Одной из самых сложных и распространенных проблем в хирургии являются послеоперационные осложнения, среди которых инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) занимает особое положение, определяя качество и уровень оказываемой хирургической помощи. Развитие ИОХВ не только повышает материальные затраты на лечение, но и оказывает значимое влияние на качество жизни (КЖ) оперированных больных. По данным центра контроля и профилактики заболеваемости США, общая частота ИОХВ составляет 2,8% в послеоперационном периоде у хирургических больных, что в переводе на абсолютные цифры составляет 756 000 оперированных пациентов [2]. В европейских странах данный показатель колеблется от 2 до 20% [5]. В Великобритании доля ИОХВ составляет до 20% от всех инфекций, связанных со здравоохранением. Развиваясь, по крайней мере, у 5% пациентов, перенесших операцию, ИОХВ влияют на качество жизни больных и представляют финансовое бремя для работников здравоохранения [2, 5]. Дополнительные больничные расходы при развитии хирургической раневой инфекции составляют 10 232 доллара [9]. Послеоперационные осложнения значимо увеличивают нагрузку на систему здравоохранения, приводят к увеличению материальных затрат, коечного фонда, потере рабочего времени специалистов. Учитывая, что истинная частота ИОХВ, в связи с особенностями учета и контроля, еще выше, следует считать эту проблему чрезвычайно актуальной и значимой.

На сегодняшний день разработаны руководства и стандарты по предупреждению раневой хирургической инфекции. Научные исследования достоверно утверждают, что более половины случаев ИОХВ можно предотвратить. При этом особая роль в решении этого вопроса принадлежит качеству используемого шовного материала (ШМ). Известно, что бактериальное обсеменение ШМ является значимым фактором риска для развития ИОХВ. Используемый в повседневной хирургической практике ШМ следует рассматривать как имплантат, и его бактериальное загрязнение повышает вирулентность организмов, являясь важнейшим фактором риска ИОХВ. Покрытие имплантатов и шовного материала антибактериальными средствами широкого спектра действия, такими как Триклозан, может помочь в снижении частоты ИОХВ, особенно при загрязненных операциях, и может являться компонентом терапии, уменьшая злоупотребление антибиотиками. Предварительные экспериментальные исследования показали, что ШМ, покрытый триклозаном (ШМТ), обеспечивает более благоприятное течение раневого процесса, значимо снижает бактериальную обсемененность раны и уменьшает частоту ИОХВ: за 48 ч нить с триклозаном снижала уровень S. aureus на 3,4-log, а E. coli на 2-log по сравнению с контролем [8]. X. Ming и соавт. in vivo показали, что нить с покрытием из триклозана подавляет бактериальную колонизацию, обеспечивая 20-мм зону защиты от S. aureus и S. epidermidis, которая сохраняла эффективность в течение 5—7 дней [4]. Однако клиническая эффективность применения ШМТ достоверно не доказана, что и является основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования — оценить эффективность применения ШМТ на динамику течения послеоперационного периода у экстренных хирургических больных, сравнив течение послеоперационного периода при применении шовного материала с покрытием и без него.

Сплошное проспективное когортное исследование с ретроспективной группой контроля. Оценивалась динамика течения послеоперационного периода у всех оперированных больных, пролеченных в хирургическом отделении БУ «Сургутская окружная клиническая больница», при этом ретроспективное исследование (контрольная группа) охватило 2005 г., а проспективное (основная группа) — 2015 г.

Группы сравнимы по полу, возрасту, факторам риска осложнений (индекс массы тела (ИМТ), сопутствующая патология, длительность анамнеза заболевания до операции, стадия патологического процесса, применяемая хирургическая тактика и хирургические технологии).

Критерии оценки: сроки нормализации температуры тела в послеоперационном периоде, сроки восстановления функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), длительность стационарного лечения, необходимость антибиотикопрофилактики (АБП) и антибиотикотерапии (АБТ), частота послеоперационных осложнений (в целом и ИОХВ).

