Показания к субтотальной резекции пищевода с последующей эзофагопластикой возникают не только при раке пищевода, но и при ряде доброкачественных заболеваний, сопровождающихся выраженной дисфагией. К таким заболеваниям относят, главным образом, протяженные стриктуры различного генеза и нервно-мышечные заболевания пищевода [1―6]. Субтотальная резекция пищевода относится к разряду обширных и травматичных вмешательств, сопровождается высокой частотой развития послеоперационных осложнений, а также летальностью, которая, по данным ряда авторов, может достигать 4―8% [2, 3, 6]. Разработка и внедрение в практику видеоэндоскопических хирургических методик, направленных на уменьшение травматичности операции и сокращение частоты развития послеоперационных осложнений, могут способствовать улучшению результатов лечения больных доброкачественными заболеваниями пищевода.

Цель данного исследования — изучение роли видеоэндоскопических операций в лечении больных доброкачественными заболеваниями пищевода при проведении его субтотальной резекции.

В настоящее ретроспективное одноцентровое сравнительное исследование был отобран 51 больной с доброкачественными заболеваниями пищевода, которым в хирургическом отделении 1 (хирургии пищевода и желудка) ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» была выполнена субтотальная резекция пищевода (СРП) c одномоментной эзофагопластикой за период с января 2010 по декабрь 2017 г.

Больные, включенные в исследование, были разделены на 2 группы: основную группу составили 25 больных, которым выполнена торакоскопическая СРП, группу сравнения ― 26 больных, которым операцию выполнили открытым способом с использованием трансторакального или трансхиатального доступов.

Клиническая характеристика исследуемых групп больных представлена в табл. 1, группы

В основную, 1-ю, группу вошли 20 больных со стриктурами пищевода, 4 больных с нейромышечными заболеваниями пищевода III―IV стадии (кардиоспазм, ахалазия кардии), 1 больной с повреждениями пищевода. В группе сравнения, 2-й, были 13 больных со стриктурами пищевода, 11 больных с нейромышечными заболеваниями пищевода III―IV стадии и 2 больных с повреждениями пищевода. Основными показаниями для выполнения СРП при доброкачественных заболеваниях были выраженная или полная дисфагия, бесперспективность применения органосохраняющих хирургических методик, а также повреждения пищевода.

Изучаемые группы больных были сопоставимы по тяжести сопутствующих заболеваний и степени операционного риска (табл. 2)

С 2014 г. в исследуемых группах больных был внедрен стандартизированный протокол периоперационного ведения, основанный на принципах программы ускоренного выздоровления, с целью сокращения частоты осложнений и проведения ранней реабилитации пациентов после операции [4].

Для проведения сравнительного анализа оценивались следующие параметры: длительность оперативного вмешательства, в том числе торакального этапа, продолжительность пребывания в послеоперационном периоде в ОРИТ и общая продолжительность пребывания в послеоперационный период в стационаре, частота развития осложнений по классификации Clavien―Dindo с отдельной регистрацией осложнений со стороны дыхательной системы [7, 8].

Математическую и статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием программ Excel и Statistica 8.0. Достоверность различий сравниваемых количественных величин после применения критерия Колмогорова―Смирнова для данных с нормальным распределением осуществляли с вычислением среднего значения (М±сигма) и t-критерия Стьюдента, для непараметрических данных ― с вычислением медианы (25-й, 75-й процентили) и использованием U-критерия Манна―Уитни. Вычисление значимости качественных различий получали с помощью точного критерия Фишера или критерия χ². Различия считали статистически достоверными при р<0,05.

Больные 1-й группы перенесли торакоскопическую СРП с эзофагопластикой желудочной трубкой в 20 случаях и толстой кишкой в 5 случаях. Во 2-й группе трансхиатальная СРП была выполнена 19 больным, трансторакальная ― 6 больным. Операция у больных этой группы завершилась эзофагопластикой желудочной трубкой в 24 случаях и толстой кишкой в 2 случаях. Реконструктивный этап у всех больных выполнялся из абдоминоцервикального доступа с формированием анастомоза на шее.

Средняя общая продолжительность оперативного вмешательства в 1-й группе составила 390 мин (270―495 мин), во 2-й ― 465 мин (341―561 мин), полученные различия были статистически достоверны (р=0,035). Продолжительность торакоскопического этапа комбинированных операций за время накопления опыта снизилась, составляя на начальном этапе (первые 10 операций) в среднем 175 мин. На сегодняшний день среднее время этого этапа составляет 102 мин (75―123 мин).

Продолжительность пребывания в стационаре в послеоперационном периоде в 1-й группе в среднем составила 12 сут (10―20 сут), во 2-й группе ― 14 сут (12―22 сут), достоверных различий получено не было (р=0,862). В то же время среднее пребывание в ОРИТ в 1-й группе снизилось до 2 сут (1,3―3,8 сут) по сравнению с группой открытых операций, в которой данный показатель составил 5 сут (3,9―5,9 сут), р<0,0001.

