Кальциноз фиброзного кольца (КФК) митрального клапана — хроническое дегенеративное невоспалительное патологическое состояние, характеризующееся отложением кальция в соответствующей области фиброзного скелета сердца. КФК митрального клапана может быть изолированным или ассоциированным с митральным пороком [1, 2]. Обычно такое поражение локализуется в задней полуокружности фиброзного кольца. По данным A. Carpentier и соавт. [3], отложение кальция распространяется не менее чем на одну треть задней полуокружности ФК у 88% больных, вся задняя полуокружность поражается у 10%, наряду с задней у 1,5% пациентов в процесс вовлекается передняя часть аннулюса. Реже массивному кальцинозу подвергаются сухожильные хорды, миокард левого желудочка. Хирургическое вмешательство на митральном клапане при массивном отложении кальция в фиброзных структурах сопряжено с высоким риском осложнений и летального исхода, обусловленных разрывом сердца, повреждением огибающей артерии, тромбоэмболическими событиями, дисфункцией протеза клапана [4—6]. Техническая сложность операции и связанный с этим высокий риск заставляют хирургов отказывать в помощи ряду пациентов с подобным характером поражения митрального клапана. При множестве описанных хирургических техник ни одна из них до сих пор не является процедурой выбора.

Приводим наблюдение успешного хирургического лечения митральной недостаточности на фоне выраженного кальциноза дилатированного фиброзного кольца.

Больной О., 28 лет, госпитализирован с одышкой при физической нагрузке и толерантностью к последней на уровне II функционального класса по классификации New York Heart Association. Анамнестические данные указывали на существование митрального порока более 20 лет. Симптомы сердечной недостаточности и пароксизмы фибрилляции предсердий отмечались в течение последнего года.

Предоперационное эхокардиографическое исследование позволило выявить тяжелую митральную недостаточность II типа по Carpentier вследствие миксоматозной дегенерации (утолщение, избыточная длина и площадь створок) и пролапса сегментов А1, А2, А3, Р2, Р3, митральную аннулодилатацию до 5 см. При коронароангиографии не обнаружено поражения коронарного русла. Протяженный участок обызвествления фиброзного кольца митрального клапана на рентгенограмме органов грудной клетки и коронароангиограмме представлен на рис. 1.

Хирургическое вмешательство выполняли через срединную стернотомию. Для искусственного кровообращения использовали аортальную и бикавальную канюляцию. Доступ к митральному клапану осуществляли посредством вертикальной левопредсердной атриотомии. Предварительно выполняли диссекцию межпредсердной борозды по Sondergaard для смещения атриотомии медиальнее и лучшей экспозиции клапана.

Пластика предсердно-желудочкового соединения с последующей коррекцией митральной недостаточности осуществлена следующим образом. Отсечены у основания задняя и передняя створки. После удаления митрального кольца en bloc (вместе с фиброзной капсулой кальцинированного кольца) в области сегментов А1, Р1, Р2, Р3, А3 митрального клапана (рис. 2) обнажен миокард левого предсердия и желудочка. Предсердный миокард отделен от окружающих тканей, мобилизован лоскут длиной 2—3 см (рис. 3, а). Жировая и соединительная ткань предсердно-желудочковой борозды с огибающей артерией и коронарным синусом оставлена на миокарде левого желудочка. Наложены 8-образные швы плетеной нитью 2/0 с захватом предсердия и желудочков на 5 и 10 мм от края соответственно (см. рис. 3, б). Миокард прошивали на достаточную глубину с целью захвата в зону шва фиброзной ткани эндомиокарда. Необходимо подчеркнуть, что легкое натяжение нити при завязывании швов с одновременным смещением пинцетом предсердного лоскута вниз для закрытия обнаженной ткани миокарда желудочка (см. рис. 3, в) позволяет обеспечить состоятельность воссоздаваемого атриовентрикулярного соединения. Дополнительное укрепление этой структуры достигнуто с помощью непрерывного полипропиленового шва нитью 2/0 (см. рис. 3, г). С целью уменьшения диаметра дилатированного митрального кольца к воссозданному атриовентрикулярному соединению фиксировали ксеноперикардиальную заплату с постепенным уменьшением ширины по краям последней и плавным переходом на сохраненное нативное фиброзное кольцо передней полуокружности (см. рис. 3, д). В воссозданное митральное кольцо реимплантировали вторичные хорды передней и задней створок на 10 и 2, 4 и 8 ч с последующей фиксацией механического протеза митрального клапана П-образными швами с тефлоновыми прокладками (см. рис. 3, е, ж). Операцию закончили стандартно.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Экстубация осуществлена в раннем послеоперационном периоде. Пациент был выписан на 8-е сутки после вмешательства. Послеоперационная трансторакальная эхокардиография свидетельствовала о нормально функционирующем протезе митрального клапана, отсутствии парапротезных потоков. То же подтверждалось через 3 года после хирургического вмешательства.

