Метастазирование опухолей в поджелудочную железу наблюдается редко. Наиболее частой причиной метастатического поражения органа является почечно-клеточный рак, реже — рак толстой кишки, меланома, саркома, рак молочной железы и рак легкого. В большинстве наблюдений на момент выявления метастазов в поджелудочной железе заболевание имеет диссеминированный характер, однако изолированное метастатическое поражение встречается в последнее время все чаще. Это можно объяснить внедрением протоколов мониторинга для онкологических пациентов, совершенствованием и доступностью визуализационных методов диагностики, концентрацией пациентов с образованиями поджелудочной железы в специализированных центрах. Метастазы в поджелудочной железе, как правило, выявляют при наблюдении за пациентами, перенесшими удаление первичной опухоли, или случайно, нередко через много лет после хирургического лечения.

В период между 2013 и 2016 г. в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского оперированы 3 пациента с метастазами почечно-клеточного рака в поджелудочную железу. Данные пациентов, касающиеся клинической картины, гистологического варианта первичной опухоли, размеров и локализации метастазов, способов, а также ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения, представлены в формате клинического наблюдения.

Все пациенты, находившиеся на лечении в РНЦХ, были женщинами в возрасте 55, 66 и 67 лет. Во всех наблюдениях первичная опухоль была представлена светлоклеточным раком левой почки. Интервал между нефрэктомией и выявлением опухоли в поджелудочной железе составил 9, 11 и 23 года. Только у одной пациентки (наблюдение № 3) присутствовала неинтенсивная боль в правой половине живота, которая послужила причиной начатого обследования, что в конечном итоге позволило обнаружить изменения в поджелудочной железе. У двух пациенток симптомов не было, а образования были замечены при мониторинговых исследованиях (УЗИ брюшной полости). В ходе обследования использовали КТ или МРТ брюшной полости, а также КТ грудной клетки для исключения метастатического поражения легких. Все образования были одиночными и локализовались в хвосте, теле и головке органа (см. таблицу).

В связи с отсутствием местно-распространенного процесса и признаков поражения других органов все образования были признаны резектабельными. Выполнены следующие резекционные вмешательства: две дистальные резекции со спленэктомией и панкреатодуоденальная резекция. Осложненный послеоперационный период отмечен у двух пациенток: острый послеоперационный панкреатит культи (средней степени тяжести) в наблюдении № 2, панкреатический свищ (grade В) и гастростаз (grade В) в наблюдении № 3. Продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 12, 24 и 28 дней. Окончательные размеры опухолей у двух пациенток отличались от предоперационных данных: 60 мм в наблюдении № 1 и 30 мм в наблюдении № 3. В наблюдении № 2 выявлено две рядом расположенные опухоли диаметром 10 и 5 мм. Регионарные лимфатические узлы во всех наблюдениях не были поражены опухолевым процессом. Гистологическое исследование после операции выявило метастазы светлоклеточного почечно-клеточного рака.

Продолжительность наблюдения за пациентками на момент написания статьи (апрель 2017 г.) составляла 49, 39 и 8 мес (см. таблицу). Все пациентки живы. В наблюдениях № 1 и 3 нет признаков рецидива заболевания. В наблюдении № 2 через 19 мес, после резекции поджелудочной железы была диагностирована прогрессия заболевания — появление метастазов в легких. Таргетная терапия сунитинибом позволила добиться частичного регресса метастазов. У всех пациенток отсутствуют клинические признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В наблюдениях № 1 и 2 после операции развился сахарный диабет (в наблюдении № 3 сахарный диабет был и до операции). В наблюдениях № 1 и 3 проводится инсулинотерапия, в наблюдении № 2 — пероральная сахарснижающая терапия.

По данным аутопсийных исследований, метастазы составляют 1,6—11% всех опухолей поджелудочной железы [1, 2]. В клинической практике этот показатель соответствует 2—5% [3—6]. В поджелудочную железу наиболее часто метастазируют почечно-клеточный рак, рак легкого (аденокарцинома и немелкоклеточный рак), дольковый рак молочной железы, рак толстой кишки, меланома, саркомы мягких тканей (лейомиосаркома), а также опухоли других локализаций [7]. При анализе историй болезни 220 пациентов установлено, что доля метастазов рака почки составляет 70,5%, рака молочной железы — 6,8%, рака легкого — 5,9%, рака толстой кишки — 5,5% [8]. На момент выявления метастазов в поджелудочной железе в большинстве наблюдений болезнь имеет распространенный характер. По данным многоцентрового исследования 276 пациентов с метастазами почечно-клеточного рака в поджелудочную железу, только у 15% из них метастатическое поражение было ограничено поджелудочной железой. В остальных наблюдениях оно сочеталось с поражением других органов: легких (47%), лимфатических узлов (28%), печени (23%), контралатеральной почки (18%), костей (13%) и др. [9].