Интраоперационных осложнений в 1-й группе больных не отмечалось, во 2-й группе 1 пациентке с кардиоспазмом IV стадии потребовалось ушивание дефекта трахеи. Конверсия доступа в 1-й группе отмечена у 2 (8%) больных на начальном этапе накопления опыта: в одном случае необходимость конверсии была обусловлена значительным расширением пищевода при кардиоспазме IV стадии и невозможностью проведения его мобилизации, в другом ― выраженным периэзофагитом у больного с протяженной тотальной стриктурой пищевода на фоне химического ожога щелочью.

Осложнения по классификации Clavien―Dindo II степени в послеоперационном периоде у больных в 1-й группе были выявлены в 10 (40%) случаях, во 2-й группе ― в 20 (69%) случаях, р=0,009. Осложнения со стороны респираторной системы выявлены у 5 больных в 1-й группе и у 12 больных во 2-й группе (р=0,046), несостоятельность анастомоза на шее, по данным рентгенологического исследования, ― у 7 и 13 больных соответственно (р=0,153). Летальных исходов в обеих группах не было.

С момента своего первого применения более 25 лет назад видеоэндоскопические методики резекции пищевода становятся все более популярными как при лечении рака пищевода, так и при доброкачественных его заболеваниях [9―11]. Применение этих методик направлено на сокращение травматичности доступа, улучшение косметического эффекта, снижение частоты осложнений, в первую очередь, со стороны респираторной системы, а также на снижение сроков госпитализации больных с возможностью их более ранней послеоперационной реабилитации [1, 2, 4, 10]. Однако в современной научной литературе результаты торакоскопических СРП при доброкачественных заболеваниях пищевода освещены недостаточно, преобладает информация о результатах лечения больных онкологическими заболеваниями [10―12]. Причиной, в частности, является редкость этих заболеваний. Так, заболеваемость ахалазией кардии составляет 8 чел. на 100 тыс. в год, а необходимость в проведении субтотальной резекции возникает лишь у 5% пациентов [13, 14].

Преимущества торакоскопической СРП, по сравнению с открытой операцией, заключаются в прецизионном рассечении анатомических структур средостения, небольшой интраоперационной кровопотере, незначительных послеоперационных болях, коротком послеоперационном периоде [2, 9―11]. В то же время есть мнение, что этот вариант операции более продолжителен, чем открытое вмешательство [11], но это не совпадает с нашими данными. Кроме того, время торакоскопического этапа снижается по мере накопления опыта.

Частота конверсии при торакоскопической СРП, по данным литературы, варьирует от 7 до 67%, составляя в среднем 20% [1, 3, 9, 10]. В нашем исследовании необходимость конверсии возникла у 8% больных, что совпадает с указанными ранее данными. Основной причиной конверсии доступа при СРП считаются развитие кровотечения, а также выраженные спаечный процесс в плевральной полости и периэзофагеальные сращения, исключающие возможность визуализировать стенку пищевода [3].

В нашем исследовании в одном случае конверсия проведена в связи с выраженным периэзофагитом, когда в спаечный процесс вовлечены правый главный бронх и аорта, в связи с чем более безопасным для больного было решение о проведении вмешательства из торакотомного доступа. В другом случае конверсия также произведена в связи с невозможностью мобилизации пищевода из-за его существенного расширения (более 10 см) у больного кардиоспазмом IV стадии. В исследование включен еще 1 больной кардиоспазмом IV стадии с еще более выраженной дилатацией пищевода, у которого торакоскопическая СРП проведена успешно, что мы связываем с накоплением необходимого опыта.

Частота послеоперационных осложнений при торакоскопической СРП, как и при открытых операциях, по данным ряда авторов, существенно колеблется, составляя от 25 до 80%. Чаще после подобных операций регистрируются респираторные осложнения, частота которых может достигать 50% [11, 12]. Нами получено достоверное снижение частоты осложнений со стороны респираторной системы у больных 1-й группы (20%) по сравнению с больными после открытых операций (46%), а в отношении частоты пневмонии ― 12 и 37% соответственно.

По данным литературы, отмечается сокращение длительности наблюдения больных в послеоперационном периоде в ОРИТ и в целом в стационаре при выполнении торакоскопической СРП. Полученные в нашем исследовании результаты подтверждают положительное влияние данного вмешательства на сроки ранней реабилитации. Достигнуто достоверное сокращение длительности наблюдения больных в ОРИТ, при этом значимого снижения общей продолжительности пребывания в стационаре в послеоперационный период в 1-й группе не отмечено (р=0,862).

Применение торакоскопической субтотальной резекции при лечении больных с доброкачественными заболеваниями пищевода в настоящее время может рассматриваться как значимая альтернатива открытым операциям. Это вмешательство сопровождается сокращением частоты респираторных осложнений и способствует более ранней реабилитации больных, улучшая результаты их лечения.

Ав то ры заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dalila2000@yandex.ru