Негативное влияние выраженного кальциноза структур митрального клапана на результаты его хирургической коррекции было впервые описано W. Roberts и A. Morrow в 1967 г. [4]. Они опубликовали наблюдение перфорации левого желудочка после протезирования митрального клапана у 2 пациентов с массивными отложениями кальция в фиброзном кольце. В 1985 г. F. Spencer и соавт. [6] свидетельствовали о наличии КФК у 4 из 14 пациентов с разрывом левого желудочка после вмешательства на митральном клапане. P. Cammack и соавт. [7] проанализировали истории болезни 72 пациентов в возрасте 70 лет, оперированных по поводу порока митрального клапана. Значительные отложения кальция в задней полуокружности фиброзного кольца митрального клапана были у 11 пациентов, 3 из которых умерли в послеоперационном периоде от осложнений, непосредственно связанных с КФК. Разрыв левого желудочка был причиной смерти 2 пациентов. По результатам исследования ранняя смертность при отсутствии массивных отложений кальция в фиброзном кольце составила 6,6%, что значительно ниже этого показателя при наличии КФК. Авторы идентифицировали КФК как независимый фактор риска раннего летального исхода при вмешательствах на митральном клапане.

Предложен ряд хирургических вмешательств, имеющих конечной целью избежать осложнений, связанных с КФК митрального клапана: 1) без декальцинации фиброзного кольца; 2) с декальцинацией последнего и его последующей реконструкцией.

Среди вмешательств первой группы значится протезирование митрального клапана. Имплантация протеза осуществляется без декальцинации фиброзного кольца. Возможно использование различных хирургических техник: прямое протезирование с наложением швов через кальцинированное фиброзное кольцо клапана или вокруг него [7, 8], с фиксацией протеза к створкам митрального клапана [9, 10], фиксацией протеза к стенке левого предсердия [11—14], использование кольцевидной заплаты, фиксирующейся к манжете протеза [15, 16]. Однако при использовании этих методов имеется риск возникновения парапротезных фистул, дисфункции протеза, материальной эмболии кусочками кальция, разрыва левого желудочка, повреждения огибающей артерии, несоответствия размера имплантируемого протеза клапана площади поверхности тела пациента. Госпитальная летальность при этих видах вмешательств достигает 20—28%, что значимо выше, чем в целом при протезировании митрального клапана (2,5—8,5%) [17—19].

Также без вмешательства на кальцинированном фиброзном кольце может быть осуществлена пластика митрального клапана. К таким видам клапаносохраняющих операций стоит отнести митральную пластику edge-to-edge без аннулопластики [20], несложную реконструкцию створки или имплантацию неохорды без аннулопластики [21, 22]. F. Maisano и соавт. [20] свидетельствуют о низкой госпитальной летальности (3,7%), но высокой частоте повторных хирургических вмешательств в этой группе пациентов (отсутствие необходимости выполнения повторной операции в течение 4 лет подтверждено в 77% наблюдений при наличии КФК митрального клапана по сравнению с 95% наблюдений без такового). КФК коррелирует с высокой частотой остаточной послеоперационной митральной недостаточности, что связано с сохранением дилатации и деформации фиброзного кольца после изолированной реконструкции створок клапана. Хотя эти процедуры могут снизить риск разрыва левого желудочка и повреждения огибающей артерии, необходимо помнить о плохом отдаленном результате таких вмешательств. Автор также настаивает на том, что в случае полного КФК или преклонного возраста пациента операцией выбора является протезирование митрального клапана, так как при пластических вмешательствах риск неоправданно высок. Именно этими соображениями руководствовались и мы, принимая решение об отказе от пластики митрального клапана, так как декальцинация en bloc при отсутствии опыта требует пролонгированного времени искусственного кровообращения, что в совокупности с временем, необходимым для реконструкции створок и хордального аппарата, могло увеличить вероятность осложнений.

