не выявлено, к 90-м сутками этот показатель достиг 2,5%. А в группе животных с имплантацией полипропилена низкой плотности степень сморщивания составила соответственно 3,7 и 5% и была значимо выше. При установке полипропиленовых имплантов высокой плотности отмечено более позднее развитие в тканях воспалительной реакции. К 90-м суткам отмечено 5-кратное нарастание выраженности фиброза независимо от вида импланта.

O. Demiray и соавт. [2] в эксперименте на 36 крысах изучили степень сморщивания полипропиленового сетчатого импланта через 1 и 2 мес после его установки. Всех животных разделили на 3 группы: без фиксации импланта, с фиксацией узловыми швами и с фиксацией непрерывным швом. Через 1 мес степень сморщивания импланта во всех группах статистически значимо не различалась и варьировала от 13 до 27%, а ко 2-му месяцу отмечено статистически значимое сморщивание импланта до 49% в группе животных, где его фиксацию не производили. В остальных исследуемых группах этот показатель варьировал от 23 до 29% без статистически значимой разницы между ними.

Эксперимент на 60 крысах, выполненный E. Nohuz и соавт. [3], показал, что через 2 мес расположенный внебрюшинно полипропиленовый сетчатый имплант сморщился на 29%. При использовании композитных имплантов с гиалуронатом карбоксиметилцеллюлозы на основе биорезорбируемых мембран или с гелем на основе полисахарида гиалуроновой кислоты степень сморщивания была статистически значимо ниже (19 и 17%). Аналогичные изменения получены при оценке степени выраженности адгезии имплантов (30, 12 и 11 баллов соответственно). Авторы отмечают, что использование указанных композитных имплантов предпочтительнее, так как это может способствовать снижению частоты рецидивов заболевания и хронической послеоперационной боли.

Весьма интересные результаты получены S. Harsløf и соавт. [4], которые в эксперименте на овцах выполнили оценку отдаленных результатов применения 2 композитных сетчатых имплантов для интраперитонеальной установки в зависимости от вида их фиксации. В исследовании оценена степень сморщивания крупнопористого полипропиленового сетчатого импланта низкой плотности с противоспаечным резорбируемым покрытием монокрил и мелкопористого полипропиленового сетчатого импланта средней плотности с абсорбируемым слоем полигликолиевой кислоты (гидрогель) через 6 и 12 мес после имплантации. В качестве фиксации использовали титановые скрепки, рассасывающиеся скрепки и цианоакрилатный клей. Степень сморщивания первого импланта оказалась статистически значимо больше при использовании титановых скрепок и достигла 35,7%, а при использовании рассасывающихся скрепок и клея различий не выявлено (23,8 и 17,7%). Степень сморщивания второго импланта варьировала от 19,3 до 22,2% и не зависела от типа фиксации. Статистически значимых различий по степени сморщивания между двумя временными точками исследования не выявлено.

C. Schug-Pass и соавт. [5] провели сравнительный анализ результатов внутибрюшной лапароскопической установки титанизированного полипропилена и импланта из политетрафторэтилена в эксперименте на 6 свиньях. Установлено, что через 3 мес после операции степень адгезии статистически значимо меньше в группе животных, которым имплантировали титанизированный полипропилен. Степень сморщивания у титанизированного полипропилена была статистически значимо меньше — 18% против 44%. Выраженность воспалительной реакции и степени фиброза статистически значимо выше при установке импланта из политетрафторэтилена. По биосовместимости импланты из титанизированного полипропилена превосходят импланты из политетрафторэтилена.

C. Schug-Pass и соавт. [6] изучили склонность к сморщиванию имплантов из титанизированного полипропилена с адгезионно-полилактидной пленкой и без нее при лапароскопической внутрибрюшной установке в эксперименте на свиньях. Через 3 мес частота образования спаек (32 и 34%) и степень сморщивания имплантов (18 и 21%) статистически значимо не различались.

