В настоящее время не существует единого мнения по решению проблемных вопросов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж [1—5]. Многие исследователи считают, что неудовлетворительные результаты лечения приводят к снижению качества жизни [6—10]. Нерешенной остается проблема профилактики развития послеоперационных вентральных грыж при абдоминальной травме после использования хирургической тактики — лапаростомии, damage-control и second-look [11—13]. По сведениям Департамента здравоохранения Москвы, доля аутопластики при лечении ущемленных послеоперационных грыж остается высокой и превышает 60% [1]. По данным ряда авторов, частота рецидива после аутопластики местными тканями составляет от 20 до 63%, а после протезирующих методик — от 8 до 30,3% [7, 14—17]. Появление эндовидеохирургических методов лечения послеоперационных вентральных грыж привело к лучшим ранним результатам и улучшению качества жизни больных [18, 19]. Однако имеющиеся противопоказания к пластике передней брюшной стенки видеолапароскопическими методами не позволяют использовать данную методику в качестве золотого стандарта [20—23].

Цель исследования — анализ литературы в соответствии с современным взглядом на тактику хирургического лечения при первичных и рецидивных послеоперационных вентральных грыжах.

Проанализирована доступная литература за период с 1990 по 2016 г. на русском и английском языках, доступная по базам PubMed, Medline, Scopus, Springer, РИНЦ, выполнен обзор литературы по терминам «послеоперационные грыжи», «открытые и эндовидеохирургические методы лечения первичных и рецидивных послеоперационных грыж», «сетчатые эндопротезы», «такеры», «пластический шовный материал», «видеоассистированная герниопластика».

В отечественной герниологии все используемые способы пластики передней брюшной стенки в 1990 г. впервые классифицированы в исследованиях В.В. Жебровского и Ф.Н. Ильченко [24].

1. Аутопластика — пластика собственными тканями.

1.1. Фасциально-апоневротическая.

1.2. Мышечно-апоневротическая.

1.3. Мышечная.

2. Пластика передней брюшной стенки с помощью синтетических и биологических тканей.

3. Комбинированная герниопластика.

В условиях развития современных технологий в хирургии послеоперационных вентральных грыж данная классификация в 2003 г. была модифицирована В.Н. Егиевым [25]:

1. Натяжные способы пластики.

2. Ненатяжные способы пластики.

3. Комбинированные способы пластики.

4. Эндовидеохирургические способы пластики.

По данным Европейского общества герниологов (EHS), появление эндовидеохирургических методов хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж привело к разделению хирургической тактики на два фундаментальных направления: 1) открытые методики пластики передней брюшной стенки (open hernia repair) и 2) пластика передней брюшной стенки с использованием видеолапароскопических технологий (laparoscopic ventral hernia repair) [23].

В современной герниологии у хирургов, занимающихся пластикой передней брюшной стенки по поводу послеоперационных вентральных грыж возникают одинаковые проблемы [1, 2, 4, 26]:

1) материал сетчатого эндопротеза;

2) локализация сетчатого эндопротеза на передней брюшной стенке;

3) техника пластики передней брюшной стенки;

4) стоимость лечения;

5) отдаленные и ранние результаты лечения.

Существует мнение [27, 28], что пластика передней брюшной стенки должна основываться на 4 основных постулатах: 1) снижение образование рубцовой ткани; 2) высокая интегрируемость сетчатого материала; 3) защита висцеральной поверхности внутренних органов брюшной полости от развития спаечного процесса; 4) создание прочного мышечно-апоневротического каркаса.

По немногочисленным данным, все эти постулаты прямо пропорционально зависят от размеров пор сетчатого эндопротеза, гидрофильных или гидрофобных свойств эндопротеза и его механических свойств [28, 29]. В 2011 г. А. Соda и соавт. [31] систематизировали информацию, выделив простые (из одного полимера), композитные (из 2 слоев и более), биологические и комбинированные эндопротезы (сплетены из 2 компонентов). В связи с этим длительно существующая классификация P. Amid [30] была модернизирована до 6 классов: I — крупнопористые сетки (текстильная пористость более 60%; II — мелкопористые сетки (текстильная пористость менее 60%); III — сетки со специальными свойствами (для предотвращения послеоперационных осложнений); IV — сетки с субмикронными порами, без пористости); V — 3D-сетки; VI — биологические протезы. Эта классификация используется в качестве базового критерия для стратификации следующих 5 классов материалов для эндопротезирования: сетчатые, мембранные, композитные, биологические и 3D-протезы. В 2014 г. М.В. Ануров [29] выделил общие группирующие признаки всех сетчатых эндопротезов, отражающие их характеристики: распределенный объем, степень анизотропии, тип полимера, что, по его мнению, влияет на ранние и отдаленные результаты пластики передней брюшной стенки.