Вторая группа вмешательств включает ряд операций с декальцинацией фиброзного кольца митрального клапана. Хирургическая техника, использованная нами, предложена А. Carpentier и соавт. [3], описавшими слайдинговую атриопластику свободным левопредсердным лоскутом для реконструкции атриовентрикулярного соединенения. Госпитальная летальность составляет 0—8,2%, 5-летняя выживаемость — 84—100%. A. Carpentier и соавт. указывают на хорошие отдаленные результаты, представляя данные о 87% больных, у которых за 7 лет наблюдения не выявлено значимых признаков дисфункции реконструированного митрального клапана, требующих повторного хирургического вмешательства. Однако не стоит забывать о технической сложности операции: мобилизация и перемещение левого предсердия на декальцинированную область, особенно в случае массивного поражения клапана с распространением кальциноза на левое предсердие или левый желудочек, требуют от хирурга решимости и достаточного опыта.

Ряд исследователей описывают восстановление фиброзного кольца с применением дакрона или перикарда [21, 23—27]. С. Feindel и соавт. [25] публикуют результаты серии подобных вмешательств на митральном клапане (12 пациентам выполнена пластика митрального клапана, 42 пациентам — его протезирование): операционная летальность составила 9,3%, что сравнимо с летальностью при протезировании митрального клапана в целом (2,5—8,5%) и ниже, чем при использовании техник без декальцинации фиброзного кольца (20—28%) [25]. Таким образом, вмешательства с применением пластики заплатой можно считать выполнимыми и надежными.

Наибольшие опасения у хирурга вызывает риск разрыва левого желудочка и повреждения огибающей артерии при расширенной декальцинации фиброзного кольца. Использование перикардиальной заплаты повышает прочность реконструируемого атриовентрикулярного соединения и предотвращает названные фатальные осложнения. T. Uchimuro и соавт. [28] публикуют данные о необходимости реоперации у одного пациента (из 61) по поводу несостоятельности заплаты из-за остаточного кальциноза. С целью профилактики подобных осложнений полная декальцинация имеет ключевое значение. A. Carpentier и соавт. [3] также обращают внимание на лучшие отдаленные результаты у больных после полной декальцинации ФК.

Проведены исследования, касающиеся отдаленных результатов после вмешательств на митральном клапане у пациентов с выраженными отложениями кальция в фиброзном кольце. В работе C. Feindel и соавт. [25] представлены следующие результаты: 5-летняя выживаемость составила 73%, необходимость в повторных операциях отсутствовала в 89% наблюдений в течение в среднем 4,1 года. Четырем пациентам (из 15), включая одного с несостоятельностью заплаты и другого с дисфункцией протеза, потребовалось повторное хирургическое вмешательство. Случаев разрыва левого желудочка или формирования аневризмы отмечено не было. T. Uchimuro и соавт. [28] свидетельствуют о 75,6% 5-летней выживаемости и отсутствии необходимости в повторных вмешательствах у 98,3% пациентов в течение 3,5 года наблюдения. В этой группе (61 наблюдение) имел место разрыв псевдоаневризмы левого желудочка у одного пациента. В целом после протезирования митрального клапана 5-летняя выживаемость составила 64,7—90,0%, необходимость в повторном хирургическом вмешательстве отсутствовала в 95,3—97,7% наблюдений [17—19]. Среднесрочные результаты техники с использованием заплаты у пациентов с КФК были сопоставимы с результатами протезирования митрального клапана в целом. Необходимо акцентировать внимание на значимости полной декальцинации фиброзного кольца в аспекте улучшения отдаленных результатов [28].

Таким образом, обширная декальцинация фиброзного кольца с последующей его реконструкцией — выполнимая и эффективная процедура. При использовании этой хирургической техники наблюдаются невысокая операционная летальность и хорошие отдаленные результаты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.