Злокачественные новообразования почки (ЗНП) у населения РФ в 2014 г. составили 4% всех злокачественных новообразований, занимая 10-е ранговое место в структуре онкологической заболеваемости обоих полов. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом ЗНП в РФ в 2014 г. составило 22 234. Прирост заболеваемости за 10 лет оказался на уровне +29,4%. В 2014 г. стандартизированный показатель заболеваемости равнялся 9,7 на 100 000 населения, число умерших достигло 8430 [1, 2].

Важность органосохраняющего лечения нельзя недооценивать, учитывая многочисленные данные о развитии почечной недостаточности после хирургического лечения, а также возрастающее число пациентов с ранними стадиями почечно-клеточного рака (ПКР). Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, сравнивающих эффективность органосохраняющего лечения и радикальной нефрэктомии при ПКР, многочисленные ретроспективные данные указывают на сопоставимую эффективность обоих лечебных подходов при лучших показателях функции почек в случае органосохраняющего лечения [3—5].

Анализируя результаты лечения более 1 млн пациентов в США, A. Go и соавт. установили, что значительное снижение функции почек ассоциируется с повышением уровня сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от них, а также с повышением частоты госпитализаций по разным причинам. Исторически сложилось мнение, согласно которому большинство доноров почки на протяжении длительного времени после удаления органа чувствуют себя хорошо, а значит, и нефрэктомия при ПКР также не представляет опасности. Современные исследователи не разделяют такое мнение.

Данные, полученные P. Кoenig и соавт., показывают, что у больных ПКР вероятность развития почечной недостаточности больше, чем у здоровых доноров. Кроме того, J. МcKiernan и соавт. продемонстрировали развитие почечной недостаточности у трети больных ПКР еще до лечения. У пациентов, находящихся на длительном гемодиализе, смертность от сердечно-сосудистых болезней была в 10—30 раз выше, чем в общей популяции. При анализе смертности от инфаркта миокарда общая выживаемость пациентов, находящихся на диализе, была значительно меньше, чем пациентов без почечной недостаточности или даже при наличии сопутствующих болезней. Согласно базе данных США по заболеваниям почек (USRDS), показатель смертности в группе больных, находящихся на диализе, составляет 22% в первые 2 года и 15% во время последующих 3 лет. M. Rocco и соавт. сообщили о потребности в госпитализации более 50% больных, находящихся на хроническом диализе. Около 20% больных умерли. При этом необходимо отметить высокую стоимость диализа: только в США выделяется около 70 000 долларов в год на одного пациента. Согласно современным рекомендациям, трансплантацию почки в случае ПКР можно производить только по прошествии 2 лет безрецидивного периода. Наконец, даже при очевидных достижениях в трансплантации от 20 до 33% трансплантатов функционируют не более 5 лет. Согласно результатам некоторых исследований, 5-летняя выживаемость после трансплантации составляет только 75% [6—14].

Цель исследования — разработка метода экстракорпоральной резекции почки (ЭКРП) в условиях фармакохолодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией почечных сосудов при ПКР.

В урологическом отделении Института хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава Р.Ф. разработана методика ЭКРП в условиях фармакохолодовой ишемии при ЗНП. В исследование включены 37 больных, проходивших лечение в период с 2012 по 2016 г., с морфологически подтвержденным ПКР в стадии pT1a-Т3bN0M0—1G1—3 с интрапаренхиматозной и центральной локализацией опухоли. В это число входит 6 больных с ПКР единственной и единственной функционирующей почкой. Средний возраст больных составил 55,32±13,1 года (21—73 года). Количество мужчин в исследовании составило 73% (n=27), женщин — 27% (n=10).

Стадия заболевания рТ1а выявлена у 20 (54,1%) больных, рТ1b — у 12 (32,4%), рТ2 — у 2 (5,4%), рТ3 — у 3 (8,1%) больных. По данным морфологического исследования не были обнаружены регионарные метастазы. У одного больного ПКР единственной почки с интралюминальной инвазией имелись отдаленные немногочисленные мелкие гематогенные метастазы в легких. В табл. 1 представлена краткая характеристика больных.