Механизм метастазирования рака почки в поджелудочную железу до конца не ясен. По-видимому, локальное распространение через лимфатические или венозные коммуниканты между пораженной опухолью почкой и поджелудочной железой не играет существенной роли, так как нет зависимости локализации метастаза в железе (головка, тело, хвост) от стороны первичной опухоли (правая или левая почка). В то же время гематогенное системное распространение не объясняет ситуации, при которой множественные метастазы в поджелудочной железе не сопровождаются поражением других органов. Вероятно, клетки почечно-клеточного рака обладают аффинностью (сродством) к ткани поджелудочной железы [10].

В большинстве наблюдений метастазы в поджелудочную железу являются метахронными (71—88%) [9, 10] и выявляются через много лет после нефрэктомии. Средний временной интервал между удалением первичной опухоли и выявлением метастаза в поджелудочной железе составляет 10±6,5 года [10], максимально описанный промежуток времени — 32,7 года [11]. В одном из представленных нами наблюдений этот показатель составил 23 года. Отсроченное метастазирование почечно-клеточного рака является его особенностью, поэтому очень важно длительное наблюдение за пациентами после нефрэктомии.

Клинические проявления чаще всего отсутствуют или неспецифичны (боль, желудочно-кишечное кровотечение при вовлечении стенки двенадцатиперстной кишки, снижение массы тела, механическая желтуха, панкреатит (вследствие обструкции панкреатического протока) [6, 12—16]. По данным F. Sellner и соавт. [10], до 55% опухолей обнаруживают в головке поджелудочной железы, на тело и хвост приходится 24 и 21% соответственно. Множественное поражение органа (две и более опухоли) присутствовало у 39% из 187 пациентов.

Диагностические возможности КТ и МРТ позволяют заподозрить метастатическую природу образования в поджелудочной железе. Метастазы почечно-клеточного рака обычно гиперваскулярны и демонстрируют интенсивное гомогенное накопление контрастного вещества в артериальную фазу при КТ и МРТ. Образования более 1,5 см в диаметре могут демонстрировать контрастирование по типу ободка вследствие некроза в центре опухоли [7]. Эндоскопическое УЗИ служит высокочувствительным методом выявления образований поджелудочной железы небольшого размера. При этом метастазы выглядят как солидные, округлые, хорошо очерченные образования с гипо- или изоэхогенной структурой. При исследовании в режиме Допплера также определяется гиперваскулярная природа образований [17, 18]. Такая характеристика делает метастазы почечно-клеточного рака похожими на нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы. Следует думать также о метастазах других гиперваскулярных неоплазий, добавочной интрапанкреатической селезенке, артериовенозной фистуле или аневризме селезеночной артерии. Анамнез опухолевого заболевания позволит заподозрить верный диагноз. Предоперационная биопсия оправдана в ситуациях, когда она может повлиять на тактику лечения или объем операции.

В немногочисленных исследованиях предпринимались попытки выявить прогностические факторы при метастазах рака почки в поджелудочную железу. Установлено, что размер опухоли, периневральная инвазия, количество и локализация метастатических узлов, R1-резекция не влияли на общую выживаемость [19, 20]. Показатели выживаемости схожи у пациентов с метахронным и синхронным поражением [19, 21], хотя в другом исследовании интервал между удалением первичной опухоли и появлением метастазов менее 2 лет ассоциировался с меньшей продолжительностью жизни [22]. К негативным факторам также причисляют наличие симптомов при выявлении метастазов [22], поражение лимфатических узлов и сосудистую инвазию [19].

