Трансплантация сердца (ТС) является «золотым стандартом» лечения больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в терминальной стадии [1]. Совершенствование хирургической техники и внедрение современных иммуносупрессивных схем лечения позволяют непрерывно повышать показатель выживаемости пациентов после ТС в течение последних 20 лет [2]. Однако мощная иммуносупрессивная терапия за счет выраженного воздействия и снижения лейкоцитарного ответа значительно повышает риск развития ряда инфекционных осложнений [3]. Одним из таких осложнений является стерномедиастинит, возникновение которого часто связано с неблагоприятным прогнозом [4, 5]. Самыми значимыми факторами риска развития послеоперационного стерномедиастинита являются сахарный диабет, экстренная операция, ожирение, полиорганная недостаточность перед операцией, длительный период искусственного кровообращения, повторная операция, послеоперационное кровотечение, обработка краев грудины костным воском [6, 7]. Не менее важным фактором риска является прием иммуносупрессивных препаратов.

Лечение стерномедиастинита предполагает комбинированный подход, включающий антибактериальную терапию и хирургическое лечение. Первым этапом производят санацию раны и дренирование с использованием систем отрицательного давления. После очищения раны выполняют реконструкцию грудной стенки [8, 9]. Важным моментом является выбор способа замещения костного дефекта с целью устранения патологической флотации и восстановления нормальной биомеханики дыхательных движений грудной стенки. На фоне медиастинита ввиду развившегося остеомиелита использование общепринятых конструкций для остеосинтеза не представляется возможным [10]. В таких ситуациях необходимо рассматривать возможность использования альтернативных систем, применяемых в онкологической и ортопедической практике для замещения обширных дефектов (STRATOS, никелид-титановая система) [11].

С ноября 2006 г. по март 2017 г. в СФБМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России было выполнено 27 двухэтапных ТС: первым этапом осуществляли имплантацию системы механической поддержки сердца (МПС), далее, через несколько месяцев, выполняли ТС. У одного из таких больных возникло грозное инфекционное осложнение — гнойный медиастинит, для лечения которого потребовались нестандартные решения.

Приводим наблюдение.

Больной С., 43 лет, находился под наблюдением в нашей клинике с диагнозом: дилатационная кардиомиопатия, ХСН III стадии, III ФК по NYHA. В октябре 2015 г. он был госпитализирован в связи с ухудшением состояния и нарастанием левожелудочковой недостаточности. 03.12.15 в качестве промежуточного «моста» к последующей ТС выполнена имплантация системы обхода левого желудочка АВК-Н [12, 13]. В послеоперационном периоде на фоне гипокоагуляции отмечалось кровотечение, что потребовало повторной операции — ревизии и гемостаза. В остальном послеоперационный период протекал без осложнений. На фоне работы системы АВК-Н состояние пациента значительно улучшилось — проявления ХСН полностью прошли. 29.12 пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Его регулярно наблюдали в клинике, сбоев в работе системы АВК-Н и симптомов ХСН не было. Однако через 9 мес, 28.09.16, пациент обратился в клинику в связи с ухудшением состояния, нарастанием симптомов ХСН. При обследовании выявлены сложные нарушения ритма сердца и появление правожелудочковой недостаточности. 09.10 была выполнена операция — удаление системы МПС и ортотопическая Т.С. После операции пациент получал трехкомпонентную иммуносупрессивную терапию в соответствии с общепринятым протоколом. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, однако в дальнейшем возникла тяжелая пневмония, сопровождавшаяся выраженным кашлем. В результате на 12-е сутки после ТС развился диастаз грудины. Края раны разведены, обнаружено прорезывание всех проволочных швов правой части тела грудины (рис. 1).

По результатам микробиологических посевов роста микрофлоры не получено. 24.10 выполнена операция — реостеосинтез грудины по Робичеку с установкой проточно-промывных дренажей [14]. Параллельно проводили массивную антибактериальную и противовирусную терапию, на фоне которой пневмония разрешилась. В течение 12 дней после реостеосинтеза грудины проводили проточно-промывное дренирование загрудинного пространства (водный раствор хлоргексидина 4000 мл/сут). После уменьшения количества лейкоцитов в промывных водах система проточно-промывного дренирования была удалена, однако через 7 дней после этого вновь появились признаки нестабильности грудины и гнойное отделяемое из стернотомной раны. По результатам микробиологических посевов получен рост Staphylococcus epidermidis (IV степень). Послеоперационная рана разведена на всем протяжении. Удалены все несостоятельные проволочные швы с грудины. Для ускорения очищения раны и компенсации дыхательной недостаточности из-за парадоксального движения грудной клетки наложена система вакуумного дренирования раны. Кроме того, была снижена доза иммуносупрессивной терапии. В течение 50 сут проводили вакуумную терапию. За это время удалось полностью очистить рану и добиться стерильных микробиологических посевов из раны, полость раны значительно уменьшилась (рис. 2).

По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) грудной клетки, правая половина тела грудины представлена множественными мелкими костными фрагментами с признаками остеомиелита (рис. 3).