Большинство больных (31) относились к группе с высоким нефрометрическим индексом RENAL (83,8%). Средний балл составил 10,32±0,94 (табл. 2).

При гистологическом исследовании у 29 (78,4%) пациентов диагностирован светлоклеточный рак. В 2 (5,4%) наблюдениях имел место уротелиальный рак G1 и G3 (табл. 3).

У одного больного с раком единственной правой почки имелся опухолевый тромб (кава-ренальная форма). Опухолевый тромб распространялся на 48 мм антеградно от устья правой почечной вены и имел диаметр до 30 мм. Пациенту выполнили одномоментную тромбэктомию с резекцией нижней полой вены и ЭКРП, тромбэктомией из центральных сосудов почки с ортотопической реплантацией сосудов. Особенности течения оперативного пособия представлены в табл. 4.

Класс предоперационного риска (по ASA) как I—II оценен у 29 (78,4%) больных, как III—IV — у 8 (21,6%).

Применяли J-образную лапаротомию. Осуществляли доступ в правое (левое) забрюшинное пространство по линии Тольди. Почку мобилизовали вместе с паранефрием в пределах фасции Героты. На рис. 1 (см. цв. вклейку) представлена мультиспиральная компьютерная томограмма резецируемой почки. Далее проводили регионарную лимфаденэктомию. Почку освобождали от всей паранефральной клетчатки. Клетчатку отправляли на морфологическое исследование.

Интраоперационно проводили допплерографическое исследование почки.

Мобилизовали аорту в супра-, интра- и инфранальном отделе. Выделяли левую (правую) почечную артерию и почечную вену на всем протяжении. При мобилизации правой почечной артерии выделяли нижнюю полую вену. Затем формировали канал под нижней полой веной для проведения правой почечной артерии при реимплантации в аорту. Производили системную гепаринизацию 5000—7500 МЕд. Почечную артерию на сосудистых зажимах пересекали у устья. Проксимальную культю перевязывали и прошивали. Почечную вену также пересекали непосредственно у устья на сосудистых зажимах.

Почку на мобилизованном мочеточнике извлекали из забрюшинного пространства и погружали в лоток с ледяной крошкой изотонического раствора ex vivo. Сразу налаживали систему перфузии почки через просвет пересеченной почечной артерии раствором Кустодиол. На рис. 2 (см. цв. вклейку) представлен этап перфузии почки раствором Кустодиол.

Физические параметры охлаждения почки:

— температура раствора 5—8 °С;

— скорость перфузии 1,5 мл/мин на 1 г оценочной массы почки (в среднем 150 г у взрослого человека);

— давление перфузии, измеряемое в месте ввода канюли в просвет почечной артерии, 90—110 мм рт.ст. (емкость с раствором располагали на высоте 120—140 см над уровнем почки);

— время перфузии не менее 8—10 мин (чтобы обеспечить гомогенное распределение раствора во внеклеточном пространстве, включая промежуточную ткань и систему почечных канальцев);

— методические указания: контроль времени перфузии и высоты расположения емкости с раствором. Если раствор подается с помощью насоса, то контроль давления осуществляют на конце почечной канюли.

Охлажденная почка находится в растворе Кустодиол, охлажденном до 2—4 °С, весь период оперативного пособия. Каждые 30 мин определяем ее температуру. При полном соблюдении правил охлаждения почки продолжительность защиты органа от ишемических повреждений достигает 24—48 ч.

После интраоперационной эхографии выполняли резекцию опухоли острым путем. Опухолевый узел резецировали в пределах здоровых тканей. На рис. 3 (см. цв. вклейку) представлена обширная пострезекционная рана почки.

