Частота местно-распространенных и рецидивных форм рака прямой кишки колеблется от 30 до 64% [1]. Основную роль в их лечении продолжает играть хирургический метод. При этом удовлетворительные результаты достижимы только при выполнении операции с отрицательными (свободными от опухолевых клеток) краями резекции. Особенно сложно сделать это, когда опухоль квалифицируется хирургом как неподвижная, или «вколоченная». Таких пациентов редко признают операбельными. Одной из причин такого вердикта является непосредственное распространение опухоли прямой кишки на крестец или ее фиксация к нему за счет параканкрозных сращений. Для обеспечения необходимого свободного от опухолевого роста края резекции в такой ситуации требуется выполнение дистальной сакрумэктомии единым блоком с прямой кишкой. В сознании большинства хирургов подобный агрессивный подход чреват развитием серьезных интра- и послеоперационных осложнений и потому редко используется [2, 3].

Цель настоящего исследования — оценка безопасности удаления прямой кишки с резекцией дистальной части крестца.

Проведено проспективно-ретроспективное исследование результатов лечения двух групп пациентов с гистологически верифицированным раком прямой кишки и анального канала. В исследование вошло 32 клинических наблюдения пациентов с местно-распространенным первичным или рецидивным раком прямой кишки и анального канала, которым было выполнено хирургическое вмешательство с резекцией крестца в период с 2008 по 2016 г. в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Сложность оперативного вмешательства при местно-распространенном раке во многом определяется количеством точек фиксации опухоли к соседним структурам. В нашем исследовании была использована разработанная ранее в клинике классификация, учитывающая этот фактор [4]. С ее помощью проведен подгрупповой анализ, основанный на распределении пациентов в зависимости от количества точек фиксации. Для оценки послеоперационных осложнений использована классификация Clavien—Dindo [5].

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Statistica 10 компании «StatSoft, Inc.» (США) и Microsoft Office Excel 2007 (США). Статистически значимой признавали разницу между группами при р<0,05.

Объем оперативного вмешательства определялся на основании данных предоперационного обследования и интраоперационной ревизии. Распределение пациентов с местно-распространенным раком и рецидивом рака прямой кишки по количеству точек фиксации опухоли представлено следующим образом: одна точка (F1) фиксации (крестец) была в 12 наблюдениях, две точки фиксации (F2) — в 10, три точки фиксации (F3) — в 3 и четыре точки фиксации (F4) — в 7 наблюдениях.

В большинстве наблюдений была произведена экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, однако выполняли и другие виды операций, при этом различали уровень резекции крестца и вид пластики промежностной раны (табл. 2).

Показаниями к резекции крестца в 17 наблюдениях явились данные, полученные при предоперационном обследовании пациента (МРТ), — прорастание опухоли в крестец либо в пресакральную фасцию. У 15 больных решение о выполнении резекции крестца было принято интраоперационно при обнаружении сращения опухоли с крестцом и в связи с невозможностью, с точки зрения хирурга, отделить опухоль без опасного сближения с ее циркулярной границей.

На основании гистологического исследования аденокарцинома была диагностирована у 23 больных, муцинозная аденокарцинома — у 6, плоскоклеточный рак — у 2 и полный лучевой патоморфоз — у 1 больного. Отрицательный край резекции получен у 29 пациентов, в 3 наблюдениях край резекции был позитивным по передней поверхности препарата (R2 в одном наблюдении, R1 в двух). Истинное прорастание в крестец было выявлено по результатам гистологического исследования у 6 (20%) больных. В остальных наблюдениях место фиксации опухоли к крестцу было обусловлено паратуморозным воспалением или фиброзом после предоперационного лечения.

В качестве непосредственных результатов оценивали интраоперационную кровопотерю, продолжительность операции, послеоперационный койко-день и послеоперационные осложнения (табл. 3).

У 12 пациентов в послеоперационном периоде были зафиксированы осложнения различной степени тяжести. Имело место 7 осложнений I cтепени по классификации Clavien—Dindo. Осложнения, повлекшие за собой выполнение повторного хирургического вмешательства под местной анестезией, были отмечены только в 3 наблюдениях. Осложнения, приведшие к оперативному вмешательству под общей анестезией, были зафиксированы у 3 пациентов.

Среди осложнений III степени по классификации Clavien—Dindo в исследуемой группе были отмечены жидкостное скопление в брюшной полости, несостоятельность швов промежностной раны, сопровождавшаяся кровотечением из мягких тканей промежности и лонной кости и образованием тонкокишечно-промежностного свища, несостоятельность швов мочевого пузыря у двух пациентов, несостоятельность шва влагалища с абсцессом малого таза.