После очищения раны и получения стерильных микробиологических посевов из раны 12.01.17 в плановом порядке выполнили остеонекрэктомию грудины, пластику грудины кожно-мышечным лоскутом, имплантацию индивидуальных эндопротезов ребер из никелида титана. Первым этапом выделили кожно-мышечный лоскут из прямой мышцы живота на сосудистой ножке. Далее провели хирургическую обработку раны в области грудины. Удалили проволочные швы с правой части грудины. Иссекли правую часть грудины с реберными хрящами и левую часть грудины в пределах здоровых тканей (рис. 4). Сформировали окно в диафрагме, через которое переместили кожно-мышечный лоскут для замещения грудины (рис. 5). Выполнили имплантацию индивидуальных эндопротезов ребер из никелида титана (3 штуки). Особенностью установки эндопротезов ребер явилось проведение их субфасциально с погружением концов эндопротезов в каналы, сформированные над ребрами. Тем самым была достигнута максимальная изоляция имплантатов от условно-стерильной раны (рис. 6). Кожно-мышечный лоскут фиксирован наложением внутрикожного шва и кожных скрепок. В области дефекта прямой мышцы живота выполнили пластику апоневроза с использованием сетки из никелида титана (профилактика послеоперационной грыжи живота). Гемостаз. Дренирование. Послойное ушивание раны. Конечный вид после операции представлен на рис. 7.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки после окончательной операции (рис. 8).

Перед выпиской пациента выполнена контрольная МСКТ грудной клетки, по результатам которой состояние кожно-мышечного лоскута признано удовлетворительным, затеков жидкости, а также отечных изменений лоскута не выявлено. Положение мышечного слоя лоскута соответствует уровню мышц передней грудной стенки, структура мышечного слоя однородная (рис. 9).

Стерномедиастинит — грозное осложнение, возникающее у пациентов, перенесших срединную стернотомию после кардиохирургической операции, с частотой от 0,1 до 8% [15, 16]. Течение стерномедиастинита сопровождается высоким уровнем инвалидизации, а летальность может достигать 47% [17, 18]. Риск развития стерномедиастинита после проведения операции ТС довольно высокий [19, 20]. Это обусловлено назначением иммуносупрессивной терапии, которая может затушевать симптомы системной инфекции, такие как лихорадка, гнойное отделяемое, боль, а также результаты лабораторных исследований, включая маркеры воспаления, тем самым задерживая диагностику и начало антибиотикотерапии. Что касается развития инфекции у пациентов после имплантации систем МПС, то ее уровень может достигать 94% в течение 1 года [21, 22], поэтому лечение стерномедиастинита у пациентов после двухэтапной ТС весьма актуальная и непростая задача.

У наблюдавшегося нами пациента было несколько предрасполагающих факторов для развития стерномедиастинита. Во-первых, наличие имплантированной системы МПС в течение 9 мес; во-вторых, полиорганная недостаточность перед операцией; в-третьих, повторная стернотомия для удаления системы МПС и выполнения Т.С. Кроме того, у пациента после ТС развилась пневмония, сопровождавшаяся выраженным кашлем, приведшим к первичной нестабильности грудины. Первая операция по восстановлению грудины с установкой проточно-промывного дренирования, к сожалению, не была успешной. Далее у пациента развился гнойный стерномедиастинит. Очистить и подготовить рану для пластической операции на грудине удалось только с помощью вакуум-терапии в комплексе с двухкомпонентной антибиотикотерапией и снижением дозы иммуносупрессивной терапии. Учитывая данные МСКТ грудной клетки (фрагментация и остеомиелит грудины), предполагали субтотальную резекцию грудины и передних отрезков ребер справа с формированием значительного дефекта тканей в области раны. Для замещения дефекта планировали использовать кожно-мышечный лоскут. Выбор в пользу прямой мышцы живота был сделан потому, что этот лоскут имел оптимальную длину для использования в качестве пластического материала. Для восстановления каркаса выбрали эндопротезы ребер из никелида титана. Имплантаты изготавливали индивидуально, расчет параметров производили на основании данных МСКТ грудной клетки. Имплантаты состояли из сердечника и пористых пластин, формирующих контактную поверхность. За счет пористой структуры достигается оптимальная интеграция с окружающими тканями, обеспечивающая надежную фиксацию в заданной позиции. Способ установки эндопротезов ребер с проведением через толщу лоскута способствовал оптимальной изоляции имплантатов от границ раны, а структура и объем лоскута позволили использовать минимальное количество лигатур для его фиксации. Гладкое течение послеоперационного периода подтвердило правильность выбранной тактики. При контрольном осмотре через 2 мес после пластики грудины пациент жалоб не предъявляет. На передней грудной стенке два линейных рубца (фиксация кожно-мышечного лоскута). Некроза, деформации или дефекта тканей нет. Рецидива гнойно-септического процесса за этот период не было.

Таким образом, развитие стерномедиастинита после трансплантации сердца по-прежнему является серьезной проблемой для медицинской команды и может вызвать фатальные последствия. Для успешного лечения при этом состоянии необходимы тщательная и ранняя диагностика, комплексная антибиотикотерапия и своевременное хирургическое вмешательство. Это возможно достигнуть только силами междисциплинарной группы, включающей кардиохирурга, пластического хирурга, анестезиолога-реаниматолога, кардиолога, клинического фармаколога и врачей функциональной диагностики. Успех лечения больных этой категории зависит от решения таких проблем, как санация гнойного очага, стабилизация общего состояния пациента, восстановление передней стенки грудной клетки с хорошим анатомическим и косметическим результатом, профилактика рецидива и восстановление исходного качества жизни больного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.