A. Celik и соавт. [7] в эксперименте на крысах изучили степень сморщивания 4 видов имплантов: титанизированного полипропилена, полипропилена с полигликолидом, полипропилена с гидрогелем и полипропилена с поливинилиденфторидом при их внутрибрюшном расположении. На 90-е сутки после операции степень сморщивания составила 16, 23, 15 и 11% соответственно и статистически не различалась в группах. По степени выраженности воспалительной реакции, развитию фиброза в тканях и количеству спаек статистически значимых различий не выявлено. Отмечено отсутствие различий между изучаемыми имплантами.

В.В. Паршиков и соавт. [8] в эксперименте на кроликах изучили прочность брюшной стенки после интраперитонеальной и ретромускулярной пластики при использовании 3 типов сетчатых имплантов: полипропилена низкой плотности (1-я группа), титанизированного полипропилена низкой плотности (2-я группа) и импланта из титанового сплава ВТ 1−00 низкой плотности (3-я группа). Независимо от вида операции прочность брюшной стенки при использовании импланта из титанового сплава статистически значимо выше, чем при использовании других типов имплантов (15,9 Н/см против 9,2 и 13 Н/см в 1-й и 2-й группах). На 60-е сутки после операции средняя прочность передней брюшной стенки в месте протезирования была статистически значимо выше, чем на 30-е сутки (13,9 Н/см против 12,4 Н/см). С учетом полученных данных и типов изучаемых имплантов авторы рекомендуют выполнять ретромускулярный вариант протезирующей пластики.

L. Mamy и соавт. [9] в эксперименте на 28 крысах изучили зависимость степени сморщивания имплантов от их инфицирования. Животным 1-й группы устанавливали полипропиленовый имплант низкой плотности, 2-й — абсорбируемый имплант полимолочной кислоты высокой плотности. У половины животных каждой группы во время операции импланты инфицировали культурой Escherichia coli. На 30-е сутки после операции степень сморщивания имплантов была статистически значимо больше у животных с интраоперационным инфицированием имплантов, чем у животных с неинфицированным имплантом как в 1-й (22% против 5%), так и во 2-й (11% против 2,4%) группе. Таким образом, инфицирование имплантов приводит к значительному сокращению их площади и может служить фактором, увеличивающим частоту рецидивов заболевания.

C. Langer и соавт. [10] изучили степень сморщивания сетчатых полипропиленовых имплантов высокой и низкой плотности при выполнении открытых вмешательств у 50 больных вентральными грыжами. Для этих целей использовали специально подготовленные импланты, рентгеновский контроль осуществляли через 1 и 3 нед, 4, 12 и 24 мес. Сморщивание импланта отмечено только у 8% больных. Во всех случаях это были импланты высокой плотности, причем степень сморщивания их варьировала от 3 до 22%. По частоте рецидивов и хронической послеоперационной боли различий в зависимости от вида импланта не выявлено.

A. Silvestre и соавт. [11] сравнили степень сморщивания полипропиленовых имплантов высокой плотности и композитных крупнопористых имплантов низкой плотности (полипропилен с полиглекапроном) при выполнении герниопластики по Лихтенштейну у 30 мужчин. Перед установкой края имплантов помечали титановыми клипсами, контроль размеров имплантов осуществляли на 1, 30, 60 и 90-е сутки после операции при помощи рентгенографии. На 30-е и 60-е сутки после операции значимых различий в группах не выявлено, на 90-е сутки степень сморщивания полипропиленового импланта высокой плотности достигла 7,8% и была статистически значимо выше, чем при использовании композитного импланта (4,2%).

Для безопасной оценки скорости регенерации в месте фиксации импланта A. Petter-Puchner и соавт. [12] предложили использовать ультразвуковую биомикроскопию и сканирующую акустическую микроскопию. По результатам, полученным в ходе эксперимента, установлено, что использование данных методов УЗИ с частотой 40—200 МГц сопоставимо с гистологическим исследованием и позволяет выполнить оценку размеров ячеек сетчатого импланта, идентифицировать грануляционную или рубцовую ткань, т. е. оценить скорость и степень интеграции сетчатого импланта.