Если при удалении опухоли было отмечено повреждение интрапаренхиматозных артерий и/или вен (диаметром 1—2 мм), их по возможности соединяли косым анастомозом конец в конец нитью из полипропилена 8/0 или ушивали наглухо той же нитью. Герметичность швов контролировали дополнительными инсуффляциями раствора Кустодиол в почечную артерию. По показаниям (при обширном нарушении целостности чашечно-лоханочной системы — ЧЛС) выполняли антеградное стентирование мочеточника. Дефект в ЧЛС ликвидировали непрерывным швом нитью из викрила 4/0. Зияющие сосуды под увеличением тщательно прошивали Z-образными швами нитью из викрила 4—5/0. Контроль герметичности швов осуществляли инсуффляциями раствора Кустодиол. Целостность паренхимы почки восстанавливали 2—3-этажными одиночными швами нитью из викрила 1—2/0. Если герметичность была удовлетворительной, почку перемещали в забрюшинное пространство.

Следующим этапом операции является реконструкция почечных сосудов и реваскуляризация почки. В почечную артерию вводили дополнительно раствор Кустодиол (100—300 мл). Почку укладывали ортотопически в забрюшинное пространство. При реимплантации левой почечной артерии в инфраренальном отделе аорты по левой боковой стенке с помощью аортального выкусывателя («панча») выкраивали окно диаметром 5 мм, в которое имплантировали почечную артерию по типу конец в бок нитью из полипропилена 6—7/0 непрерывным обвивным швом. При реимплантации правой почечной артерии прежде всего оценивали расстояние между культей почечной артерии и аортой.

Далее определяли необходимость протезирования почечной артерии. Если такой необходимости нет, то почечную артерию проводили в ранее сформированное окно под нижней полой веной к аорте. Затем в инфернальном отделе аорты по правой боковой стенке с помощью аортального «панча» выкраивали окно диаметром 8—10 мм, в которое имплантировали почечную артерию по типу конец в бок. Формирование анастомоза по типу конец в конец между проксимальной и дистальной культей почечной вены выполняли непрерывным обвивным швом (с применением методики «расширения анастомоза» нитью из полипропилена 5/0 для профилактики стенозирования анастомоза). Последний шов не затягивали до пуска кровотока по вене. На последних швах осуществляли пуск кровотока (200—300 мл) для вымывания раствора Кустодиол из паренхимы почки. Нейтрализации оставшейся дозы гепарина, как правило, не требуется. На рис. 4 (см. цв. вклейку) представлен вид операционного поля после пуска кровотока.

При дефиците длины почечной артерии выполняли протезирование. Во всех наблюдениях использовали протез диаметром 8 мм из политетрафторэтилена производства Gore-Tex. Первым накладывали анастомоз ex vivo между почечной артерией и протезом и уже в ортотопической позиции почки — между протезом и аортой. На рис. 5 (см. цв. вклейку) представлен этап протезирования почечной артерии.

Продолжительность оперативного вмешательства варьировала от 280 до 730 мин. Средняя длительность операции составила 413,97±89,14 мин. Общее время наркоза достигало 485,95±98,8 мин. Среднее время тепловой ишемии было 8,39±4,75 мин. Продолжительность холодовой ишемии варьировала от 70 до 240 мин (в среднем 151,41±41,29 мин). Объем кровопотери равнялся 729,03±481,4 мл (от 200 до 2300 мл). Следует отметить, что первые 5 операций были продолжительностью более 500 мин, что связано с освоением методики. Средняя продолжительность последующих 32 операций составила 388,8±58,2 мин, что сопоставимо с данными литературы при ЭКРП с аутотрансплантацией в подвздошную область [15].

Интраоперационные осложнения выявлены у 3 (8,1%) больных. В 2 наблюдениях после пуска кровотока почка была признана нежизнеспособной. При нормально функционирующих магистральных сосудах в обоих наблюдениях отсутствовал внутрипочечный кровоток. После безуспешных консервативных мероприятий по восстановлению внутрипочечного кровотока в обоих наблюдениях было выполнено удаление оставшейся части почки по типу радикальной нефрэктомии. Еще в одном случае после пуска кровотока произошел тромбоз протезированной почечной артерии.

