Публикации последних десятилетий [1, 10, 11, 13—15] и наши наблюдения свидетельствуют о неуклонном росте числа пациентов с неспецифической эмпиемой плевры (НЭП). Так, если за 20-летний период, с 1977 по 1996 г., в торакальное отделение УКБ № 4 госпитализированы 1882 больных с НЭП, то за последние 19 лет, с 1997 по 2015 г., — уже 3233.

Хотя современной медициной достигнуты определенные успехи, лечение НЭП остается одной из серьезных проблем торакальной хирургии, так как летальность при этом осложнении, по данным многих авторов, остается весьма высокой, достигая 29% [1, 10, 12]. Кроме того, многие авторы по-прежнему выполняют травматичные традиционные вмешательства от торакостомии [10, 15] до плеврэктомии с декортикацией легкого, сопровождающиеся высоким уровнем послеоперационных осложнений и летальности [12].

В основе нашего исследования — результаты лечения 5115 больных с НЭП, госпитализированных в торакальное отделение УКБ № 4 за последние 39 лет (1977—2015 гг.). Возраст больных от 15 до 87 лет. Мужчин было 3978 (77,8%), женщин — 1137 (22,2%). Большинство больных (63%) переведены из терапевтических стационаров в связи с безуспешностью консервативного лечения в сроки от 1 до 2 мес от начала болезни.

Динамика увеличения числа госпитализированных пациентов с эмпиемой плевры на протяжении последних 39 лет представлена на рис. 1. Рост этого показателя происходил преимущественно за счет увеличения частоты эмпием с деструкцией легочной ткани.

Среди наблюдавшихся больных у 4380 (85%) эмпиема плевры явилась осложнением острых и хронических заболеваний легких, у 410 (8%) эмпиема плевры была следствием травмы, у 102 (2%) — следствием онкологических заболеваний и у 223 (5%) оказалась осложнением внелегочных заболеваний: деструктивного панкреатита — у 110, поддиафрагмального абсцесса — у 55, паранефрита — у 42, спонтанного разрыва пищевода — у 12, ущемленной диафрагмальной грыжи — у 2, инородного тела брюшной полости — у 2 больных.

По этиологическому фактору в структуре НЭП наиболее часто встречаются мета- и парапневмонические эмпиемы.

Среди выявленной микробной флоры у 1800 обследованных превалировали стафилококк и синегнойная палочка — соответственно у 460 (25,6%) и у 385 (21,4%) больных, протей обнаружен в 152 (8,4%) наблюдениях, возбудителями эмпиемы плевры у 134 (7,4%) больных были другие микроорганизмы (кишечная палочка, клебсиелла и т. д.); у 669 (37,2%) при микробиологическом исследовании не выявлено роста микрофлоры, что обусловлено, вероятно, стартовой антимикробной терапией, аутолизом микроорганизмов в гнойной жидкости и гибелью анаэробной флоры при обычных методиках посева.

Дренирование, фракционная санация и аспирация явились единственным и окончательным методом лечения 4691 (91,7%) больного, хирургическое вмешательство выполнено в 424 (8,3%) наблюдениях. Традиционная операция произведена 118 (27,8%) больным, плеврэктомия с декортикацией легкого из минидоступа с видеоассистенцией — 72 (17,0%), видеоторакоскопическая (ВТС) санация, плеврэктомия — 234 (55,2%) больным.

Распределение больных в зависимости от вида эмпиемы плевры и метода лечения представлено в таблице.

За столь длительный период прослеживаются существенные изменения структуры методов лечения НЭП. Так, в период с 1977 по 1996 г. (20 лет) дренирование с последующей санацией и аспирацией осуществлено 1738 (92,4%) больным, традиционные операции (плеврэктомия с декортикацией, плеврэктомия с лобэктомией) — 102 и видеоассистированная плеврэктомия с декортикацией из минидоступа — 42 больным. В период с 1997 по 2015 г. (19 лет) дренирование полости эмпиемы с последующей санацией явилось основным методом лечения уже 2953 (91,4%) больных, традиционные операции выполнены лишь 16 больным, операции из минидоступа с видеоассистенцией — 30 и ВТС-санация полости эмпиемы, плеврэктомия — 72 больным.

Отчетливо прослеживается определенная эволюция тактики хирургического лечения НЭП. Так, если в период с 1977 по 1996 г. выполняли лишь традиционные вмешательства (102) и операции из минидоступа с видеоассистеницей (42), то в период с 1977 по 2015 г. произвели лишь 16 традиционных операций и 30 операций из минидоступа с видеоассистенцией.

Эволюция выбора хирургической тактики в лечении НЭП обусловлена рядом факторов, среди которых внедрение видеотехнологий, создание новых термических хирургических инструментов (ТХИ), появление возможности более широкого применения в диагностике компьютерной томографии (КТ).