G. Köhler и соавт. [13] изучили сморщивание МРТ-видимых имплантов из поливинилиденфторида, установленных интраабдоминально у 10 пациентов с вентральными грыжами. В 1-е сутки после операции отмечено статистически значимое сокращение площади имплантов на 16%, через 3 мес площадь имплантов уменьшилась еще на 4%. Возможно, столь значительное сморщивание имплантов в 1-е сутки после операции связано с ликвидацией пневмоперитонеума.

F. Muysoms и соавт. [14] оценили сморщивание имплантов из поливинилиденфторида, установленных интраперитонеально, у 13 больных с вентральными грыжами. Для этого использовали МРТ и импрегнированные оксидом железа импланты. Через 1 мес после операции степень сморщивания имплантов по длине и ширине составила 7,2 и 3,6%, через 1 год (с 1-го по 13-й месяц) — соответственно 0,5 и 0,3%. Сморщивание этого вида имплантов происходило в течение 1 мес после операции, в дальнейшем статистически значимых изменений размеров имплантов авторы не отмечали.

K. Brocker и соавт. [15] выполнили оценку сморщивания МРТ-видимого композитного сетчатого импланта (полипропилен с полигликолиевой кислотой и капролактоном) с интегрированными волокнами оксида железа у 6 пациенток при хирургическом лечении цистоцеле. Для этого использовали программную 3D-реконструкцию через 3 мес и 1 год после операции. Оказалось, что композитный сетчатый имплант сморщивался по длине на 40% и более.

Важным фактором для любого типа имплантов является его биологическая совместимость с организмом пациента. И.И. Бабиченко и соавт. [16] изучили в эксперименте на крысах влияние титанового покрытия на биосовместимость сетчатых полипропиленовых имплантов. Для этой цели проанализирована пролиферативная активность клеток воспаления и оценена степень фиброза при использовании имплантов из полипропилена средней плотности и титанизированного полипропилена низкой плотности. Количество пролиферирующих клеток воспаления на 7-е сутки после операции составило 29 и 34% соответственно, к 30-м суткам — 16 и 27%. Степень воспалительной реакции была статистически значимо больше при имплантации титанизированного полипропилена. Динамика концентрации коллагенов I и III типов вокруг импланта претерпевала аналогичные изменения, при этом вокруг имплантов из титанизированного полипропилена концентрация коллагенов была статистически значимо больше. Выявленные изменения говорят о лучшей биосовместимости имплантов из титанизированного полипропилена.

М.М. Магомедов и соавт. [17] изучили системную воспалительную реакцию у 43 пациентов, которым операцию по Лихтенштейну выполнили с применением сетчатого импланта из титанового сплава ВТ 1−00 низкой плотности. В контрольную группу вошли пациенты, которым установили полипропиленовые сетчатые импланты средней плотности. Анализ цитокинового профиля показал менее выраженную воспалительную реакцию у пациентов с титановым имплантом из-за меньшей степени экспрессии фактора некроза опухоли альфа и интерлейкинов-6 и -8. Кроме того, частота формирования сером была статистически значимо меньше при использовании титанового сетчатого импланта — 21% против 38% при использовании полипропиленового импланта. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о большей биологической инертности сетчатого импланта из титанового сплава ВТ 1−00.

L. D’Amore и соавт. [18] сравнили в эксперименте склонность к образованию спаек при внутрибрюшной фиксации трех типов комбинированных имплантов: полипропилена с поливинилиденфторидом, титанизированного полипропилена и полипропилена покрытого омега-3 жирными кислотами. Результаты оценены макроскопически на 7-е и 21-е сутки. На 7-е сутки статистически значимо меньше спаек отмечено в месте имплантации полипропилена, покрытого омега-3 жирной кислотой (21%), для полипропилена с поливинилиденфторидом и титанизированного полипропилена этот показатель равен соответственно 34 и 49%. К 21-м суткам степень покрытия имплантов спайками составила соответственно 22, 28 и 17%. Отмечено, что частота спайкообразования при интраабдоминальной фиксации имплантов со специальным покрытием все еще высока. Титанизированный полипропилен благодаря минимальной воспалительной реакции тканей подходит для ретромускулярной преперитонеальной фиксации.