Хирургическое удаление метастазов почечно-клеточного рака демонстрирует наилучшие результаты по сравнению с метастазами других опухолей в поджелудочную железу. Так, например, 5-летняя выживаемость после удаления изолированных метастазов рака легкого составляет 0, меланомы — 27%, рака толстой кишки — 29%. После резекции поджелудочной железы по поводу изолированных метастазов рака почки этот показатель достигает 66—72% [10, 23]. В обзоре P. Tanis и соавт. [21] сравнили выживаемость 321 пациента после резекции поджелудочной железы с выживаемостью 73 пациентов после нехирургических методов лечения. В хирургической группе 2 и 5-летняя выживаемость составила 80 и 72%, в группе неоперированных пациентов — 41 и 14% соответственно. Следует указать, что причиной отказа от операции служили распространенность процесса или наличие противопоказаний, следовательно, пациенты в группе консервативного лечения имели больше негативных факторов по сравнению с оперированными.

В современных условиях, когда при метастатическом раке почки с успехом применяется таргетная терапия ингибиторами тирозинкиназы (сунитиниб, сорафениб), анти-VEGF антителами (бевацизумаб), ингибиторами mTOR (эверолимус, темсиролимус), некоторые исследователи видят в консервативном лечении альтернативу хирургическому лечению при метастазах рака почки в поджелудочной железе [24, 25]. В многоцентровом исследовании из Италии [26] проанализированы истории болезни 103 пациентов с метастатическим раком почки. Метастазы в поджелудочной железе присутствовали у всех пациентов. Резекция поджелудочной железы выполнена в 44 наблюдениях, в 42 из которых имело место изолированное поражение органа. Лечение ингибиторами тирозинкиназы проведено в 59 наблюдениях, из которых в 14 имелось изолированное поражение органа. После хирургического лечения у 67% пациентов наблюдали рецидив заболевания. Медиана продолжительности жизни в хирургической группе более чем на год превышает этот показатель в группе консервативного лечения — 103 и 86 мес соответственно. Тем не менее различия статистически незначимы (р=0,201). Медиана безрецидивной выживаемости после хирургического лечения составила 36,2 мес. Медиана выживаемости без прогрессии в консервативной группе составила 41 мес. Возраст, пол, операция на поджелудочной железе, одновременное наличие внепанкреатических метастазов не влияли на исход. Единственным прогностически значимым фактором, влияющим на общую выживаемость, была группа риска по прогностической шкале MSKCC/Motzer, которую используют для прогноза у пациентов с метастатическим раком почки. В ней учитывают следующие факторы: интервал между диагностикой опухоли и началом системной терапии менее 1 года, уровень гемоглобина меньше нормальных значений, уровень кальция крови более 2,5 ммоль/л, уровень лактатдегидрогеназы, превышающий норму более чем в 1,5 раза, состояние больного по шкале Карновского менее 80% [27].

Хирургические вмешательства в основном представляют собой резекции органа, выбор которых зависит от локализации опухоли: панкреатодуоденальная резекция, дистальная резекция или панкреатэктомия. Энуклеация, по мнению C. Bassi и соавт. [28], сопровождается большей частотой рецидивов по сравнению с резекцией: 50% против 18%, однако количество наблюдений в данном исследовании невелико (всего 6 энуклеаций и 11 резекций). Более того, частота панкреатических фистул после энуклеации выше [28]. В исследовании A. Zerbi и соавт. [6] частота этого осложнения достигает 39,1%. Выбирая тот или иной вид хирургического лечения, необходимо учитывать риски и ожидаемое качество жизни после операции.

Таким образом, пациенты, перенесшие нефрэктомию по поводу почечно-клеточного рака, нуждаются в пожизненном мониторинге, так как отдаленные метастазы могут появляться через многие годы после операции. При выявлении у подобных пациентов очаговых образований в поджелудочной железе в круг дифференциальной диагностики следует включать метастазы почечно-клеточного рака. Все пациенты с метастатическим поражением поджелудочной железы должны обсуждаться мультидисциплинарной командой с оценкой всех возможных рисков и преимуществ хирургического лечения и системной терапии. Наиболее подходящими кандидатами для хирургического удаления метастазов почечно-клеточного рака из поджелудочной железы являются пациенты с изолированным и резектабельным поражением органа, с хорошим прогнозом по MSKCC/Motzer и благоприятным общим статусом. Предпочтение следует отдавать резекции поджелудочной железы, так как при энуклеации опухоли чаще наблюдают интрапанкреатический рецидив. При плохом онкологическом прогнозе и высоком риске хирургического лечения системная терапия таргетными препаратами позволяет добиться приемлемых показателей стабилизации заболевания и выживаемости пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.