Вопросы выбора оптимальной хирургической тактики при острой обтурационной кишечной непроходимости (ОТКН) и соответствия ее требованиям онкологического радикализма до сих пор не решены, что негативно отражается на результатах лечения этих больных. При этом отмечается противоречивость в хирургической тактике на высоте ОТКН [4, 6, 7, 19, 21].

Некоторые исследователи рекомендуют многоэтапные операции с предварительной колостомией, коррекцией гомеостаза и последующей радикальной операцией [1, 6, 16, 21]. Другие авторы предлагают применять первично радикальные вмешательства при ОТКН без объективной оценки тяжести состояния и прогноза исхода [2, 8, 9, 11, 15, 26].

Тяжесть состояния больных, выраженное растяжение проксимальных отделов кишки объективно вынуждают хирургов выполнять этапные оперативные вмешательства [17]. Одной из принципиально важных проблем хирургического лечения больных с осложненными формами колоректального рака является необходимость формирования различного вида стом.

С внедрением эндоскопических технологий, интегральных шкал оценки тяжести состояния и прогностических индексов исхода произошли значительные изменения в тактике этапного лечения ОТКН; приоритетной стала транстуморальная декомпрессия ободочной кишки, позволяющая существенно снизить послеоперационную летальность [11].

При лечении ОТКН необходимо решить две основные задачи: устранить непроходимость и ликвидировать опухоль с восстановлением кишечного пассажа [14, 22, 24].

Ряд исследований, касающихся вопроса выбора тактики лечения между стентированием и экстренной операцией (операция Гартмана), показал очевидные преимущества транстуморального стентирования, которое обеспечивает значительно меньшие летальность и частоту развития послеоперационных осложнений и существенно увеличивает частоту выполнения радикальных операций [12, 18, 24, 25].

Приоритетным является устранение ОТКН, а проблемам абластики экстренного оперативного вмешательства, как правило, уделяется недостаточное внимание.

В результате достижения колопроктологии и требования радикализма практически не реализуются в неотложной хирургии. В связи с этим существенно снижается онкологическая составляющая экстренного оперативного вмешательства, что неизбежно приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения [3, 8, 9].

Сторонники тотальных и субтотальных резекций толстой кишки утверждают, что такой тип операции позволяет избежать проблем неподготовленного кишечника и снизить риск несостоятельности анастомоза путем формирования илеосигмо- или илеоректоанастомоза [23].

В 1991 г. M. Dohmoto [13] впервые описал транстуморальный саморасширяющийся металлический стент (self-expanding metallic stent ― SEMS) в лечении осложнений неоперабельного рака толстой кишки. Колоректальные стенты открыли новые возможности лечения ОТКН [11, 12, 14].

Цель исследования — определение роли и места транстуморального стентирования ободочной кишки в этапном лечении ОТКН.

Проведен анализ результатов лечения на кафедре госпитальной хирургии № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (клиническая база ГКБ им. С.С. Юдина) и в МНИОИ им. П.А. Герцена в период 2011―2016 гг. 154 больных со злокачественными новообразованиями левой половины ободочной кишки II―IV стадий, осложненными ОТКН. Возраст пациентов находился в диапазоне от 43 до 92 лет (средний возраст ― 63,7±6,9 года). Большинство больных с ОТКН (72,4%) старше 60 лет. Необходимо отметить, что 98 (63,6%) больных доставили позже 3 сут от момента заболевания. Пациентов распределили на 4 группы. В 1-ю группу включили 40 (25,9%) больных, которым выполнили условно-радикальную операцию (операцию Гартмана). Во 2-ю группу вошли 48 (31,2%) пациентов, которым провели паллиативную операцию ― наружную декомпрессию (колостомию, илеостомию) из срединной лапаротомии. В 3-ю группу включили 32 (20,8%) пациента, которым на первом этапе хирургического лечения ОТКН выполнена наружная декомпрессия из минидоступа. В 4-ю группу вошли 34 (22,1%) больных, у которых ОТКН разрешена эндоскопической декомпрессией ― транстуморальным стентированием. У пациентов этой группы использованы SEMS, которые вводили в просвет ободочной кишки с помощью эндоскопа под рентгенологическим контролем.

Для классификации степени кишечной непроходимости использовали предложения Э.Г. Топузова [10], который выделяет 3 степени нарушения кишечной проходимости при раке ободочной кишки: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

Программа исследований включала определение клинико-лабораторных параметров, необходимых для интегральной оценки по шкале клинической оценки тяжести состояния пациента APACHE II при поступлении в стационар (возраст, наличие хронических заболеваний, уровень сознания, артериальное давление — АД, частота сердечных сокращений — ЧСС, частота дыхательных движений — ЧДД, температура тела, темп мочеотделения, кислотно-основное состояние и газы артериальной крови (PaO₂, PaCO₂), электролиты в плазме, креатинин в плазме, общий билирубин, гемоглобин и лейкоциты крови). Итоговую оценку по шкале APACHE II рассчитывали по специальной программе в режиме онлайн с помощью программного проекта «медицинский саквояж» (интернет-ресурс http://www.critical.ru/prog/medkit/pack1/mc11/about.htm).