С учетом расширенного объема операции особого внимания заслуживают осложнения, приводящие к нарушению функции мочевыводящей системы. В исследуемой группе у 23 пациентов были сохранены мочевой пузырь и мочевыводящие пути, из них у 13 пациентов мочеиспускание восстановилось, у 10 (42%) человек в послеоперационном периоде развилась клиническая картина нейрогенного мочевого пузыря, что в 8 наблюдениях потребовало применения самокатетеризации, в 2 — формирования эпицистостомы.

После резекции крестца на уровне SII—SIII у 3 (75%) из 4 пациентов развились стойкие нарушения функции мочеиспускания. В ситуации, когда уровень пересечения крестца соответствовал SIII—SIV, картина нейрогенного мочевого пузыря наблюдалась лишь у 1 (33%) больного из 3. Из 16 пациентов после резекции крестца на уровне SIV—SV и сохранения органов мочевыведения нарушения мочеиспускания наблюдались у 6 (33%). Ни один пациент не умер в течение 90 дней после операции.

Впервые резекцию крестца для доступа к прямой кишке предложил Paul Kraske в 1885 г., в дальнейшем подход к таким хирургическим вмешательствам претерпел ряд изменений и на первый план вышла брюшно-промежностная экстирпация, не теряющая значения более 100 лет [6].

В настоящее время резекция крестца довольно широко применяется при лечении первичных опухолей тазовой локализации (хордома, тератома, саркома) [7]. Однако в современной практике многие хирурги не рискуют оперировать опухоли прямой кишки, фиксированные к пресакральной фасции или крестцу, относя их к разряду неудалимых. Необходимо отметить, что публикаций в русскоязычных источниках на эту тему немного. К примеру, коллективом авторов из НИИ им. Н.Н. Петрова описан всего один случай выполнения резекции крестца при местно-распространенной опухоли прямой кишки [8]. Продолжительность операции, величина кровопотери, возможные осложнения определяют необходимость определения четких показаний к резекции крестца в качестве этапа операции по поводу рака прямой кишки. Таким показанием является фиксация опухоли прямой кишки к крестцу, установленная до или во время операции. При попытках разделить сращение опухоли с крестцом с большой вероятностью могут иметь место положительный край резекции и соответственно неблагоприятный отдаленный результат [9]. Таким образом, при фиксации опухоли к крестцу выполнение дистальной сакрумэктомии оправдано, так как только этот маневр может обеспечить получение R0-циркулярного края резекции по задней полуокружности в случае истинного опухолевого прорастания. Этот тезис подтверждается результатами нашего исследования, так как во всех препаратах исследуемой группы была обеспечена отрицательная граница резекции по задней полуокружности. В трех наблюдениях позитивный край был выявлен по передней поверхности препарата. В одном наблюдении R2-край резекции (макроскопически позитивный) был получен из-за полностенного прорастания задней стенки влагалища, в двух других наблюдениях выявлен рост опухоли на расстоянии 0,1—0,2 см от циркулярной линии резекции.

По данным литературы, продолжительность операции с резекцией крестца составляет в среднем 360—390 мин [10, 11], что сопоставимо с полученными нами результатами. По данным H. Takagi и соавт. [12], при выполнении эвисцерации с резекцией крестца средняя продолжительность операции составляет 520 мин, что сопоставимо с нашими результатами в подгруппе пациентов с четырьмя точками фиксации (эту подгруппу составили пациенты, перенесшие эвисцерацию с резекцией крестца).

Значительное распространение опухолевого процесса требует выполнения комбинированных вмешательств, в то же время, по мнению некоторых исследователей, расширение стандартного объема операции до абдоминосакральной резекции грозит серьезными осложнениями, в том числе массивным неконтролируемым кровотечением. Например, по данным S. Bosman и соавт. [13], средняя интраоперационная кровопотеря при таких операциях составляет 3526 и 6823 мл в группе больных первичным и рецидивным раком соответственно. Максимальная кровопотеря составила 20 000 мл. Группой авторов из Великобритании опубликованы данные о средней кровопотере 1725 мл при абдоминосакральной резекции, максимальная кровопотеря составила 17 000 мл, средняя длительность операции — 9,5 ч [14].

При проведении подгруппового анализа было установлено, что массивная кровопотеря наблюдалась у тех пациентов, у которых опухолевый процесс вовлекал другие органы малого таза и имелось более двух точек фиксации. В подгруппе пациентов, у которых опухоль фиксировалась только к крестцу, кровопотеря была значимо меньше, чем при выполнении комбинированных операций пациентам с двумя, тремя и четырьмя точками фиксации (р=0,05, р=0,001, р=0,008 соответственно). Это означает, что резекция крестца сама по себе не относится к разряду этапов операции, ведущих к плохо контролируемой массивной кровопотере, и не должна рассматриваться как основной фактор при решении вопроса о возможности выполнения хирургической операции у больных с местно-распространенными или рецидивными формами заболевания. Еще одним фактором, свидетельствующим в пользу этого тезиса, является значимо меньшая длительность вмешательств, комбинированных только с резекцией крестца, по сравнению с более расширенными (р=0,001, р=0,002, р=0,001 при сравнении F1 c F2, F3 и F4 соответственно). При анализе протоколов операций пациентов, у которых кровопотеря была выше средней (n=9, 31%), установлено, что в большинстве наблюдений массивное кровотечение возникало при повреждении внутренних подвздошных сосудов, диссекция вдоль которых была продиктована необходимостью экстрафасциального выделения препарата при местно-распространенной опухоли.