В недавнем исследовании В.Н. Егиев и соавт. [3] выявили, что частота осложнений в группе применения облегченных сеток достоверно снижается по сравнению с использованием тяжелых сеток. В раннем периоде при использовании тяжелых сеток осложнения проявлялись в виде сером, нагноений, образования послеоперационных инфильтратов, что непосредственно влияло на отдаленнные результаты. Сравнение тяжелых и облегченных сеток показало, что рецидивы после пластики передней брюшной стенки встречались в соотношении 2:1. Напротив, М. Therin [28] утверждает, что снижение веса сетчатого импланта не влияет на изменение длины сетчатого эндопротеза в послеоперационном периоде. По его мнению, вынужденное создание слабого мышечно-апоневротического каркаса при использовании облегченных сеток увеличивает частоту рецидивов и осложнений, что требует пересмотра вопроса о целесообразности использования тяжелых и облегченных сетчатых материалов.

Остается спорным вопрос об увеличении размеров сетчатого эндоротеза, что может привести к увеличению частоты послеоперационных осложнений (нагноению, образованиям лигатурных и кишечных свищей, развитию спаечного процесса в брюшной полости) и рецидивам. Широко используемый при пластике передней брюшной стенки полипропилен с течением времени деформируется и сокращается в размерах до 30%, что требует использования сеток большого размера с целью перекрытия грыжевых ворот минимально от 5 до 10 см [31—33]. Замена полипропилена на полифторэтилен не привела к положительным результатам — высокая частота развития инфекционных осложнений из-за гидрофобных свойств данного сетчатого материала приводит к риску повторного оперативного вмешательства и удалению сетчатого эндопротеза [34, 35].

Применение биологических материалов в качестве пластического материала является перспективным направлением современной герниологии. Одним из исторических методов пластики передней брюшной стенки является использование аутодермальных трансплантатов при больших и гигантских послеоперационных грыжах при помощи экспресс-метода термической обработки кожи, предложенным В.В. Яновым в 1970—1980-е гг. [36, 37]. В отечественной литературе имеются единичные наблюдения об использовании трупной твердой мозговой оболочки [38, 39]. По данным П.А. Ярцева и соавт. [40], комбинированный способ применения твердой мозговой оболочки и сетчатого эндопротеза в раннем послеоперационном периоде предотвращает натяжение тканей, обеспечивая прочный механический каркас и отсутствие рецидива в послеоперационном периоде. В обзорной статье Д.В. Нарезкина и Е.В. Сергеева [32], которые ссылаются на данные зарубежных исследований [41], при хирургических вмешательствах по поводу ущемленных послеоперационных вентральных грыж в качестве пластического материала все чаще применяются биологические материалы, которые достоверно снижали риск развития гнойно-инфицированных осложнений.

На морфологическом уровне современные данные демонстрируют, что использование биологических материалов при лапароскопической герниопластике приводит к лучшим результатам благодаря быстрой неоваскуляризации и увеличению факторов роста тканей, как следствие, частота послеоперационных осложнений снижается, поэтому этот способ является методом возможного выбора [5]. В то же время высокая стоимость биологических сеток и материалов не позволяет широко использовать их в хирургических клиниках [4].

Анализируя способы хирургического лечения, коллектив кафедры неотложной и общей хирургии ФГБОУ ДПО РМАНПО предложил выделить 2 основных фундаментальных раздела открытой пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатого эндопротеза: реконструкция и коррекция передней брюшной стенки, зависящая от объема брюшной полости, который определяют при КТ-герниоабдоминометрии (интегральный показатель процентного соотношения 18%) [42, 43]. Реконструкция передней брюшной стенки позволяет добиться полноценного восстановления ее функции. Это достигается путем создания объединенного влагалища прямых мышц живота с сопоставлением собственных тканей и укреплением задней стенки эксплантатом, расположенным между прямыми мышцами и задним листком влагалища прямых мышц. Коррекция передней брюшной стенки показана, когда реконструкция может значительно уменьшить объем брюшной полости и критически повысить внутригрудное давление, что с большой долей вероятности может вызвать развитие острой дыхательной недостаточности. Это достигается путем создания объединенного влагалища прямых мышц живота с помощью единых лоскутов заднего листка с грыжевым мешком и переднего листка с грыжевым мешком с расположением эксплантата внутри передней брюшной стенки частично под прямыми мышцами, частично между листками грыжевого мешка без уменьшения общего объема брюшной полости.