КТ позволяет определить состояние париетальной плевры, а именно ее толщину, которая вполне коррелирует с толщиной висцеральной плевры. Толщина париетальной плевры обычно в 3—4 раза больше толщины висцеральной плевры, при острой эмпиеме плевры толщина ее, не препятствующая расправлению легкого, не превышает 5—6 мм [9]. Таким образом, толщина париетальной плевры до 2 см соответствует толщине висцеральной плевры, не препятствующей расправлению легкого, что дает возможность прогнозировать способность легкого к реэкспансии, позволяя корректировать тактику лечения.

Отсутствие тенденции к расправлению легкого при активном поступлении воздуха по плевральному дренажу является показанием к временной эндобронхиальной окклюзии бронха (ВЭОБ), несущего свищ (дренирующего бронха) (рис. 2, а). При НЭП с деструкцией легочной ткани для ВЭОБ использовали поролоновые обтураторы [2, 3, 5] (см. рис. 2, б). В последние три года с этой целью мы применяем специальные клапаны, обеспечивающие создание лечебной гиповентиляции пораженной зоны легкого с сохранением дренажной функции блокированного бронха [6] (рис. 3).

В течение 5—7 дней дренирования плевральной полости с активной аспирацией при рентгенологическом контроле оценивали тенденцию к расправлению легкого (рис. 4).

Выбор дальнейшей тактики лечения может быть представлен следующим образом:

— «простая» НЭП, толщина париетальной плевры менее 2 см — показано только дренирование плевральной полости с активной аспирацией;

— «простая» НЭП, толщина париетальной плевры более 2 см — показана ВТС-санация полости эмпиемы, видеоассистированная декортикация из минидоступа;

— НЭП с деструкцией легочной ткани, толщина париетальной плевры менее 2 см, активное поступление воздуха по плевральному дренажу, отсутствие тенденции к расправлению легкого — показана ВЭОБ;

— НЭП с деструкцией легочной ткани, толщина париетальной плевры более 2 см, активное поступление воздуха по плевральному дренажу, отсутствие тенденции к расправлению легкого — показана ВТС-санация (основные задачи — вапоризация утолщенной висцеральной плевры и коагуляция свищей), при необходимости последующая ВЭОБ, при наличии противопоказаний к однолегочной вентиляции показана ВЭОБ с последующей ВТС-санацией после улучшения и стабилизации состояния.

Применяли СО₂-лазер, аргонусиленную коагуляцию, плазменные аппараты. Вследствие наибольшей универсальности (возможность разделять, вапоризировать, коагулировать ткани) и большей эффективности преимущество для ВТС-санации при НЭП имеют плазменные аппараты [8].

Основными целями применения ТХИ при санации эмпиемы плевры являются:

— вапоризация фибринозных наложений и гнойно-некротических масс;

— вапоризация фиброзно-измененной плевры;

— частичный пневмолиз;

— коагуляция мелких бронхиальных свищей;

— герметизация поврежденной поверхности легкого после механической декортикации;

— уменьшение бактериальной обсемененности.

Этапы ВТС-санации плевральной полости с применением плазменного скальпеля представлены на рис. 5—8.

Миниинвазивные вмешательства и разработанная в клинике тактика позволили улучшить результаты лечения НЭП. Среднее число ежегодно выписываемых больных с остаточной полостью до 2006 г. составляло 20, за последние 5 лет — 15, что свидетельствует об улучшении качества лечения НЭП, при этом общая летальность снизилась с 4,9% в период с 1977 по 1996 г. до 3,2% в период с 1997 по 2015 г. за счет уменьшения послеоперационных осложнений и числа летальных исходов оперативного лечения. Если в период с 1977 по 1996 г., когда применялись только высокотравматичные традиционные вмешательства, послеоперационная летальность достигала 19,5% [7], то после миниинвазивных ВТС летальных исходов не наблюдали.

Таким образом, основным методом лечения неспецифической эмпиемы плевры (НЭП) является дренирование ее полости с последующей санацией и постоянной аспирацией.

Внедрение миниинвазивных технологий, появление новых термических хирургических инструментов позволили изменить тактику лечения НЭП, сократить количество травматичных традиционных операций, что обусловило улучшение результатов. Методом выбора при лечении НЭП в настоящее время является видеоторакоскопическая санация полости эмпиемы.

Объективные критерии, полученные при КТ груди, позволяют обосновать тактику лечения неспецифической эмпиемы плевры.

Высокоэнергетические термические хирургические инструменты могут эффективно применяться при видеоторакоскопической санации неспецифической эмпиемы плевры.

Наиболее эффективными термическими хирургическими инструментами являются плазменные хирургические установки с набором плазмотронов, адаптированных к торакоскопии.