Систематический обзор, проведенный F. Köckerling и соавт. [19], показал, что использование импланта из титанизированного полипропилена в краткосрочной перспективе сопровождается меньшей послеоперационной болью, меньшим потреблением анальгетиков и более быстрым возвращением к повседневной деятельности по сравнению с использованием двухслойного композитного импланта из полиэстера с коллагеном.

Использование при трансабдоминальной предбрюшинной герниопластике импланта из титанизированного полипропилена сверхнизкой плотности привело к статистически значимому снижению потребности в анальгетиках и частоты образования сером [20].

В.В. Паршиков и соавт. [21] сообщили о применении нового вида сетчатого импланта из титанового сплава ВТ 1−00 российского производства в лечении грыж брюшной стенки у 34 пациентов. В контрольную группу вошли пациенты, которых лечили с использованием полипропиленовых имплантов средней плотности. Всем пациентам выполняли открытые вмешательства. Для оценки степени воспалительной реакции на имплант учитывали частоту раневых осложнений и применяли метод местной анизотермии. В случае отсутствия послеоперационных осложнений анизотермия между местом операции и точкой сравнения в основной группе составила 0,8 °С, в группе сравнения — 1,9 °С. По частоте послеоперационных осложнений различий в группах не выявлено. Таким образом, местная реакция тканей на установку сетчатых имплантов из титанового сплава достоверно меньше.

Выполненный в 2015 г. А.А. Колпаковым и соавт. [22] сравнительный анализ применения сетчатого импланта из титанового сплава ВТ 1−00 в лечении послеоперационных вентральных грыж у 53 пациентов показал, что большую частоту воспалительных реакций и раневых осложнений в контрольной группе пациентов, где использовали полипропиленовый имплант. Это говорит о лучшей биологической совместимости сетчатого импланта из титана.

T. Kalra и соавт. [23] сравнили результаты лапароскопической трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики у 60 больных односторонней паховой грыжей. Через 3 мес после операции интенсивность боли в паху и частота ощущения инородного тела были статистически значимо меньше в группе, где использовали композитные сетчатые импланты, по сравнению с группой, где применяли полипропиленовые импланты средней плотности. Напротив, частота образования сером была меньше при использовании полипропиленовых имплантов средней плотности (6,7% против 20% при использовании композитных имплантов). Отмечено, что использование композитных имплантов приводит к снижению интенсивности послеоперационной боли и способствует сокращению сроков временной нетрудоспособности пациентов.

В.В. Ходаков и соавт. [24] сообщили о 82 операциях по Лихтенштейну с применением сетчатых имплантов из титанового сплава ВТ 1−00. Ранних послеоперационных осложнений не отмечено. До 4 лет после операции наблюдали 62% оперированных больных, из них 7,8% больных жаловались на периодически возникающее чувство инородного тела в зоне вмешательства при физической нагрузке. Рецидивов заболевания не зафиксировано. С учетом полученных результатов авторы считают, что применение сетчатого импланта из титанового сплава ВТ 1−00 в лечении паховых грыж сопровождается хорошими ближайшими и отдаленными результатами.