Высокая частота рецидива при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах вынудила российских хирургов использовать комбинированные способы пластики передней брюшной стенки с применением техники sublay-inlay, что позволяет избежать высокой травматичности операции и снизить частоту рецидива при послеоперационных грыжах срединной локализации [15, 44].

Возрастает популярность в хирургических клиниках операции по типу Ramirez. Впервые данную пластику передней брюшной стенки путем CST (component-separation tehnique) предложили в 1990 г. О. Ramirez и соавт. [45]. В ее основе лежит методика латеральной релакcации мышечно-апоневротического слоя. Однако имеются и более ранние публикации (1910 г.) о данной методике пластики передней брюшной стенки путем дополнительных параллельных разрезов относительно послеоперационного рубца [26]. В 1963 г. доктор Young предложил методику сomponent-separation tehnique, в основе которой лежит пересечение только апоневроза наружной косой мышцы без глубоких слоев, что предотвращает деиннервацию и деваскуляризацию передней брюшной стенки [26]. Плюсом данной пластики является полная реконструкция передней брюшной стенки без уменьшения объема брюшной полости. По данным Chiаra и соавт. [13], в качестве «золотого стандарта» в раннем послеоперационном периоде сегодня принята методика по типу Ramirez как с использованием сетчатых эндопротезов или биологических материалов при выраженной бактериальной контаминации, так и без них. При этом сепарацию тканей производят не менее чем в 20 см от дефекта, что невозможно при других хирургических методиках пластики передней брюшной стенки. Кроме того, при образовании кишечных свищей в раннем или отдаленном периоде пластику передней брюшной стенки следует проводить в промежутке от 6 до 12 мес. В то же время отрицательной стороной классической операции по типу Ramirez является повышенная травматизация тканей из-за деиннервации и деваскуляризации мышечно-апоневротического слоя, что является предпосылкой к риску развития осложнений в раннем и отдаленном периодах [10, 27].

Развитие видеолапароскопических хирургических методов распространилось и на герниологию. Лапароскопическую герниопластику впервые предложили LeBlanc и Booth в 1993 г. К сожалению, данная методика внедрялась довольно медленно и оценка результатов зарубежных исследований стала известна лишь недавно [46—48]. Данный метод лечения заключается в интраперитонеальном видеолапароскопическом устранении дефекта передней брюшной стенки, он получил название IPOM и IPOM+ [10, 46]. В основе методики IPOM лежит первичное закрытие грыжевого дефекта синтетическим материалом в виде заплаты с помощью видеолапароскопических технологий. IPOM+ интраперитонеальное закрытие грыжевого ворота выполняется трансфасциальными и трансапоневротическими швами. Дополнительно брюшина укрепляется сетчатым имплантом [20—23, 49].

Одним из основных вопросов при лапароскопической пластике передней брюшной стенки является способ механической фиксации сетчатого импланта к передней брюшной стенке со стороны брюшной полости. По данным зарубежных хирургов, использование сквозных швов на апоневроз с выколом на кожу сопровождается выраженным болевым синдромом в течение первых 6 мес, который получил название «острый болевой синдром». При использовании такеров этот синдром не наблюдается. Однако после 6 мес послеоперационного периода частота возникновения болевого синдрома не зависит от метода фиксации импланта [50]. F. Muysoms и соавт. [51] в проспективном рандомизированном исследовании пришли к заключению, что использование такеров по методике двойной короны вызывает меньший болевой эффект в течение первых 3 нед. Однако в некоторых исследованиях [5] утверждается, что болевой синдром прямо пропорционально зависит от количества такеров. К снижению послеоперационной боли привело появление адсорбируемого шовного материала и такеров. Современные рандомизированные исследования показывают, что синдром хронической боли не зависит от вида шовного материала [52].

