Операции по протезированию тазобедренного сустава относятся к числу наиболее травматических вмешательств в ортопедии и могут сопровождаться значительным числом осложнений, частота которых при повторных ревизионных протезированиях увеличивается пропорционально [1]. Одним из грозных осложнений раннего послеоперационного периода является жировая эмболия (ЖЭ), которая чаще всего манифестирует внезапным возникновением острой дыхательной и церебральной дисфункции [2]. Зачастую данный синдром протекает в виде субклинической формы и не находит своего отображения в истории болезни, но клинические случаи с развитием полиорганной недостаточности и летальных исходов регулярно публикуются в печати [3—5]. Единого мнения о критериях диагностики ЖЭ нет, но наиболее часто используется шкала A. Gurd [6], по мнению которого, основным патогномоничным лабораторным симптомом развития жировой эмболии является жировая глобулемия с последующим развитием органных дисфункций.

Ранее нами была проведена оценка влияния различных инфузионных сред на жировые глобулы в крови травматологических больных in vitro [7]. На основании полученных результатов была разработана и апробирована модифицированная схема инфузионной профилактики жировой глобулемии и ее последствий, результаты применения которой представлены в этой статье.

Цель исследования — оценка влияния модифицированной схемы инфузионной терапии на частоту развития лабораторных и клинических проявлений жировой эмболии у пациентов после реэндопротезирования тазобедренных суставов.

В исследование включены 80 пациентов (70 мужчин и 10 женщин) травматологического отделения, госпитализированных в плановом порядке с целью ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу асептического расшатывания эндопротеза. Критерии не включения в исследование: 1) черепно-мозговая травма, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; 2) сахарный диабет. Сравнительная характеристика групп больных представлена в табл. 1.

Основная группа включала 40 пациентов, которым во время операции вводилось 500 мл Гелофузина и Стерофундин изотонический, а в первые сутки после операции 800 мл Ремаксола и Стерофундин изотонический. Расчет интраоперационной и послеоперационной инфузионной терапии проводился с учетом рекомендаций и объема кровопотери [8]. На 2-е и 3-и сутки после операции пациенты получали 800 мл Ремаксола в сутки. Схема инфузионной терапии в основной группе представлена в табл. 2.

Оценка психики проводилась на основании Адденбургской шкалы (ACE-R) оценки когнитивных функций через 72 ч после операции [10]. Данная шкала имеет максимальную чувствительность и специфичность в отношении легких когнитивных расстройств независимо от их природы, и состоит из пяти доменов: внимание/ориентировка; память; вербальная беглость; речевые процессы и оптико-пространственные способности. Максимально суммарная оценка по шкале в 100 баллов указывает на оптимальное когнитивное функционирование [11].

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistic 21.0. Все данные были проверены на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова—Смирнова. В статистическом анализе взаимосвязи между независимыми и зависимыми переменными в факторной таблице использовали коэффициент корреляции Пирсона и регрессионный анализ, для данных с нормальным распределением использовали парный и непарный t-критерий. Разницу считали достоверной при p≤0,05.

При анализе электролитного состава крови статистически значимые изменения были обнаружены в концентрации натрия и хлора (рис. 1).

Повышение уровня исследуемых электролитов в контрольной группе через 2 ч после операции было связано с тем, что раствор 0,9% натрия хлорида имеет в своем составе только два электролита — хлор и натрий, а концентрация этих ионов (154 ммоль/л) превышает содержание аналогичных в сыворотке крови [12]. В контрольной группе уровень натрия был выше должных величин к концу 1-х суток (p=0,039), в основной группе изменения были статистически незначимыми (p=0,14) при достоверности межгрупповых различий (p<0,05). Сходная картина отмечена в изменении уровня хлора. У пациентов контрольной группы концентрация хлора через 72 ч после операции была достоверно выше, чем в группе, получавшей модифицированную схему инфузионной терапии (p=0,041).

Динамика изменения количества глобул после операции представлена на рис. 2.

У пациентов, получавших модифицированную схему инфузионной терапии количество эмболоопасных жировых глобул размером более 8 мкм через 2 ч после операции было достоверно ниже, чем в контрольной группе (p=0,035) и значительно ниже через 72 ч (p=0,001). Ранее выявленные эмульгирующие эффекты на жировые глобулы Гелофузина, Стерофундина изотонического и Ремаксола мы связываем как с прямым действием на глобулы модифицированного желатина, сукцината и малата, так и с сорбцией коллоидным раствором Гелофузина свободных жирных кислот, участвующих в укрупнении жировых глобул [7]. Кроме того, следует учитывать тот факт, что при реэндопротезировании крупных суставов основной причиной появлениям жировых глобул в крови является интраоперационная травма, а не предшествующие и формирующиеся тяжелые метаболические нарушения. Именно поэтому максимальное сосредоточение во время операции и в 1-е сутки после нее терапевтических мероприятий посредством введения инфузионных растворов с максимальным эмульгирующим эффектом на жировые глобулы позволяет получить снижение циркуляции эмболоопасных глобул в первые 3 сут после операции. С помощью сукцинатсодержащего инфузионного препарата Ремаксол потенцируются не только эмульгирующие эффекты Гелофузина, но и метаболизм свободных жирных кислот, концентрация которых при жировой эмболии резко возрастает вследствие действия сывороточной липазы на жировые глобулы. Своевременный метаболизм свободных жирных кислот способствует не только предупреждению слияния и увеличения в размерах глобул, но и сокращению сроков их циркуляции в системном кровотоке [13].