С 2012 г. выбор объема хирургического вмешательства в клинике обусловлен стадией компенсации кишечной непроходимости, а также объективной оценкой тяжести состояния и прогнозом исхода операции. Как известно, тяжесть состояния при поступлении пострадавших существенно влияет на частоту летальных исходов. Состояние в первые сутки по шкале APACHE II у больных с ОТКН оценивалось как средней тяжести, тяжелое и крайне тяжелое (средняя оценка тяжести состояния по шкале APACHE II 17,8±2,7 балла) (табл. 1).

Результат лечения оценивали при сравнении 4 групп больных с ОТКН (табл. 2).

Всем больным 1-й группы (n=40; 27,3%) при левосторонней ОТКН в стадии компенсации и субкомпенсации кишечной непроходимости и при оценке по шкале APAСHE II менее 15 баллов выполнили условно-радикальную операцию Гартмана. У 48 (29,9%) больных 2-й группы клиническая картина ОТКН манифестировала тонко-толстокишечной непроходимостью; в результате пациентам проведены срединная лапаротомия, колостомия (n=37) и илеостомия (n=8). Опухоль не удаляли из-за распространенности процесса и в связи с тяжестью состояния (оценка по шкале APAСHE II более 18 баллов). Субтотальная колэктомия с первичным тонко-толстокишечным анастомозом выполнена 3 больным при ОТКН в стадии субкомпенсации (оценка по шкале APAСHE II менее 15 баллов), при выраженном супрастенотическом расширении кишечной стенки. В 3-й группе 32 (20,8%) больным с тяжестью состояния по шкале APAСHE II более 15 баллов в стадии суб- и декомпенсации кишечной непроходимости провели наружную декомпрессию из минидоступа ― колостомию и илеостомию. В 4-й группе у 34 (22,0%) больных с разной степенью кишечной непроходимости ОТКН разрешена эндоскопической декомпрессией ― транстуморальным стентированием.

Стентирование является универсальным способом восстановления и поддержания просвета полого органа и может быть использовано при любом типе роста и протяженности стенозирующей опухоли. Условием для успешного стентирования является возможность проведения за зону опухолевого стеноза металлического проводника с атравматичным дистальным концом. Этапы стентирования иллюстрируют рис. 1, 2,

Критерием эффективности стентирования служит бурное отхождение стула и газов тотчас после постановки стента в случае ОТКН.

Наблюдались 2 осложнения после выполнения транстуморальной декомпрессии, которые потребовали активной тактики: перфорация кишки проводником (1 больной) и перфорация кишки стентом (1 больной). Пациентам была выполнена операция Гартмана. Эти осложнения наблюдались на этапе освоения методики.

В результате анализа выявлены различия в течение послеоперационного периода у больных, которым был выполнен разный объем хирургического вмешательства для разрешения ОТКН.

Пожилой возраст, мультиморбидность пациентов, нарушения обменных процессов, белковая недостаточность, агрессивный операционный доступ у больных 1-й и 2-й групп приводили к декомпенсации сердечно-легочной деятельности, что и обусловливало высокие частоту развития послеоперационных осложнений и летальность.

Восстановительные операции 29 выжившим больным 1-й группы с целью устранения концевой стомы традиционно рекомендованы через 4―6 мес.

Во 2-й группе из 19 выживших больных только 5 после метаболической подготовки оперированы через 3―4 нед после первой операции. Остальным 15 пациентам рекомендовано оперативное лечение в условиях специализированного стационара.

Через 2―4 нед в 3-й группе без выписки из стационара радикальные операции выполнили у 12 пациентов.

Эндоскопическая декомпрессия ободочной кишки ― транстуморальное стентирование (без операции, без эндотрахеального наркоза) ― у больных 4-й группы способствовала разрешению ОТКН в течение ближайших 3―5 ч, а через 6―8 ч пациенты вставали, могли пить и принимать жидкую пищу. Такая процедура обеспечивает возможность проведения метаболической подготовки к радикальной операции через 5―7 дней после стентирования.

В 4-й группе 16 больным из 34 после разрешения ОТКН и подготовки (оценка по шкале APACHE II <10 баллов) выполнена радикальная операция ― левосторонняя лапароскопическая гемиколэктомия с первичным анастомозом, 14 больным ― резекция сигмовидной кишки; 4 больным ― передняя резекция прямой кишки. Всем больным выполнена высокая перевязка нижней брыжеечной артерии. В соответствии с принципом «no-touch technique» контакт с опухолью полностью исключали до полной деваскуляризации удаляемого фрагмента кишки. Во время оперативного вмешательства строго соблюдали последовательность этапов операции: лигирование основных лимфоваскулярных структур и удаление мобилизованного сегмента кишки, несущей опухоль, с брыжейкой и лимфатическими узлами.