Послеоперационные осложнения по Clavien—Dindo выявлены у 18 (48,6%) больных. У 15 (40,5%) больных в послеоперационном периоде по данным УЗИ, МСКТ и МРТ определялись гематомы в зоне резекции. В 5 наблюдениях потребовалось пункционное дренирование гематом под ультразвуковым контролем. Остальных 10 больных вели консервативно с эхографическим контролем. Мы связываем столь частое осложнение с повышенной технической сложностью операций (множественные зоны резекций, их глубина и объем), травмой почки при резекциях в условиях ex vivo, интраоперационной гепаринизацией. Гематомы во всех наблюдениях разрешились без открытых повторных вмешательств.

Осложнения II, III и IV степени представлены единичными наблюдениями острого пиелонефрита, эвентрации, острой почечной недостаточности, внутрибрюшного кровотечения, деструктивного панкреатита.

Летальный исход, имевший место в 1 (2,7%) наблюдении, был обусловлен мезентериальным тромбозом на 4-е сутки послеоперационного периода с развитием полиорганной недостаточности.

В структуре осложнений I степени во всех наблюдениях представлена гематома в зоне резекции, не требующая хирургического вмешательства [16] (табл. 5).

Мы, как и другие авторы, не выявили влияния на частоту развития послеоперационного кровотечения и гематом таких факторов, как локализация и размер опухоли, критерий Т распространенности опухоли, длительность холодовой ишемии [17—20]. Сравнивая с личным опытом резекции почки in situ в урологической клинике Института хирургии, отмечаем значительное увеличение этих осложнений при выполнении процедуры ex vivo (2,3 и 43% соответственно).

Пол, возраст, сторона поражения, размер, локализация опухоли и категория Т не оказывали влияния на риск снижения почечной функции в раннем и позднем послеоперационном периоде. Наличие второй функционирующей почки значительно снижало риски транзиторного повышения уровня азотистых шлаков. Частота и вид осложнений зависели от нефрометрических показателей по шкале RENAL. Определялась связь высокого нефрометрического индекса с частотой возникновения гематом в области резекции.

При плановом гистологическом исследовании по краю резекции не выявили опухолевых клеток ни в одном наблюдении. Сроки наблюдения составили от 3 до 41 мес (21,4±7,3 мес). Данных о рецидиве опухоли и прогрессировании опухолевого процесса не выявлено ни у одного больного. Скорость клубочковой фильтрации до операции составляла 77,78±18,4 мл/мин, после операции — 63±26,06 мл/мин. При выписке ни один больной не находился в ренопривном состоянии.

Таким образом, экстракорпоральная резекция почки в условиях фармакохолодовой ишемии без пересечения мочеточника с ортотопической реплантацией почечных сосудов является эффективной и безопасной методикой органосохранного лечения больных почечно-клеточным раком. Этот метод позволяет выполнять резекцию почки при внутрипаренхиматозной и центральной локализации опухоли, вовлечении в опухолевый процесс сегментарных артерий и вен почки, при размере опухоли более 40 мм.

Ортотопическая реплантация сосудов почки при отсутствии резекционного и восстановительного этапов операции на мочеточнике значительно уменьшает длительность и травматичность операции, что позволяет снизить риски развития послеоперационных нарушений функции мочевыделительной системы.

Соблюдение всех онкологических принципов при указанном оперативном вмешательстве — радикальное удаление опухоли, морфологический контроль по границам резекции почки (как паренхимы, так и собирательной системы почки), выполнение адекватной расширенной парааортальной лимфаденэктомии, удаление паранефральной клетчатки — позволяет добиться хороших ближайших и отдаленных онкологических результатов (медиана наблюдения 21,4±7,3 мес).

Экстракорпоральная методика резекции почки дает возможность выполнять тщательный визуальный контроль границ резекции, осуществлять прецизионное выделение внутрипаренхиматозных сосудов почки с последующей их пластикой (при необходимости — с протезированием), проводить контроль ложа резекции с целью тщательного гемостаза, использовать микрохирургические швы на структурах синуса почки (с применением микроскопа или увеличения лупой).