Первые рандомизированные исследования по использованию биологического клея в качестве фиксирующего субстрата показали, что данная методика достоверно снижала синдром острой и хронической боли в послеоперационном периоде, но использовать клей следует только при условии дополнительной механической фиксации [5, 53—55]. Установлено, что при такерном способе прикрепления сетки с использованием методики двойной короны (double-crown — укрепление сетчатого импланта по наружнему и внутреннему контуру) частота рецидива в течение первых 24 мес наблюдения достоверно снижалась [51, 56]. Появление такеров с адсорбируемым или перманентным покрытием играет положительную роль в профилактике развития спаечного процесса и уменьшении синдрома острой и хронической послеоперационной боли в послеоперационном периоде [5, 57, 58]. Высокая частота возникновения рецидива и стоимость данного фиксирующего материала не позволяют широко использовать такеры с адсорбируемым покрытием [5, 53, 57].

Таким образом, многие сходятся во мнении, что, как и в каждой хирургической методике, при использовании видеолапароскопических технологий имеются как положительные, так и отрицательные моменты. К положительным моментам относятся легкое течение послеоперационного периода и быстрая реабилитация больного, а также возможность выполнения симультанных операций и грыжесечений с несколькими грыжами передней брюшной стенки [59, 60]. К числу отрицательных можно отнести высокую стоимость композитных, биологически и комбинированных сетчатых имплантов и специфические (местные) осложнения, возникающие со стороны органов брюшной полости (травма кишечника, развитие кишечных свищей, спаечной кишечной непроходимости, осложнения, связанные с созданием карбоксиперитонеума).

В то же время в Российской Федерации лапароскопическая пластика передней брюшной стенки сегодня допустима только в специализированных и специально оборудованных многопрофильных стационарах [10]. В связи с этим стали внедряться комбинированные методы пластики передней брюшной стенки с использованием видеоассистенции. Видеоассистированная протезирующая аллогерниопластика включает в себя два этапа: открытый и эндоскопический. Первый этап (открытый) начинается с герниолапаротомии, тотального адгезиолизиса, частичного иссечения грыжевого мешка и проведения только 4 удерживающих трансабдоминальных швов и установки под контролем зрения троакаров с последующим закрытием передней брюшной стенки в 4 основных точках фиксации. Второй этап (лапароскопический) включает в себя эндоабдоминальную фиксацию сетчатого импланта, наложение карбоксипертонеума до давления 10 мм рт.ст. (профилактика деформации протеза) через введенные по окончании открытого этапа операции троакары в стандартных точках для лапароскопического грыжесечения вентральных грыж и эндоабдоминальную фиксацию сетчатого имплантата [61, 62].

В настоящее время до сих пор широко используются открытые хирургические методы пластики передней брюшной стенки. Высокая частота местных и общих осложнений, травматичность открытых операций обусловливают сокращение их использования при малых и средних послеоперационных вентральных грыжах. При больших и гигантских послеоперационных грыж сохраняется актуальность в разработке оптимальных открытых комбинированных методов хирургического лечения.

Использование видеоассистированной методики пластики передней брюшной стенки связано с необходимостью обеспечения безопасности в условиях выраженного спаечного процесса в брюшной полости и создания оптимальных условий для выполнения оперативного вмешательства без технических трудностей. Применение видеолапароскопических и видеоассистированных методик пластики передней брюшной стенки, по отечественным и зарубежным данным, приводит к достоверному уменьшению послеоперационных осложнений в ближайшем и раннем послеоперационном периоде. В то же время отдаленные результаты использования этих методик до сих пор недостаточно освещены, особенно в российской литературе, что, по нашему мнению, требует дополнительного исследования.

Нет единого мнения о выборе способа пластики послеоперационных вентральных грыж при различных локализациях, использовании биологических материалов в качестве пластического материала, что создает необходимость расширения исследований в этом направлении.

Таким образом, на современном этапе развития хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж остается много не решенных проблем. Главным их них является выбор методики хирургического лечения. По нашему мнению, к данной проблеме следует подходить комплексно, учитывая опыт не только опыт зарубежных, но и отечественных хирургических школ. Продолжающаяся разработка новых пластических материалов, конструкций сетчатых эндопротезов и техники хирургического вмешательства позволяет надеяться на более высокую возможность использования видеолапароскопических технологий и улучшения ближайших, отдаленных результатов лечения. В дальнейшем развитии методов хирургического лечения при гигантских послеоперационных грыжах у больных с дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью методом выбора следует считать максимально возможное использование ненатяжных методов герниопластики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: vdlevitsky@yandex.ru