Снизить объем кровопотери можно, используя современные методы гемостаза, что демонстрируют японские хирурги [15]. При сравнении непосредственных результатов операций, выполненных в 80-х и 90-х годах прошлого века, авторы отметили уменьшение средней интраоперационной кровопотери с 4229 до 2500 мл (p=0,002). Также нужно отметить, что в большинстве наблюдений основная кровопотеря при подобных операциях происходит в результате кровотечений из системы внутренних подвздошных сосудов в ходе абдоминального этапа, а не при пересечении крестца. Благодаря изменению последовательности оперативных приемов, направленных на деваскуляризацию удаляемых участков тканей, и выполнению пересечения крупных ветвей внутренних подвздошных сосудов в качестве последнего шага к удалению опухоли наряду с использованием современных высокотехнологичных хирургических инструментов (ультразвуковой скальпель, биполярный коагулятор с функцией рассечения тканей) возможно снизить объем кровопотери, выводя его на уровень приемлемого в современной онкохирургической практике. Такой подход был описан нами ранее и рекомендуется для выполнения операций с резекцией крестца [16]. Кроме того, в литературе описаны такие приемы, как коагуляция с использованием жировой ткани и обшивание места кровотечения для его эффективной остановки [17]. Этап пересечения крестца не сопровождается выраженным кровотечением и технически прост при выделении препарата до уровня фиксации к крестцу в ходе абдоминального этапа. И если дистальная сакрумэктомия не приводит к дестабилизации тазового кольца, то оперативное вмешательство может быть выполнено без привлечения вертебрологов.

Особый интерес представляет возможность возникновения стойких тазовых нарушений после операции [18, 19]. Опираясь на данные литературы, можно считать, что сохранение хотя бы с одной стороны корешка нерва SIII может обеспечить нормальные тазовые функции, а сохранение SII ведет к частичному восстановлению тазовых функций и удовлетворительным результатам [20].

В наблюдавшейся нами группе больных развитие нарушений мочеиспускания было, вероятно, связано с расширенным объемом операции и пересечением нервных стволов. Однако принципиальной зависимости частоты развития таких нарушений от уровня резекции крестца выявлено не было. Частота мочеполовых нарушений после резекции крестца на уровне SII—SIII не отличается от таковой после выполнения более дистальной сакрумэктомии (p=0,1). Очевидно, что выбор между сохранением функции тазовых органов и выполнением радикальной операции должен решаться в пользу последней, так как это напрямую связано с отдаленными результатами — 5-летняя общая кумулятивная выживаемость составляет 42% в группе с отрицательным краем резекции и 0 — c позитивным краем [9]. Специфическим для операций с резекцией крестца осложнением может быть ликворея в послеоперационном периоде. Это осложнение описано в литературе [21], но у наблюдавшихся нами больных оно зафиксировано не было в связи с тщательным предоперационным планированием вмешательства, так как ни в одном наблюдении не было отмечено контакта с конечной цистерной спинного мозга.

Отсутствие специфических для таких операций осложнений, контролируемая при должной подготовке хирурга кровопотеря, а также высокий уровень резекции без контакта с опухолью по данным гистологических исследований свидетельствуют об их безопасности и возможной онкологической эффективности. Последнее требует дальнейшей оценки отдаленных результатов. Обследование пациента на предоперационном этапе с использованием КТ и МРТ позволит применять классификацию по точкам фиксации на догоспитальном этапе, прогнозировать и предотвращать интраоперационную кровопотерю. Несомненно, такие вмешательства являются прерогативой специализированных учреждений онкологического и колопроктологического профиля, располагающих опытом комбинированных вмешательств при местно-распространенном и рецидивном раке прямой кишки и анального канала.

Таким образом, выполнение дистальной резекции крестца в случае фиксации к нему первичной или рецидивной опухоли прямой кишки или анального канала сопровождается допустимым увеличением длительности операции и объема кровопотери, однако не приводит к значительному числу серьезных осложнений и летальному исходу. Комбинированные операции с дистальной сакрумэктомией при распространении опухоли на крестец оптимальны для проведения радикального вмешательства с отрицательным краем резекции и выполнимы в условиях специализированного стационара колопроктологом (онкохирургом), специализирующимся на операциях при местно-распространенных опухолях прямой кишки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.