Наиболее серьезная степень нарушения артериального кровообращения конечностей известна как хроническая критическая ишемия нижних конечностей. Согласно европейской классификации (Европейский консенсус), критическая ишемия конечности характеризуется болью в состоянии покоя или трофическими изменениями конечностей (некрозы), длящимися более 2 нед, с потребностью в анальгетиках; систолическое давление на тибиальных артериях при этом составляет 50 мм рт.ст. и менее, а систолическое давление на тыльной артерии стопы — 30 мм рт.ст. и менее [1].

Для выполнения успешной инфраингвинальной реваскуляризации необходимы 3 основных условия: хорошее состояние артерий притока, пригодность большой подкожной вены и удовлетворительное состояние периферического артериального русла.

Бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное шунтирования — рутинные операции и выполняются практически во всех сосудистых отделениях страны [2]. В случаях отсутствия технических условий для прямого восстановления кровотока, например бедренно-подколенно-берцового шунтирования, единственной возможностью реваскуляризации нижней конечности является восстановление магистрального кровотока по глубокой бедренной артерии [3].

Пациент М. поступил в отделение неотложной сосудистой хирургии с диагнозом: атеросклероз. Окклюзия левой поверхностной бедренной артерии. Тромбоз наружноподвздошно-подколенного шунта слева. Хроническая критическая ишемия левой нижней конечности IIБ—III стадии по Фонтейну—Покровскому.

Жалобы на боль в левой нижней конечности при минимальной физической нагрузке, невозможность спать, постоянный прием анальгетиков.

В анамнезе реконструктивные сосудистые операции в других стационарах. В 2014 г. произведено стентирование наружной подвздошной артерии и бедренно-подколенное шунтирование справа; 25.04.17 — наружноподвздошно-подколенное шунтирование слева. Выписан в удовлетворительном состоянии. За 2 нед до поступления отметил появление боли в левой стопе, онемение в ней.

Сосудистый статус: левая нижняя конечность прохладная на ощупь, бледной окраски. Движения в стопе ограничены, чувствительность снижена. Послеоперационные рубцы в левой паховой области (поперечный рубец) и области гунтерова канала без особенностей; пульсация артерий нижней конечности слева не определяется на всех уровнях. Послеоперационные рубцы в правом бедренном треугольнике и правом гунтеровом канале без особенностей. Пульсация артерий правой нижней конечности на всех уровнях, отчетливая.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) аорты, подвздошных артерий, артерий нижних конечностей: атеросклеротические стенозы наружной подвздошной артерии слева 40—50%, кровоток магистральный; общая подвздошная артерия — 40—45%. Отсутствие кровотока в наружноподвздошно-подколенном шунте слева. Кровоток по глубокой артерии бедра измененный магистральный. Коллатеральный кровоток на подколенной артерии. Большая подкожная вена имеет рассыпной тип строения, варикозно трансформирована.

Компьютерно-томографическая ангиография: тромбоз наружноподвздошно-подколенного шунта слева. Через коллатеральную сеть из глубокой артерии бедра заполняются дистальная часть подколенной артерии и начальные отделы берцовых артерий (рис. 1).

17.08.17 пациент оперирован. Под спинномозговой анестезией выполнен доступ в скарповском треугольнике в области послеоперационного рубца. После выполнения разреза в левом скарповском треугольнике визуализировано скопление гноя, отграниченное областью подкожной клетчатки, без затеков (при дальнейшей препаровке область проксимального анастомоза была интактной), расценено как лигатурный свищ (рис. 2).

Взят посев из раны. Выполнено экстренное бактериоскопическое исследование. Рана многократно промыта раствором перекиси водорода, хлоргексидином, бетадином. Ввиду контаминации раны и угрозы развития инфицирования протеза, интраоперационно введен 1 г цефазолина внутривенно. При ревизии выявлены тромбоз наружноподвздошно-подколенного шунта, окклюзия поверхностной бедренной артерии.

Выполнена продольная артериотомия наружной подвздошной артерии с переходом на проксимальный анастомоз. В просвете неоинтима и тромботические массы (рис. 3).