Статистическая обработка. Описание полученного материала производили с помощью характеристик положения (мер центральной тенденции) и характеристик рассеяния. В качестве характеристики положения и рассеяния для количественных данных использовали среднее арифметическое и стандартное отклонение (М±σ), для сгруппированных данных использовали абсолютные значения и их долю от подгруппы (n (%)) [7]. Для сгруппированных данных проверяли нулевую гипотезу равенства коэффициентов порядковой логистической регрессии нулю, за референтное значение принимали контрольную группу [3]. Для отображения результатов использовали статистику χ² регрессии, вероятность ошибки первого рода p, силу эффекта — коэффициент регрессии в виде log (odd ratio) и его стандартную ошибку (s.e.). Для математической обработки использовали статистический пакет R v3.2.3 [6] — программное обеспечение, свободно распространяемое по лицензии GNU. Вероятность ошибки первого рода контролировали на уровне 0,05. Теория обработки данных, проверяемых гипотез, ограничения математических моделей рассмотрены в соответствии с рекомендациями [1].

Проведен анализ оперированных в экстренном порядке в 2005 г. 386 больных (1А группа — контроль): по поводу острого аппендицита (ОА) — 165, острой кишечной непроходимости (ОКН) — 35, перфоративных гастродуоденальных язв (ПГДЯ) — 27, острого холецистита (ОХ) — 18, осложненных грыж передней брюшной стенки (ПБС) — 6, острого панкреатита (ОП) — 6, желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) — 5, иная острая хирургическая патология (мезентериальный тромбоз, осложнение опухолей ЖКТ, перфорации тонкой и толстой кишки, толстокишечное кровотечение и пр.) — 124. За 2015 г. в экстренном порядке оперировано 292 больных (1Б группа — основная): по поводу ОА — 125, ОКН — 23, ПГДЯ — 19, ОХ — 10, осложненных грыж ПБС — 4, ОП — 8, ЖКК — 4, иная острая хирургическая патология (мезентериальный тромбоз, осложнение опухолей ЖКТ, перфорации тонкой и толстой кишки, толстокишечное кровотечение и пр.) — 99 (табл. 1).

Лечебно-диагностический алгоритм в обеих группах идентичен, за исключением применения у больных 1Б группы на всех этапах операции только ШМТ (ПДС плюс, Монокрил плюс, Викрил плюс).

Мужчин в 1А группе было 222 (57,5%), женщин — 164 (42,5%); в 1Б группе — 161 (55,1%) и 131 (44,9%) соответственно. Распределение мужчин и женщин в данной группе равномерно (χ²=0,38, p=0,537, logodd= –0,10 (s.e.=0,16)).

Средний возраст пациентов 1А группы составил 39,8±9,4 года, в 1Б — 40,0±8,5 лет (см. табл. 2).

Распределение пациентов по возрастным группам статистически значимо не различается (χ²=0,85, p=0,356, logodd= –0,13 (s.e.=0,14)).

Сопутствующую патологию (табл. 3) имели 126 пациентов 1А группы (32,6%) и 92 (31,5%) 1Б группы, доли которых статистически значимо не отличаются ((χ²=0,10, p=0,754, log (odd)= –0,05 (s.e.=0,17)).

При изучении длительности анамнеза заболевания в обеих группах преобладали пациенты с длительностью заболевания до 24 ч: в 1А группе — 313 (81,1%) больных, в 1Б — 232 (79,5%), доли которых статистически достоверно не различаются (χ²=0,28, p=0,595, log (odd)=0,10 (s.e.=0,19)).

При анализе времени от момента поступления до операции (отражает характеристику организации лечебно-диагностического процесса): в 1А группе до 2 ч — 140 (36,3%) больных, от 2 до 6 ч — 215 (55,7%), более 6 ч — 31 (8%); в 1Б группе 148 (50,7%), 112 (38,4%) и 32 (10,9%) соответственно.

АБП в соответствии с микробиологическим мониторингом в стационаре у больных 1А группы имела место у 341 (88,3%) пациента, в 1Б группе — у 261 (89,4%), распределение долей статистически незначимо (χ²=0,18, p=0,670, log (odd)=0,11 (s.e.=0,25)).

При объективном анализе течения послеоперационного периода установлено: в 1А группе температура тела нормализовалась через 1 сут — у 176 (45,6%) больных, через 1—3 сут — у 136 (35,2%), позже 3 сут — у 74 (19,2%); в 1Б группе— у 194 (66,4%), 44 (15,1%) и 54 (18,5%) соответственно. Распределение долей людей со стабилизацией температуры статистически значимо отличается (χ²=18,6, p<0,001, log (odd)= –0,67 (s.e.=0,16)): более быстрое купирование гипертермии в 1Б группе (табл. 5).