Приводим клиническое наблюдение. Больной К., 65 лет, поступил в клинику госпитальной хирургии № 2 (база ГКБ им. С.С. Юдина) 24.08.16 по поводу острой левосторонней ОТКН (субкомпенсированная). Оценка по APACHE II 18 баллов. По экстренным показаниям выполнена колоноскопия, при этом на границе нисходящей и сигмовидной кишки выявлена опухоль, обтурирующая просвет. Выполнено транстуморальное стентирование по комбинированной рентген-эндоскопической методике (см. рис. 1, 2, 3, 4, 5, 6).

Через 10 дней после стентирования произведена лапароскопическая гемиколэктомия (рис. 7).

В 1―3-й группах послеоперационные осложнения обнаружены у 22 (52,4%), 32 (61,5%) и 12 (37,5%) больных соответственно. Наиболее часто выявляли нагноение послеоперационной раны (32,6%), несостоятельность анастомоза (19,8%), пневмонию (19,5%), эвентрацию (10,6%) и недостаточность кровообращения на фоне искусственной вентиляции легких — ИВЛ (14,8%).

Большой процент послеоперационных осложнений у больных 1―3-й групп объясняется операционной травмой, общей анестезией, пролонгированной ИВЛ и наличием сопутствующих заболеваний.

По характеру осложнений в послеоперационном периоде преобладали гнойно-некротические процессы. Гнойные осложнения в области послеоперационной раны и брюшной полости чаще выявляли у радикально оперированных больных 1-й группы, чем у больных 2-й группы, которым выполнили паллиативные операции без удаления опухоли. Нагноение послеоперационной раны в 1-й и 2-й группах наблюдали у 13 (30,9%) и 11 (21,2%) пациентов соответственно. Гнойники брюшной полости диагностировали у 4 (9,5%) больных в 1-й группе и 2 (3,8%) во 2-й группе. Под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости гнойники дренированы у 4 больных и вскрыты после УЗИ у 2 больных. Послеоперационный период осложнился эвентрацией у 9 (21,4%) пациентов 1-й группы и у 12 (23%) 2-й группы. Количество осложнений после илео- или колостомии из минидоступа (3-я группа) составило 12 (37,5%).

Наряду с осложнениями отмечается высокая летальность после срединной лапаротомии на фоне ОТКН. В 1-й группе (операция Гартмана) летальность составила 30% (n=12), во 2-й (лапаротомия без удаления опухоли) еще выше ― 39,6% (n=19). В 3-й группе умерли 6 (18,8%) человек: 2 ― от инфаркта миокарда и 4 ― от перитонита, развившегося в результате ошибки при выведении колостомы у больных с выраженной супрастенотической дилатацией кишки. Таким образом, несмотря на миниинвазивную операцию, у больных 3-й группы летальность оставалась на достаточно высоком уровне. Общая летальность среди оперированных через срединную лапаротомию под общей анестезией составила 35,2%. Развитие пневмонии (n=19; 19,5%), прогрессирование дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения на фоне пролонгированной ИВЛ (n=12; 12,8%) явились наиболее частыми причинами смерти в послеоперационном периоде. В 4-й группе из 34 умерли 3 (8,8%) пациента.

Следовательно, для операций ― как радикальных, так и паллиативных, ― выполненных на высоте ОТКН, характерны большая частота послеоперационных осложнений и высокая летальность. Установка стента уменьшает частоту превентивного стомирования. Высокий уровень послеоперационных осложнений у мультиморбидных пациентов не позволяет подготовить выживших к радикальной операции.

Тактика, основанная на транстуморальной декомпрессии при опухолевой ОТКН, позволяет решать основные задачи лечения осложненного рака ободочной кишки — снижение летальности и повышение числа радикально оперированных больных.

Таким образом, транстуморальное стентирование ободочной кишки на высоте ОТКН избавляет больного от формирования стомы и выполнения прогностически неблагоприятной неотложной радикальной операции. Эндоскопическая декомпрессия при ОТКН в стадии субкомпенсации и декомпенсации кишечной непроходимости при оценке по шкале APACHE II более 15 баллов может быть использована в качестве первого этапа подготовки больных к радикальному лечению; обеспечивает возможность метаболической подготовки к радикальной операции в течение 7―10 дней; способствует снижению летальности и частоты послеоперационных осложнений, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями. При этом также улучшается социальная реабилитация пациентов ввиду отсутствия колостомы и увеличения числа радикальных операций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dr.karchevskiy@yandex.ru