Шунт отсечен в области анастомоза. Выполнена резекция участка общей бедренной артерии вместе с проксимальным анастомозом. Дистальная часть резецированного шунта препарирована на протяжении, резецирована, лигирована. Признаков распространения инфекции в дистальном направлении по ходу протеза не отмечено. Протез (его дистальная часть) погружен в ткани и канал протеза ушит. Диастаз между наружной подвздошной артерией и глубокой бедренной артерией составил 6 см.

Выполнена тромбэктомия из подвздошной артерии слева и из глубокой артерии бедра. Получен хороший центральный и ретроградный кровоток.

С учетом наличия гнойного отделяемого и синтетического материала в ране после успешно выполненной тромбэндартерэктомии из левой наружной подвздошной артерии и глубокой артерии бедра решено выполнить наружноподвздошно-глубокобедренное протезирование аутотрансплантатом в связи с наличием у пациента рассыпного типа большой подкожной вены и варикозной болезни. Выделена окклюзированная поверхностная бедренная артерия на протяжении и выполнена ее дезоблитерация путем эверсионной эндартерэктомии. Затем участок поверхностной бедренной артерии использован в качестве трансплантата подобно технике «собственного кондуита» (proper conduit technique) (рис. 4 и 5).

Выделена поверхностная бедренная артерия, иссечен ее участок длиной 8 см. После этого выполнена эверсионная эндартерэктомия из последней и произведено наружноподвздошно-глубокобедренное протезирование.

Послеоперационный период протекал гладко. При посеве роста микроорганизмов нет. Проведены антибактериальная, антикоагулянтная, дезагрегантная терапия, перевязки раны. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки. Контрольная УЗДС: кровоток по наружной подвздошной артерии, глубокой артерии бедра слева магистральный, объемный кровоток на глубокой артерии бедра 230 мл/мин. В удовлетворительном состоянии выписан из стационара.

Контрольный осмотр через 2 мес — жалобы отсутствуют. Левая стопа теплая на ощупь, розовой окраски. Движения в левой стопе в полном объеме, чувствительность сохранена. Пульсация артерий нижних конечностей слева на бедренной артерии, справа на всех уровнях. УЗДС: магистральный кровоток на общей бедренной, глубокой артерии бедра.

Впервые термин «эндартерэктомия» появился в литературе в 1950 г. в статье L. Bazy и Н. Reboul [4]. В 1946 г. португальский хирург J. dos Santos [5] впервые выполнил эндартерэктомию из подвздошно-бедренного сегмента 66-летнему пациенту, который впоследствии скончался от уремии. Автор описал свою операцию как «дизоблитерация». Методика выполнения эндартерэктомии для лечения ишемии нижних конечностей не нова. Первая успешно выполненная эндартерэктомия была произведена на подвздошной артерии, о чем сообщалось в 1965 г. Inahara. После 6 успешных случаев эверсионной эндартерэктомии эта методика быстро вошла в арсенал сосудистого хирурга. Эверсионная эндартерэктомия из поверхностной бедренной артерии была впервые описана в 1967 г. Harrison и соавт. [цит. по 6].

Методика использования большой подкожной вены в качестве аутотрансплантата давно является «золотым стандартом». Однако иногда этот тип аутотрансплантата признается непригодным в случае, например, маленького диаметра вены, множественных разветвлениях или варикозной трансформации (как в приведенном примере). В литературе [7] описана техника использования так называемого собственного кондуита, proper conduit technique, модифицированная Jachrome и основанная на технических принципах других аутологичных реконструкций. Методика основана на заборе облитерированной поверхностной бедренной артерии, ее дезоблитерации и использовании как аутоматериала для выполнения протезирования.

Незначительная контаминация раны, локальное расположение гнойного отделяемого (лигатурный свищ) и наличие доступного аутоматериала позволили выполнить реконструктивную операцию по месту поражения и достичь положительного результата.

Таким образом, методика применения эндартерэктомии из окклюзиpованного участка поверхностной бедренной артерии и использование последнего в качестве «собственного кондуита» — эффективный и доступный способ лечения пациентов с хронической критической ишемией и при наличии контаминированной раны в паховой области. Преимущества данного метода в быстром доступе к участку поверхностной бедренной артерии и аутологичности используемого материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: isaev_goga@mail.ru