Тахикардия в послеоперационном периоде купирована в 1А группе через 1 сут — у 250 (64,8%), через 1—3 сут — у 89 (23,1%), позже 3 сут — у 47 (12,2%); в 1Б группе — у 240 (82,2%), 34 (11,6%) и 18 (6,2%) соответственно. По этому параметру также присутствуют статистически значимые различия в распределении контингента больных (χ²=24,69, p<0,001, log (odd)= –0,90 (s.e.=0,18)), выражающиеся в более быстрой нормализации частоты пульса в 1Б группе (табл. 6).

При исследовании лабораторных параметров (табл. 7) установлено, что в 1А группе лейкоцитоз сохранялся позже 3 сут после операции — у 212 (54,9%) больных, а в 1Б группе — только у 35 (12,0%), что также статистически значимо (χ²=132,33, p<0,001, log (odd)= –2,19 (s.e.=0,21)).

Более быстрая нормализация температуры тела, частоты сердечных сокращений (ЧСС) и нормализация лабораторных параметров в группе 1Б свидетельствуют о более благоприятном течении послеоперационного периода при применении ШМТ.

В 1А группе ИОХВ в послеоперационном периоде (табл. 8) имела место у 153 (39,6%) больных: серомы послеоперационной раны и брюшной полости — у 46 (11,9%), нагноения — у 87 (22,5%), инфильтраты — у 16 (4,1%), несостоятельность швов — у 4 (1,0%). Вынужденные релапаротомии произведены 3 (0,8%) больным. Без осложнений послеоперационный период протекал у 237 (61,4%) человек. В 1Б группе послеоперационная ИОХВ имела место у 41 (14,0%) оперированного: серома послеоперационной раны и брюшной полости — у 17 (5,8%), нагноение — у 6 (2,1%), инфильтрат раны и брюшной полости — у 12 (4,1%), несостоятельность швов — у 2 (0,7%). Вынужденная релапаротомия имела место у 1 (0,3%) оперированного. По частоте ИОХВ обнаружены статистически значимые различия (χ²=53,32, p<0,001, log (odd)= –1,39 (s.e.=0,20)), выражающиеся в большей частоте осложнений в 1А группе.

Средняя длительность стационарного лечения в 1А группе 10,1±3,2 (до 5 сут — 82 (21,2%), 6—10 сут — 228 (59,1%), 11—15 сут — 65 (16,8%), более 16 сут — 11 (2,8%)); средняя длительность стационарного лечения в 1Б группе 9,0±4,0 (до 5 сут — 105 (36,0%), 6—10 сут — 120 (41,1%), 11—15 сут — 43 (14,7%), более 16 сут — 24 (8,2%)) (см табл. 9). Статистически значимых различий по этому параметру не выявлено.

Сокращение средней длительности стационарного лечения на 1,1 койко-день привело к общему сокращению стационарного лечения в группе 1Б на 321,2 койко-дней. При стоимости одного койко-дня в стационаре (на 2015 г.) 5365 руб. экономический эффект составил 1 723 238 руб.

Послеоперационная летальность в 1А группе — 1,6% (6 больных) из группы прочих; в 1Б группе — 1,0% (3 больных) из группы прочих (χ²=, 35, p=0,553, log (odd)= –0,42 (s.e.=0,71)). Статистически значимой разницы в частоте летальных исходов не получено.

При анализе результатов использования ШМТ при хирургическом лечении отдельных нозологических форм (табл. 10) установлено, что снижение частоты ИОХВ произошло в обеих группах, но особенно существенно отмечено при ОА (с 51,5% до 16,8%, χ²=39,02, p<0,001, log (odd)= –1,66 (s.e.=0,29)) и в группе прочей острой хирургической патологии (с 38,7% до 13,1%, χ²=19,17, p<0,001, log (odd)= –1,43 (s.e.=0,35)).

1. Использование ШМТ в экстренной абдоминальной хирургии статистически достоверно способствует более благоприятному течению раннего послеоперационного периода, что выражается в более ранней нормализации температуры тела, ЧСС, лабораторных параметров и приводит к достоверному снижению частоты инфекции области хирургического вмешательства. При этом снижение частоты ИОХВ произошло во всех группах, но особенно заметно при ОА и в группе прочей острой хирургической патологии.

2. Экономический эффект использования ШМТ только за счет сокращения средней длительности стационарного лечения составил 1 723 238 руб. за один год.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.