К концу 1-х послеоперационных суток в контрольной группе индекс оксигенации снизился на 23,9% (p=0,031), на 3-и сутки у 38 пациентов средняя индекса оксигенации была 375,2±30,1 и отмечалась тенденция к ее увеличению (см. рис. 2).

При оценке психологического статуса у пациентов основной и контрольной группы средняя сумма баллов распределилась на уровне 95,6 и 88 баллов соответственно, что выше достоверного уровня легких когнитивных расстройств (табл. 3).

В доменах, отвечающих за вербальную беглость и речевые процессы уровень когнитивных нарушений в основной группе был достоверно ниже (p=0,022). В контрольной группе в 2 случаях оценить когнитивные функции было невозможно по причине развития послеоперационного делирия, проявившегося нарушением внимания, утомляемостью, выраженной эмоциональной лабильностью и случаями аффективных вспышек. У 2 пациентов, исключенных из оценки когнитивной функции по причине нарушения психики, было дальнейшее снижение индекса оксигенации ниже 300. Восстановление психики и индекса оксигенации до уровня средних значений в контрольной группе произошло на 5-е сутки. В группе, получавшей модифицированную схему инфузионной терапии таких нарушений не отмечалось.

Проведен поиск взаимосвязей между контрольной и основной группой до операции и после на фоне классической и модифицированной схемы инфузионной терапии. Для этого анализировался уровень жировых глобул диаметром более 8 мкм, уровень хлора и натрия, индекс оксигенации и сумма баллов по шкале ACE-R.

Корреляционный анализ показателей электролитов крови и количества жировых глобул в интервалах через 2 и 24 ч после операции, показал наличие слабой положительной взаимосвязи — коэффициент корреляции между концентрацией ионов натрия и хлора и количеством жировых глобул в контрольной группе r-Пирсена составил 0,24.

Напротив, к 3-м суткам взаимосвязь между количеством жировых глобул размером более 8 мкм и тяжестью когнитивных нарушений и дыхательной дисфункции имела сильную отрицательную корреляцию: r-Пирсена составил –0,87 и –0,80 соответственно.

Наличие сильной корреляционной связи может свидетельствовать в пользу причинно-следственной связи между количеством жировых глобул диаметром более 8 мкм и клиническими проявлениями церебральной и легочной форм Ж.Э. Снижение когнитивных функций и индекса оксигенации в контрольной группе это подтверждает [14—16].

Статистически значимых изменений в количестве тромбоцитов, концентрации калия с показателями жировой глобулемии и шкалой когнитивных нарушений выявлено не было.

1. Корреляционная связь между появлением в системном кровотоке жировых глобул диаметром более 8 мкм и развитием дыхательной и церебральной дисфункции у пациентов после реэндопротезирования тазобедренного сустава свидетельствует о развитии жировой эмболии сосудов жизненно важных органов.

2. Включение в состав интенсивной терапии Гелофузина, Стерофундина изотонического и Ремаксола обеспечивает выраженный эмульгирующий эффект на жировые глобулы, появляющиеся в кровотоке в первые часы после реэндопротезирования тазобедренного сустава, и эффективную профилактику потенциально опасной жировой эмболии.

Информация о финансовой поддержке работы: финансовой поддержки работы не было.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Я.

Сбор и обработка материала — М.Б., Д.Р., А.Г., А.К.

Статистическая обработка — А.П., М.Б.

Написание текста — М.Б.

Редактирование — А.Я., В.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Яковлев А.Ю. — http://orcid.org/0000-0002-4616-5711; e-mail: aritnnru@list.ru

Белоус М.С. — http://orcid.org/0000-0002-1869-6144; e-mail: belousem@mail.ru

Певнев А.А. — http://orcid.org/0000-0002-2293-634X; e-mail: alpevnev@gmail.com

Рябиков Д.В. — http://orcid.org/0000-0002-4032-622X; e-mail: 89625111111@mail.ru

Загреков В.И. — http://orcid.org/0000-0001-8235-7705; e-mail: aritniito@mail.ru

Голенков А.Б. — http://orcid.org/0000-0004-1134-4321; e-mail: travma.okbnn@yandex.ru

Красильников А.М. — http://orcid.org/0000-0004-1992-744X; e-mail: travma.okbnn@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку:

Яковлев А.Ю., Белоус М.С., Певнев А.А., Рябиков Д.В., Загреков В.И., Голенков А.Б., Красильников А.М. Инфузионная профилактика жировой глобулемии при реэндопротезировании тазобедренного сустава. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;12:84-90.