Анализ отдаленных результатов трансабдоминальной предбрюшинной герниопластики, выполненный R. Bittner и соавт. [25] у 300 больных паховыми грыжами с использованием импланта из титанизированного полипропилена сверхнизкой плотности не выявил различий по частоте хронической боли с больными, которым имплантировали полипропиленовый имплант высокой плотности. Авторы отметили, что этот показатель в обеих группах превысил 3%. В другом рандомизированном исследовании [26] отдаленные результаты лечения оценены у 466 больных, перенесших трансабдоминальную предбрюшинную герниопластику с использованием титанизированного полипропиленового импланта. Больные распределены на две группы в зависимости от плотности используемого импланта — титанизированный полипропилен низкой плотности и сверхнизкой плотности. Срок наблюдения более 3 лет. В группе больных, которым установили титанизированные полипропиленовые сетчатые импланты сверхнизкой плотности, частота хронической боли была значимо меньше, чем у больных с имплантами низкой плотности — 1,5% против 5,3%. По частоте рецидивов грыжи (2,6 и 3,1% соответственно) статистически значимой разницы в группах не выявлено. По данным этого исследования, применение титанизированных полипропиленовых сетчатых имплантов сверхнизкой плотности не приводит к увеличению частоты рецидивов грыжи по сравнению с применением имплантов низкой плотности.

Исследование, выполненное S. Yang и соавт. [27] направлено на сравнение клинических результатов использования имплантов из титанизированного полипропилена или стандартного полипропилена при выполнении лапароскопической трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики. Авторы оценили результаты лечения 102 пациентов и не выявили различий по частоте образования сером и ощущения инородного тела в зоне вмешательства. В группе пациентов, которым установили имплант из полипропилена средней плотности стоимость курса стационарного лечения была статистически значимо меньше, но период восстановления — больше. В течение 1 года после операции симптомов хронической боли или рецидива заболевания не отмечено. На основании полученных результатов авторы считают, что применение сетчатых имплантов из титанизированного полипропилена является перспективным, так как сопровождается укорочением периода восстановления.

D. Prassas и соавт. [28] провели когортный анализ отдаленных результатов лечения 138 больных с односторонними паховыми грыжами, которым выполнили лапароскопическую тотальную экстраперитонеальную герниопластику с использованием полипропиленовых имплантов средней плотности и титанизированного полипропилена низкой плотности. Средняя длительность наблюдения за пациентами 21 мес. Частота хронической паховой боли составила 14 и 5,5% соответственно и статистически значимо не различалась в исследуемых группах. По частоте рецидивов значимых различий между группами не выявлено (1,5 и 0%). Авторы не установили значимых различий отдаленных результатов лечения при использовании указанных видов имплантов.

Z. Dong и соавт. [29] провели метаанализ 6 рандомизированных контролируемых исследований с высоким уровнем доказательств, изучавших мужское бесплодие при хирургическом лечении паховых грыж с использованием сетчатых имплантов. Тестикулярная и половая функции статистически значимо не менялись как после лапароскопической трансабдоминальной, так и после тотальной экстраабдоминальной предбрюшинной герниопластики. Сетчатые импланты низкой плотности на основе титанизированного полипропилена и полипропилена с полигликолидом оказывали меньшее влияние на подвижность сперматозоидов по сравнению с полипропиленовыми имплантами высокой плотности через 1 год после операции. Через 3 года после операции подвижность сперматозоидов не зависела от вида сетчатого импланта. Открытые варианты герниопластики не вызывали бесплодия. Авторы пришли к выводу, что паховая герниопластика с использованием сетчатых имплантов не оказывает существенного влияния на мужскую фертильность.

С учетом изложенного одним из оптимальных видов имплантов в настоящее время являются сетчатые импланты из титанового сплава ВТ 1−00. Они обладают высокой биосовместимостью, механической прочностью, ареактивны, практически не сморщиваются.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Азимов Р.Х. — e-mail: doc_rustam@rambler.ru

Аль-Арики М.К.М. — e-mail: 1d_surg@mail.ru

Ахмедов Т.З. — e-mail: turan.a@mail.ru

Тархани М.К.М. — e-mail: hama.xan1975@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Аль-Арики Малик — e-mail: 1d_surg@mail.ru

Азимов Р.Х., Аль-Арики М.К.М., Ахмедов Т.З., Тархани М.К.М. Титановые сетчатые импланты в герниологии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:126-131. https://doi.org/10.17116/hirurgia2019121